İnsanlar cinsel ilişkiye uc nedenle girebilmektedirler: Uremek, eğlenmek veya karşılıklı ilişkinin bir gereğini yerine getirmek icin. Kontrasepsiyon ciftlere, her cinsel ilişkinin amacını serbestce belirleyebilme fırsatı vermektedir. Ulkemizde ciftlerin % 39’u aile planlaması icin kontraseptif yontemleri uygulamaktadır. Herhangi bir kontrasepsiyon yontemi kullanan ciftlerin en az ucte biri, erkeğin de aktif katılımını gerektiren bir yontem kullanmaktadırlar. Geri cekme, kondom ve vazektomi başlıca yontemlerdir. Son yıllarda yapılan calışmalar bunların arasına hormonal erkek kontrasepsiyonunu da eklemeye calışmaktadır.
Geri Cekme (Koitus interruptus):
“Geri cekme” gebeliğin spermlerin vajinaya bırakılmasının sonucu geliştiğinin keşfedilmesinden beri yuzyıllardır uygulanagelen bir yontemdir. Turkiye de ciftlerin % 30 u bu yontemi kullanmaktadır. Yunanistan kırsalında ise Ortodoksların kondom’ u, Muslumanların ise “geri cekme” yontemini daha cok tercih ettiği gorulmektedir.
Bu yontemi kullanan ciftler, ejekulasyon oluncaya dek cinsel ilişkilerini surdururler, ejekulasyondan hemen once erkek, penisini vajinadan geri ceker. Ejekulasyon vajinanın tamamen dışında ve kadının dış genital organlarından uzakta gercekleşmelidir. Ne zaman ejekulasyon olacağını onceden kestiremeyen erkeklerde ve ardarda ikinci kez cinsel ilişkiye giren erkeklere bu yontem onerilmez.
İlk uygulama yılında gorulen % 4 -18 başarısızlık oranları bu yontemin en onemli dezavantajıdır. Ayrıca, cinsel ilişkinin plato fazında yarıda kesilmesi, eşlerin cinsel doyumlarını azaltabilir.
“Geri cekme” hicbir yontem kullanmamaktan cok daha iyi kontrasepsiyon sağlar. Butun dunyada, herkes tarafından, her durumda, hicbir arac veya inceleme gerektirmeden ve komplikasyon korkusu olmadan uygulanabilmesi, bu yontemin en olumlu yonudur.
Kondom:
Erkeklerin kullanabildiği kalıcı olmayan, etkili ve guvenilir bir bariyer kontraseptif yontemdir. Kondom, cinsel ilişki esnasında vajinal penetrasyondan once ereksiyon halindeki penis uzerine gecirilen bir kılıftır. Spermlerin vajinaya girişini onler. Bir ucu acık silindir şeklindedir ve acık ucunun kenarı kullanımını kolaylaştırmak icin kalındır. Kapalı ucunda ise semenin toplanması icin genellikle bir rezervuar vardır. Bazı kondomlar ayrıca spermisit ile kaplanmıştır. Bir yıllık kullanımda başarısızlık oranı % 2 - 5 dolayındadır.
Penise kılıf takılmasının tarihcesi M.O. 1350 lere kadar uzanmaktadır. 18. yuzyıldan itibaren hayvan bağırsağından yapılan bu kılıflara “kondom” adı verilmiştir. Kondomlar 19. yuzyılın ikinci yarısından sonra sentetik maddelerden uretilmeye başlanmıştır. Gunumuzde lateks, poliuretan veya işlenmiş kollajen dokulardan uretilmektedirler. Gelişmiş ulkelerde (en cok Japonya, İngiltere, A.B.D. ve İskandinav ulkelerinde) ve eğitim duzeyi yuksek kesimlerde daha sık kullanılmaktadır. Ulkemizde ise ciftlerin ancak % 5 ‘i kontraseptif olarak kondom’u tercih etmektedir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve AIDS kondom kullanımını arttırmıştır.
