Glokom cerrahisinin amacı goz ici basıncını duşurerek optik sinir fonksiyonunu mumkun olduğunca korumaktır. Gunumuzde standart filtran cerrahi olan trabekulektomide parsiyel bir skleral fleb altında tam kat bir sklerostomi yapılmakta ve humor akozun on kamaradan subkonjonktival bolgeye gecişi bu skleral fleb altından olmaktadır. Trabekulektomi ile başarılı sonuclar elde edilse de postoperatif erken donemde aşırı filtrasyon, on kamara darlığı ve hipotoni gibi ciddi problemlerle karşılaşılması non-penetran glokom cerrahisi başlığı altında toplanan cerrahi yaklaşımları gundeme getirmiştir. Bunları trabekulektomiden ayıran esas ozellik on kamaraya girişin olmaması, bu nedenle de komplikasyon gelişme ihtimalinin daha az olacağı duşuncesidir.
Non-penetran glokom cerrahisi olarak ilk kez 1960’lı yıllarda Krasnov tarafından sinusotomi uygulanmıştır. Sinusotomide yaklaşık 120º’lik lameller skleral bant cıkarılarak Schlemm kanalının catısı alınmış ancak trabekulum ve Schlemm kanalının ic duvarına dokunulmamıştır. Bu cerrahinin uygulandığı yıllarda akoz dışa akım rezistansının esas olarak akoz direnaj venlerinde olduğu sanılmaktaydı. 1976’da de Laage de Meux ve Kantelip, daha sonra 1984’te Zimmerman ve ark. ab eksterno trabekulektomiyi tanımlamıştır. Ab eksterno trabekulektomide skleral fleb altında Schlemm kanalının ic duvarı ve jukstakanalikuler trabekulum cıkarılır. Ancak korneoskleral ve uveoskleral trabekulum yerinde bırakılır. Bu nedenle girişim ab eksterno trabekulektomi olarak isimlendirilmiştir. Ab eksterno trabekulektomiden sonra non-penetran cerrahi olarak derin sklerektomi ve viskokanalostomi gundeme gelmiştir. Derin sklerektomiyi ilk olarak 1989’da Fyodorov4 uygulamıştır. Burada humor akoz dışa akımı daha once tanımlanmış tekniklerden farklı olarak on trabekulum ve Descemet membranından olmaktadır. Daha sonra Kozlov derin sklerektomide kollajen implant uygulamasını gundeme getirmiştir. Viskokanalostomi ise ilk kez 1991’de Stegmann tarafından tanımlanmıştır. Burada humor akoz derin sklerektomidekine benzer şekilde trabekuledesmetik pencereden skleral havuza akmaktadır. Ancak yuzeyel fleb sıkı kapatılarak humor akozun subkonktival bolge yerine Schlemm kanalına ve oradan episkleral venlere ulaşması amaclanmıştır. Stegmann 1999’da 214 gozden oluşan geniş serisinin sonuclarını sunmuştur. Ortalama 35 ay takip edilen olgularda %83 başarı bildirmiştir.
Non-penetran glokom cerrahisinin bu tarihsel gelişimi sonucunda gunumuzde şu anda uygulanmakta olan girişimler derin sklerektomi ve viskokanalostomidir. Her iki yontemde de değişik modifikasyonlar geliştirilmiş olsa da her iki girişimde de once kısmi kalınlıkta yuzeyel bir fleb kaldırılır, daha sonra derin fleb kaldırılarak Descemet membranına ulaşılır. Descemet membranı yarıgecirgen bir zar olup buradan humor akoz perkolasyonu sağlanır. Her iki yontemde de derin fleb kaldırılırken Schlemm kanalının catısı da cıkarılır. Viskokanalostomide ayrıca skleral havuz ve her iki yanda Schlemm kanalına yuksek molekuler ağırlıklı sodyum hyaluronat enjeksiyonu yapılır. Trabekulodesmetik zar humor akoz gecişi icin bir miktar direnc gosterir. Bu nedenle postoperatif donemde hızlı bir filtrasyon ve buna bağlı olarak da okuler hipotoni ve on kamara daralması gibi komplikasyonlardan kacınılmış olunur.
