Varikosel testislerdeki kanı boşaltan venlerin (toplardamar) genişleyip varisleşmesidir. Toplardamarların ic yuzeyinde kan dolaşımını duzenleyen kapakcıklar bozulmuştur ve kanı boşaltamamaktadır.Boylece testislerin hemen uzerideki kirli kanı taşıyan damarlar genişler,yumaklaşır.Bacaktaki varisin testiste olanıdır.
Varikosel sıklığı :
Erişkin erkeklerin yaklaşık % 10-20 sinde gorulur,bunların % 80 ninde kısırlık problemi yoktur.
Kısırlık (infertilite) şikayeti olan erkeklerin ise yaklaşık %40 ında varikosel mevcuttur. Sekonder infertilite şikayeti olan erkeklerde ( onceden en az bir cocuğu olan ancak şimdi kısırlık şikayeti ceken) ise bu oran % 80 lerin uzerine cıkmaktadır.
Varikosel her iki testiste de gorulebilir. Ancak anatomik komşulukları dolayısı ile sol testiste gorulme oranı % 85, sağ testiste gorulme oranı ise % 15 civarındadır. Bir taraftaki varikosel genellikle diğer testisi de olumsuz etkilemektedir.
Varikosel neden kısırlık yapar?
Varikoselin neden kısırlığa sebep olduğu konusunda henuz kesin bir bilgi yoktur.
Testisten cıkan toplar damarların aşırı ve anormal olarak genişlemiş olması, testiste kirli kanın birikmesine yol acar.
Bu da testiste aşırı ısınma ve beslenme bozukluğu yapar
Ayrıca testisten atılması gereken zararlı urunlerin bozuk damarlardan atılamayıp testise geri donmesi (reflusu) sonucu spermler bozulur.
Varikosel spermiogram (sperm tahlili) de şu olumsuz durumlara neden olabilir:
Butun varikoselli hastalara 4 gunluk cinsel perhizden sonra sperm tahlili (spermiogram) yapılmalıdır. Hastaların yaklaşık %70 inde sperm bozulmuştur.
Sperm sayısında azalma
Sperm hareketlerinde bozulma
Sperm şeklinde (morfolojisinde) bozulma
Varikosel Belirtileri(Şikayetleri):
Varikosel belirti vermeyen, ancak evli ciftlerin kısırlık nedeniyle uroloji uzmanına başvurmasıyla tesadufen bulunan bir hastalık olmasına rağmen, bazen aşağıdaki belirtiler gorulebilir.
Testislerde ağrı
Testislerde kuculme
Testislerde dolgunluk hissi
İnfertilite (Kısırlık)
Gozle gorulebilen veya ele gelen genişlemiş damarlar
Varikosel teşhisi (tanısı) nasıl konur?
Teşhiste en onemli yontem tecrubeli bir uroloji uzmanının yapacağı muayenedir. Muayene mutlaka ayakta yapılmalıdır. Muayeneye gore varikosel 3 dereceye (grade) ayrılır:
Grade I :En hafif derece olup ancak oksuruk/ıkınma gibi manevralarla ele gelen
Grade II :El ile muayenede oksuruk/ıkınma olmadan ele gelen damarlar
Grade III :En ağır tip olup, gozle gorulebilen damarlar
Tanıda ikinci basamak, skrotal renkli doppler ultrasonografi ile tanı kesinleşir. Bu tetkikle hasta damarların capları,(3 mm buyuk). bu damarlara kirli kanın geri donup donmediğini (Reflu), testiste kuculme olup olmadığını ortaya konur.
Sperm sayısı 5-10 mil. arasında ise hastada kanda FSH,LHveTestosteron seviyelerine bakmak gerekir.
Eğer sayı 5 milyondan az ise: Genetik testler (Karyotip ve Y kromozom) yapılmalıdır. Genetik testler sonucunda bir bozukluk saptanmış ise bu hastalarda varikosel ameliyatı fazla fayda sağlamayacaktır.