Kondom penis flask hale gelmeden cıkarılmalı. Kondom bir kez kullanıldıktan sonra atılmalı, atılmadan once delik olup olmadığı son kez kontrol edilmelidir. Uretim tarihinden itibaren 5 yılı gecmiş olan kondomlar kullanılmamalıdır. Lateks ve spermisit allerjisi olanlar bu tip kondomlardan uzak durmalıdırlar.
Ucuz ve kolay bulunuyor olması, muayene ve recete gerektirmemesi, cinsel yolla bulaşan hastalıklardan da koruması bu yontemin olumlu yonleridir. Her cinsel ilişkide yeni bir kondom gerekmesi, cinsel ilişkiyi kesintiye uğratması ve kullanımdan sonra yok edilmesinin bazen sorun yaratması en onemli olumsuzluklarıdır.
Vazektomi (Gonullu sterilizasyon):
Vazektomi, erkeklerde butun dunyada giderek yaygınlaşarak uygulanan en etkili, guvenilir ve kalıcı kontrasepsiyon yontemidir. Cin’ de yaklaşık 8 milyon, A.B.D.’de ise yılda 500 bin erkeğe vazektomi yapılırken ulkemizde bu sayı oldukca duşuktur. Ancak tum dunya olceğindeki vazektomilerin sayısı, kadınlarda uygulanan tup ligasyonundan epeyce azdır. Vazektomi tup ligasyonundan daha ucuz, daha kolay ve komplikasyonları daha az bir yontem olmasına rağmen erkeklerin gonullu cerrahi sterilizasyonu kadınlara oranla daha az tercih etmelerinin en onemli nedeni bu işlemle “erkekliklerini kaybedecekleri” yolundaki yanlış inanışlarıdır. Bu nedenle, cinsel yonden aktif erişkin erkeklerin tumunun başlıca kontraseptif yontemler hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olmaları gerekir.
Ulkemizde 1983 yılında kabul edilen 2827 sayılı yasaya gore, 18 yaşını tamamlamış olan herkese rızasıyla, evliyse eşinin de onayı alınarak sterilizasyon işlemi yapılabilir. Kliniklerin ya da tek tek sağlık calışanlarının, kendi değer yargılarına gore kısıtlamalar getirmeleri hem yasaya uygun değildir, hem de bireylerin secim hakkını zedeler. Onay alınmadan once bireyle veya ciftle vazektomi hakkında ayrıntılı bir goruşme yapılmalıdır. Kişinin diğer kontraseptif yontemler hakkında bilgi sahibi olup olmadığı oğrenilmeli, vazektominin kalıcı bir sterilizasyon yontemi olarak kabul edilmesi gerektiği vurgulanmalıdır. İşlemin ozellikleri, nerede yapılacağı, kişinin işlem sırasında neler hissedebileceği, olası komplikasyonlar ve işlemin maliyeti ayrıntılı bir şekilde anlatılmalıdır. Kişinin secimini kendi isteğiyle yaptığından emin olunduktan sonra onay formları (Ek – 1 ve Ek – 2) doldurulup imzalandıktan sonra işlem gercekleştirilebilir.
Vazektomi, “outpatient” koşullarında lokal anestezi ile guvenli bir şekilde gercekleştirilebilen nispeten basit bir girişimdir. Cerrahi on hazırlık yapıldıktan sonra kişi sırtustu pozisyonda masaya yatırılır ve uygun genital alan temizliğini takiben penis hipoallerjik bir flasterle karın on duvarına nazikce tesbit edilir. Cerrah hastanın sağ tarafında bulunur. Hastanın skrotumu icindeki sağ vaz deferens’i cerrahın sol el işaret, orta ve başmakları arasında tesbit edilerek, yuzeyel cilt tabakasında yaklaşık 1 cm lik bir alana ine bir iğne ile lidokain enjekte edilir. Aynı enjeksiyon yerinden cıkılmadan iğne perivazal kılıf icinden eksternal inguinal ring’e doğru ilerletildikten sonra vaz etrafına iğne oynatılmaksızın 2 – 5 ml lidokain enjekte edilir. Bu işlemle vazal sinir bloğu gercekleştirilmiş ve ayrıca asıl vazektomi yerindeki odem de azaltılmış olur. Sol vaz deferens de aynı uc parmak tekniğiyle tesbit edilip anestetize edilir. Anestezi ve blok işlemi median rafe uzerinden tek iğne girişiyle de gercekleştirilebilir. Konvansiyonel vazektomi tekniğinde skrotal cilde anestezi yapılan yerlerden yaklaşık 1 cm lik insizyonla girilerek vaz deferens ortaya cıkarılır. Etrafındaki deferansiyal arter, ven ve sinirden serbestleştirildikten sonra vaz kesilerek kucuk bir segmenti de eksize edilir. Vaz deferensin proksimal ve distal ucları koterize edilip bağlandıktan sonra kanama kontrolu yapılır. İnsizyon veya insizyonlar suture edilerek kapatılabilir.