Viskokanalostomiyi trabekulektomi ile karşılaştıran calışmalarda genel olarak trabekulektominin goz ici basıncını daha fazla duşurduğu, komplikasyon gelişiminin ise daha fazla olduğu saptanmıştır.7-9 Viskokanalostominin uzun donem sonuclarını araştıran calışmalarda % 90’lara ulaşan başarılı sonuclar bildirilmiştir. 10,11
Cerrahi Teknik:
Konjonktiva forniks tabanlı diseke edilir. Kolektor kanallara dikkat edilmek suretiyle mumkun olduğunca az koterizasyon yapılır. Daha sonra 5X5 mm’lik parabol şeklinde ve skleranın 1/3 kalınlığındaki (yaklaşık 300 μm) yuzeyel fleb kaldırılır. Diseksiyon saydam korneada 1-1.5 mm’ye ulaşılıncaya dek devam ettirilir. Daha sonra bu flebin altından daha kucuk, 3X3 mm’lik derin fleb kaldırılır. Derin fleb yaklaşık 500 μm olup, diseksiyonu ile koryoid reflesi alınır. Derin flebin diseksiyonu ile Schlemm kanalına ulaşılarak Schlemm kanalının catısının cıkarılması (deroofing) işlemi uygulanır. Daha sonra ucgen sponc ile kunt diseksiyon yapılarak Descemet membranı derin flebden ayrılır ve perkolasyon gorulur. Schlemm kanalı ic duvarı ve jukstakanalikuler trabekulum soyulur. Her iki yanda bulunan Schlemm kanalına 165 μm caplı ozel bir kanulle girilip yuksek molekuler ağırlıklı viskoelastik madde enjekte edilir, boylece kanal ve porları genişletilir. Derin fleb cıkarılır. Yuzeyel fleb 5 adet 10/0 monoflamanla tek tek suture edilir. Altta kalan skleral havuza yuksek molekuler ağırlıklı viskoelastik madde enjeksiyonu yapılır. Konjonktiva 8.0 vikrille kapatılarak operasyon sonlandırılır.
Katarakt ve glokom beraberliğinde viskokanalostomi katarakt cerrahisi ile kombine de yapılabilir. Kombine cerrahide once yuzeyel ve derin flebler kaldırılır, daha sonra fako cerrahisi uygulanır. Fako kesisi ayrı kadranlardan olabileceği gibi viskokanalostomi ile aynı yerden de uygulanabilir.
Non-penetran glokom cerrahisi nasıl calışır?
Non-penetran cerrahide goz ici basıncında duşmenin nedeni henuz tam olarak bilinmemektedir. Jukstakanalikuler doku ve Schlemm kanalının ic duvarının akoz dışa akım direncinden sorumlu esas bolge olduğu kabul edilmektedir.12 Non-penetran cerrahide Schlemm kanalının catısının cıkarılması esnasında kanalın ic duvarının hasarlandığı ve bunun da humor akoz dışa akımında direnci azalttığı ileri surulmektedir.12 Yine viskokanalostomide viskoelastik madde ile Schlemm kanalı genişletilirken kanalın ic ve dış duvarında ve buyuk olasılıkla da jukstakanalikuler trabekulumda ruptur olmakta bu da humor akozun on kamaradan Schlemm kanalına gecişini sağlayan başka bir yol olmaktadır. Viskokanalostomide humor akozun dışa akımı, Schlemm kanalı ve oradan da kollektor kanal ve genel dolaşım şeklinde amaclanmış ve bu nedenle de yuzeyel fleb sıkı bir şekilde kapatılmış olsa da bazı olgularda ameliyat sonrası bleb oluşumu ve subkonjonktival direnaj gorulmektedir. Stegmann kendi serisinde bleb gelişimini %5 olarak bildirmiştir. Bu durum viskokanalostomide humor akoz dışa akımında subkonjonktival filtrasyonun da katkıda bulunduğunu gostermektedir. Yine %90 kalınlıkta skleral fleb kaldırılmasıyla bu bolgede oldukca ince hale getirilen skleradan suprakoryoidal aralığa da direnajın olabileceği ve boylece uveoskleral akımın da goz ici basıncının duşmesinde katkıda bulunabileceği ileri surulmektedir.