Subklinik Varikosel:
Doktorun muayenesinde tespit edemediği ancak Skrotal Renkli Doppler Ultrason ile ortaya konan varikoseldir. Bu tip olguların cerrahi tedavi sonucları yuksek dereceli varikosel tedavi sonuclarından cok duşuktur.Genellikle tedavi gerektirmezler.
Ağrı ve Varikosel :
Varikosel genellikle belirti vermez ancak hastaların yaklaşık %6’sında(2-10) ağrı ,testislerde rahatsızlık hissine rastlanır. Ağrı tek başına ameliyat gerektirmez; ancak başka yontemlerle ağrı gecmez ise cerrahi tedavi duşunulebilir.
Azoospermi:
Menide hic sperm bulunmaması demektir. Sperm tahlilinde bu hastalarda canlı yada olu sperme rastlanmaz. Bu hastalarda yuksek dereceli varikosel varsa (Grade II ve Grade III varikosel) mikro cerrahi varikoselektomi ameliyatından bu hastalar yarar gorur. Ameliyat sonrası sperm tahlilinde hucre gorulme oranı %40; gebelik oranı %10 civarındadır.
ADOLESAN VARİKOSEL:
Ergenlik cağı oncesi cocuklarda rastlanan varikosele adolesan varikosel denir. adolesan cağda %11 olarak karşımıza cıkar. Bu yaş grubunda genellikle belirti vermez, muayenede ortaya cıkar.Ultrasonografide testis hacimleri arasında 2 ml den yada %10’dan fazla fark varsa, yani testiste hacim kaybı olmuş ise mikro cerrahi varikosel ameliyatı yapılmalıdır. Cocukluk cağında ameliyat olanlarda ameliyat sonrası testis hacimleri normale donerken 14 yaşından sonra ameliyat olanlarda testisin kıvamı iyileşse de hacminde bir duzelme olmamaktadır.
Hastalığın Seyri Nasıldır?
Varikosel cerrahi olarak tedavi edilmediği muddetce kendiliğinden duzelmez. Varikosel ergenlikte başlar ve olumsuz etkileri yıllar icinde artarak zamanla a- kısırlığa, b- ağrılara, c-testislerin yumuşaması ve kuculmesi d- erkeklik hormonu olan testosteronun azalmasına yol acabilir.
VARİKOSELİN TEDAVİSİ GEREKLİ ŞARTLAR OLUŞMUŞSA AMELİYATTIR
Hangi hastalara cerrahi tedavi (ameliyat) yapılmalıdır?
Cocuk sahibi olamamış ciftlerde kadının normal olması
Erkekte yapılan sperm tahlilinde (spermiogram) anormal bulgular olmalı
Daha once cocuk sahibi olmuş ancak şimdi olamayan ve varikosel tanısı almış hastalar
BekÂr ancak yuksek dereceli (2. ve 3. derece) varikoseli olan hastalarda varikoselin ilerleyici bir hastalık olması nedeniyle cerrahi tedavi bazen gereklidir.
Ağrısı başka tedavilerle gecmeyen olgular
Testisi kuculen adolesanlar
Varikosel hastalığı olan aynı zamanda cocuğu olan ve yeni cocuk isteği olmayan hastalarda varikosel hastalığının tedavi edilmesinin bir anlamı yoktur.
Muayene edilip, varikosel tanısı konsa bile her erkeğin tedavisi gerekmemekte. Tedaviye gecmek icin varikoselin mutlaka sperm değerlerini bozmuş olması gerekir. Yani spermi normal ise tedavi edilmeyebilir
Subklinik varikosel veya bekar erkeklerde sperm normal ise ameliyata gerek yoktur ,bunları yıllık sperm sayımı ile takip etmek gerekir.
Varikosel cerrahi tedavisi:
Varikosel cerrahi tedavisinde amac, hastalıklı toplardamarları bağlamak, testise temiz kan getiren atardamarı, sperm kanalını (vas deferens) ve lenf damarlarını korumaktır.