Vazektomi benzer anestezi tekniğini takiben skrotal insizyon (no-scalpel) kullanmaksızın da yapılabilir (Li, 1976). Bıcaksız teknik uygulanacak ise odanın ısısı ve skrotum temizliğinde kullanılan sıvılar ılık olmalıdır. Vaz skrotum cildi uzerinden sol eli uc parmağı arasına alındıktan sonra sağ eldeki halka-uclu fiksasyon klempi ile tesbit edilir. Klemp kısmen acılıp vaz uzerindeki skrotal cilt klemp dışına doğru kaydırıldıktan sonra klemp tekrar kilitlenerek vazın uzerinde kalan skrotal tabaka iyice gergin ve olabildiğince ince hale getirilir. Keskin uclu mosquito klempin acık olan ağızlarından biriyle cilt gecildikten sonra ciltteki giriş yeri aynı mosquito klemp ile genişletilerek vaz gorunur hale getirilir. Mosquito klempin sağ ucu 45 derecelik bir acıyla vaz duvarından lumene doğru sokulduktan sonra klemp 180 derece laterale dondurulerek vaz dışarı cıkartılır ve fiksasyon klempi ile tesbit edilir. Vazın etrafı temizlendikten sonra 1 cm lik segment eksize edilir. Proksimal ve distal vaz lumenleri koterize edildikten sonra her iki uc orta boy hemoklip ile klemplenir veya suture edilir. Vazın her iki ucu skrotum icine itildikten sonra giriş delikleri suture etmeye gerek kalmaksızın kendiliğinden, kontrakte olarak kapanır. İşlem sonrası kişinin 2-3 gun sureyle istirahat etmesi, bir hafta sonra kontrole gelmesi onerilir. Antibiyotik onerilmez. Cinsel ilişkiler esnasında yaklaşık uc ay sureyle başka bir yontemle korunması onerilir. Uc ay veya en az 20 ejekulasyondan sonra kontrol spermiyogram da sperm saptanmaz ise işlem başarılı kabul edilir. Kontrol spermiyogramda sperm gorulur ise işlem tekrarlanmalıdır. Kısa bir segmentin cıkarılıp, lumenlerin koterize edilerek klipslendiği vazektomilerde başarısızlık 1/1000 den azdır.
Konvansiyonel vazektomi de olguların % 2 sinde onemli yan etki gorulmektedir. Bıcaksız vazektomi de bu oran cok daha azdır. Literaturde mortalite 1/300.000 olarak bildirilmiştir. Vazektomi den sonra en cok rastlanan komplikasyonlar: Hematom, enfeksiyon ve sperm granulomudur. Ozellikle hematom ve enfeksiyon gibi komplikasyonların gorulme sıklığı cerrahın tecrubesi ile ters orantılıdır. Tecrubeli cerrahlarda (yılda 50 vazektomiden fazla yapan) bu ran % 1,6 dır. Vaz deferensin testikuler ucundan sperm kacağı olursa sperm granulomu olşur. Sperm oldukca antijenik olduğundan yoğun bir imflamatuar reaksiyon oluşumuna neden olur. Sperm granulomları nadiren semptomatik olurlar.
