Vokal folddaki bir tumorun rezeksiyonu, şekil değişikliğine ve başta fonasyon olmak uzere anatomofizyolojik fonksiyonel modifikasyonlara yol acar. Cerrahi ile oluşan anatomik boşluğun doldurulmasını amaclayan glottik rekonstruksiyon ile ses değişiklikleri en aza indirilebilir. Neo-vokal fold oluşturmak icin sıklıkla larinkse yakın yapılar ya da vestibuler foldlar gibi larinksin kendisine ait dokular kullanılabilir.
Vestibuler foldlar, elastik lifler ve yağ hucreleri ile birlikte tiroaritenoid (TA) kasından lifler de iceren gevşek bağ dokusundan oluşmaktadır. Buradaki kas lifleri, solunum ve hava yolunu korumadaki fonksiyonları nedeniyle hızlı kasılan tipte lifler icerir. Laringeal bozukluklar dışında normalde fonasyonda gorevleri yoktur.
Glottik bolgeye yerleştirilen vestibuler foldların titreşim davranışı gosterdiği, hatta disfonik ses kalitesi oluşturmadan ve temel frekans varyasyonlarına yol acmadan tam bir adaptasyon gosterdiği daha once gosterilmiştir (aynı guruba ait bir calışmadır). Bakiye vokal foldu korumakla kalmayıp, fonatuar fonksiyonu da uzerine almaktadır.
Supraglottik bolgedeki yerleşimi nedeni ile ulaşmak guc olduğundan, vestibuler fold (VF) kas liflerine ait literaturde EMG calışması bulunmamaktadır. Bu calışmanın amacı, kordektomiden sonra rekonstruksiyon amacı ile glottik seviyeye yerleştirildiğinde VF’ların ses cıkarma sırasında motor unite rekrutmanlarını ve motor unite aksiyon potansiyellerini (MUAP) değerlendirmektir.
Metod:
11 olgu, 53-82 yaş, hepsi erkek, 9-90 (ort 43) ay takip
Vokal kord hareket kısıtlılığına yol acmayan hafif subglottik uzanımı olan vokal kord SCC; laringofissur kordektomi + vestibuler fold flebi ile rekonstruksiyon
Tum hastaların opere olan ve olmayan yonlerinde krikotiroid ve tiroaritenoid (TA) kasları EMG ile değerlendirilmiş. TA kas hem transkartilajinoz, hem de transmembranoz yol ile değerlendirilmiş.
Sonuclar:
1 olguda aşırı oksuruk refleksi ile hic değerlendirme yapılamamış.
Opere olmayan yonde 5 olguda transkartilajinoz yontemle kartilaj gecilememiş.
Opere olmayan yonde 2 olguda TA kası vokal foldda lokalize edilemiş.
6 olguda opere tarafta transkartilajinoz yontemle kartilaj gecilememiş. Bu olgulardan birisi transmembranoz yolla da EMG’nin yapılmasına izin vermeyerek EMG’yi reddetmiş.
Opere olmayan yonde TA kası vokal foldda lokalize edilemeyen 2 olgunun, opere olan yonunde de TA kası lokalize edilememiş.
Opere yonde TA kası tespit edilebilen 7 olgunun sadece birisinde kronik norojenik zedelenme ile uyumlu bulgular elde edilirken, diğer 6’sının bulguları normal olarak belirlenmiş.
CT kas lokalizasyon gucluğu opere yonde 3 olguda, opere olmayan yonde 5 olguda gorulmuş. CT aktiviteleri arasında hic fark bulunmamış.
Vestibuler fold kullanılarak yapılan rekonstruksiyon tekniği ilk olarak Rethi tarafından 1963 yılında tarif edilmiş; 2002 yılında Ricz tarafından daha geniş bir cıplak yuzeyin kapatılmasına olanak sağlayacak şekilde laringeal ventrikul tavanının serbestleştirilmesini ve karşı vokal fold ile aynı plana getirilmesini iceren yeni teknik tanımlanmıştır.