Modifikasyonlar:
Anestezi olarak retrobulber, peribulber, subkonjonktival ya da topikal anestezi ile cerrahi uygulanabilir. Cerrahi sahanın daha iyi gorulebilmesi amacıyla korneaya traksiyon suturu konulabilir. Yuzeyel fleb parabol veya kare şeklinde kaldırılabilir. Skleral yatakta skarlaşma riskinin yuksek olduğu olgularda yuzeyel fleb kaldırıldıktan sonra yatağa mitomisin uygulanabilir. Yine skleral yatağın kollabe olmaması amacıyla bu bolgeye implant yerleştirilebilir. Liyofilize domuz sklerasından imal edilen kollajen implant, retikule hyaluronik asid (SKGEL) ve absorbe olmayan Hema implant (T-flux) bu amacla geliştirilmiş implantlardır. Ancak implantların yararı tam olarak gosterilememiştir.
Komplikasyonlar:
Non-pentran cerrahinin komplikasyonları her ne kadar trabekulektomiye gore az olsa da intraoperatif ve postoperatif donemde bazı komplikasyon ve gucluklerle karşılaşılabilinir. İntraoperatif komplikasyonlar olarak trabekulodesmetik membranda mikro ve makroperforasyon gelişebilir. Perforasyondan iris prolabe ise periferik iridektomi yapılmalıdır. Perforasyon ozellikle oğrenme surecinde, bu cerrahiye yeni başlayanlarda daha sık gorulmektedir. Schlemm kanalına ulaşılamaması, derin flebin fazla derin kaldırılması sonucu ‘koryoidal deroofing’ soz konusu olabilir. Postoperatif donemde Descemet membranı dekolmanı bildirilmiştir.14,15 Trabekulektomideki gibi seviye veren bir hifema değil de mikroskopik hifemaya nadir de olsa rastlanabilir. Yine postoperatif donemde nadir bir komplikasyon olarak dekompresyon retinopatisi karşımıza cıkabilir. Dekompresyon retinopatisinde goz ici basıncının duşuşune bağlı olarak frajil damarlarda ruptur sonucu intraretinal kanamaların gelişimi soz konusudur. On kamara daralması veya inflamasyon soz konusu olmadığından katarakt progresyonu viskokanalostomiden sonra beklenmez.
Viskokanalostomide endikasyonlar:
Primer acık acılı glokom en sık endikasyondur. Pigmenter glokom ve eksfoliatif glokomda da viskokanalostomi başarıyla uygulanabilir. Yuksek miyopili gozlerde trabekulektomi sonrası koryoid dekolmanı, okuler hipotoni ve hipotoni makulopatisi gibi komplikasyonlarla daha sık karşılaşması nedeniyle yuksek miyopide non-penetran cerrahinin tercih edilmesi akıllıca olacaktır. Uveitik glokomda acı acıksa viskokanalostomi uygulanabilir. Periferik iridektomi yapılmaması ve postoperatif donemde inflamasyonun az olması bu gozlerde non-penetran cerrahinin avantajlarıdır. Sturge-Weber sendromunda trabekulektomi sonrası ekspulsif koryoidal hemoraji riskinin yuksek olması nedeniyle bu gozlerde non-penetran cerrahi daha guvenilirdir.
Viskokanalostomide kontrendikasyonlar:
Neovaskuler glokomlularda non-penetran cerrahi kontrendikedir. Cunku iridokorneal acı neovaskuler membranla kaplıdır ve ameliyat sonrası calışmaz. Dar acılı glokom rolatif kontrendikasyondur. Bu olgularda katarakt mevcudiyetinde fakoviskokanalostomi uygulanabilir. Acı gerilemesi glokomunda eğer viskokanalostomi uygulanacak bolgede acı gerilemesi yoksa non-penetran cerrahinin uygulanması duşunulebilir. Argon lazer trabekuloplasti rolatif kontrendikasyondur. Cunku ALT sonrası trabekulum cok hassas ve yırtılmaya elverişlidir. Bu nedenle cerrahi esnasında kolaylıkla perforasyon ve iris prolapsusu gelişebilir.
Trabekulektomi gunumuzde standart glokom cerrahisi kabul edilse ve karşılaştırmalı calışmalarda her ne kadar viskokanalostomiden daha cok goz ici basıncını duşurduğu saptanmış olsa da non-penetran cerrahinin daha guvenli bir girişim olduğu unutulmamalıdır.

[h=2]İzmir Goz Doktoru uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]