İnsanlarda vazektominin uzun donemdeki etkileri olarak; vazitis nodoza, kronik testikuler ve/veya epididimal ağrı, testikuler işlev bozukluları, epididimal obstruksiyon ve prostat kanseri insidansı artışı sayılabilir.
Vazitis nodosa olguların % 66 sında gorulebilmesine rağmen klinik onemi yoktur. Kronik testikuler veya epididimal ağrı 1000 olguda 1 gorulur. Bu ağrının nedeni basınc artışıdır. Cok ciddi olgularda vazektomi reversal veya total epididimovazektomi onerilebilir. Vazektomi kan-testis bariyerinin bozulması nedeniyle olguların % 60 - 80 inde antispern antikorlarının yukselmesine neden olur. Ancak, immun kompleks veya depo hastalığına rastlanmamıştır. Ceşitli calışmalarda, 20 yıl once vazektomi yapılan erkeklerde prostat kanseri insidansının yuksek olduğu bulunmuştur. Bu konuda celişkili yayınlar olmakla birlikte bu artmış insidansın nedeni olarak vazektomi yapılanların sağlık kontrollerine sıkı sıkıya bağlı bir populasyon olduğu ve bunlarda daha sık kontrol yapılması nedeniyle insidansın yuksek bulunduğu ileri surulmektedir.
Hormonal Kontrasepsiyon:
Kontrasepsiyonda erkeğin rolunu arttırma ve geri donuşu olan bir kontrasepsiyon yontemi geliştirme cabaları sonunda hormonal erkek kontraseptifleri de ortaya cıkmaya başlamıştır. Spermatogenezis hipofizer gonadotropinlerin (FSH, LH) normal sekresyonuna bağlıdır. Ekzojen gonadotropin releasing hormon (GnRH) analogları, testosteron gibi seks steroidleri ve progestinler gonadotropinleri ve spermatogenezisi baskılar.
Geniş multisentrik calışmalarda haftalık fukek doz testosteron uygulamasının gonadotropinleri ve spermatogenezi baskılamada oldukca etkili ve kontraseptif etkinliğinin de kadınların oral kontraseptifleriyle karşılaştırılabilir olduğunu gostermiştir. Duşuk testosteronun, bir progestin veya bir GnRH analoğu ile kombine edildiği rejimlerle yapılan calışmalardaki sonuclar ise daha başarılı bulunmuştur. Erkek hormonal kontraseptifleri ile yapılan bu calışmaların coğunda kilo alma ve serum HDL kolesterolun baskılanması en onemli yan etkiler olarak gosterilmiştir. Erkekler icin onaylanıp piyasaya surulmuş bir hormonal kontraseptif henuz yoktur. Ancak piyasada alacak ilk hormonal erkek kontraseptif uzun etkili (enjeksiyon veya implant) bir androjen progestin kombinasyonu olacak gibi gorulmektedir.
Erkek kontraseptifi geliştirme araştırmalarında post-testikuler ve epididmal bolgeler uzerinden etki edebilecek ajanlar uzerinde de calışılmaktadır.
Kaynaklar:
Hatcher RA et al.(Eds) Kontraseptif yontemler: Uluslar arası Basım, (Dervişoğlu AA, cev., ed), Demircioğlu Matbaacılık, Ankara 1990.
T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Cocuk Sağlığı ve Aile Planlamsı Genel Mudurluğu. Kontraseptif Yontemler. Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi, Cilt II, Anadolu Matbaası, İstanbul, 1995.
Goldstein M. Surgical Management of Male Infertility and Other Scrotal Disorders. In; Campbell’s Urology, Volume 2, pp 1541-1547, 2002.
Weidner W, et al. EAU Guidelines on Male Infertility. Eur Urol 2002; 42:313-322.
Anawalt BD, Amory JK. Advances in male hormonal contraception. Annals of Medicine 2001;33:587-595.
Wang C, Swerdloff RS. Male Contraception. Best Practice & Research in Clinical Obstetrics & Gynaecology 2002;16:193-203.

[h=2]İstanbul Urolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]