Eski vestibuler fold ile glottik rekonstruksiyon tekniklerinde temel frekansın artma eğiliminde olduğu gorulmuştur. Bunun uc nedeni olabilir: (1) vestibuler foldun inferiora yer değiştirmeye bağlı gerginliği, (2) suturlere bağlı gerginlik, (3) flep icerisindeki kasların etkisi.
Glottik rezistans, subglottik hava basıncının korunması ile elde edilir ve Bernoulli fenomeni acısından onemlidir. Bu etki, titreşim seslerinin oluşturulması icin kritik bir oneme sahiptir. Bu nedenle, subglottik hava basıncı vestibuler folddaki histolojik değişiklikleri stimule edebilir. Buna ornek olarak vokal foldun erişkin ozelliklerini elde edinceye kadar cocukluk cağında gecirdiği değişimler gosterilebilir. Bu amacla, vestibuler foldun yer değiştirmesinin yeni bir fonksiyon gorecek şekilde histolojik değişikliklere yol acıp acmadığının ve VF hucre dışı matriksi bileşiminin ileride yapılacak calışmalarla araştırılması gereklidir.
1 olguda oksuruk refleksi nedeniyle EMG’nin yapılamama nedeni cerrahiye bağlı oluşan skatris, yaşa bağlı larinks kas atrofisiveya obeziteye bağlı aşırı yağ dokusu olabilir.
2 olguda opere olan ve olmayan her iki yonde de EMG ile aktivite tespit edilememesi; obeziteye, bireysel anatomik değişkenlere, minimal dikey veya yatay kıkırdak hareketliliğine, kıkırdağı belirlemek icin kullanılan yuzeyel referans noktalarının bulunmamasına ve hasta uyumsuzluğuna bağlı olabilir.
5 olguda (%45) opere olmayan yonde, 6 olguda (%55) ise opere olan yonde transkartilajinoz yontemle kartilajın gecilememesi, yaşlı olgularda sık gorulen tiroid kartilaj kalsifikasyonuna bağlı olabilir.
EMG sonucları elde edilebilen olgularda opere olan ve olmayan yonlerdeki TA kas aktiviteleri arasında fark gozlenmemiştir.
CT kas aktiviteleri arasında fark gozlenmemiştir. Laringeal catının dışında olması ve tiroid kartilaj tarafından korunmaması bu kası ozellikle eksternal perikondriumun elevasyonu sırasında iatrojenik zedelenmeye acık hale getirmektedir. Buna rağmen hic bir olguda sorun gorulmemiştir.
Vestibuler flep analizinde 7 olguda (%64) motor uniteler saptanabilmiş, ses cıkarma sırasında tamamında MUAP rekrutmanı gozlenmiştir.
Daha once hicbir calışmada glottik rekonstruksiyon icin hazırlana flebin TA kas icerdiği gosterilmemiştir. Bu calışma ile yalnızca flep icerisinde kas fibrilleri bulunduğu değil, ayrıca fonasyon sırasında fonksiyon gordukleri de konfirme edilmiştir.
Bir olguda tespit edilen kronik norojenik zedelenme dışında tum olguların aktiviteleri opere olmayan yon ile aynıdır. Bu olgu, vestibuler fold icerisindeki kas bolumunun farklı bir innervasyon kaynağı olduğunu duşundurmektedir. Supraglottik bolgenin vokal fold kaslarından farklı bir inervasyonu olması ya da reinnervasyon oluşup oluşmadığı sorusu, bazı vokal fold paralizisi hastalarında gorulen vestibuler fold adduksiyonunun da acıklanması icin faydalı olacaktır. İnnervasyon acısından kompartmentalizasyon teorisi bu bulgu ile desteklenmektedir.
Fonasyon sırasında kas kullanımı, biyokimyasal değişikliklere yol acabilir. Bu durum, kas liflerinin uygun sinir stimulasyonu ile, fonasyon icin gerekli olan, yorulmaya daha dayanıklı hale transforme olmalarını sağlayabilir.
Bu yazılar www.haldunoguz.com adresinden alınmıştır.

[h=2]Ankara Kulak Burun Boğaz uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]