Bu ameliyat mutlaka “MİKROCERRAHİ” tekniği ile yani ameliyat mikroskopu kullanılarak yapılmalıdır. Ameliyatı kasık bolgesinden yapılan kucuk bir kesi ile gercekleşir. Testisi drene eden venler bağlanır. Yaklaşık 30-60 dk. surer. Bu sırada testisle ilgili diğer oluşumların zarar gormemesine ozen gosterilmelidir. Genellikle hasta sabah gelip akşam taburcu olur, bazan bir gece yatması gerekir. Sonrasında 3-5 gun evde istirahatı ve 4 hafta ağır spor yapmaması gerekir.
Ameliyat Mitroskopu
Ameliyat yan tesirleri (Komplikasyonları):
-Nuks edebilir. Ama mikrocerrahi teknik ile yaplmışsa nuks oranı cok duşuktur; %1.
-Hidrosel dediğimiz, testis etrafında sıvı birikimi. Bu da mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlardan sonra yok denecek kadar azalmıştır; %0,4.
-Testis arterlerinde, sinirlerde ve lenf damarlarında yaralanma. Mikrocerrahi teknikte bu komplikasyonlar beklenmez.Testis atrofisi gibi.
Mikrocerrahi yontemi ile ameliyat yan tesirleri cok azalmıştır ve başarı şansı acık ameliyatan cok daha yuksektir. Ayrıca bunda cerrahın tecrubesi cok onemlidir.
Varikosel ameliyatının başarısı nedir?
Varikosel ameliyatından sonra sperm değerlerinde ve gebelik şansında anlamlı duzelmeler olduğu, cok sayıda calışmada bildirilmektedir.(1) Ameliyattan 3 ay sonra sperm uretiminde duzelme gorulmeye başlar. Sperm tetkiki ameliyattan sonraki 6-9 ıncı ayda yapılmalıdır.
Sperm uretimindeki duzelme ameliyat olan hastaların %50-80 inde gorulur. Gebelik uzerindeki etkisi de yuzde 20-69 civarında artmaktadır. Kabaca ameliyattan sonra hastaların ucte birinde sperm değerleri duzelerek doğal yolla da cocuk sahibi olurlar.
İnfertil ciftler arasında varikoseli tedavi edilenlerde gebelik şanslarının 2 kart artacağı gosterildi (2). Tedavi edilen ciftlerin yaklaşık %38’i doğal yolla eşlerini gebe bırakabilmektedir.
Azospermik hastalardada %10 gebelik şansı vardır.
Bazen sperm parametrelrinde bariz bir duzelme olmasa bile, gebelik ve canlı doğum oranlarında anlamlı duzelme elde edilmektedir. Burada rutin spermiyogram parametrelerinde saptanamayan fonksiyonel bir faktorun sorumlu olabileceği duşunulmektedir.
Spontan gebelik sağlanamayan hastalarda sperm sayısı, motilite veya sperm morfolojisindeki iyileşme ile yardımcı ureme tekniklerinin (tup bebek, aşılama ) başarısı artmaktadır.
Varikoselli Hastalarda Ameliyat Yapılması, Aşılama Başarısını Arttırmı?
Aşılama (IUI):Erkeğin laboratuarda meni vermesi sonucu en iyileri secilip bazı kimyasal maddeler ile hareketlilik arttırılır. Aynı şekilde kadının da yumurta sayı ve kalitesi ilaclarla artırdıktan sonra aşılama işlemi bir Kadın-Doğum uzmanı tarafından yapılabilir. Anesteziye ihtiyac olmadan erkeğin spermi bir ceşit enjektorle kadının rahmine bırakılır ve spermlerin yumurtayı dollemesi beklenir.
Bu yontemde her denemede % 20 kadar hamilelik şansı vardır (tamamen normal insanlarda adet donemi başına hamilelik şansı % 30-35′ tir). Bu kolay ve ekonomik yontem eşin takibi ve sperm hazırlama işlemlerinin doğru şekilde uygulanmasıyla en az 4 adet donemi suresince denenmelidir.
Ameliyat edilen hastaların bir kısmında sperm değerleri biraz daha yukselerek tup bebek (ICSI) yerine aşılama (IUI) uygulamasına gecilebilir, hatta doğal yolla gebe kalma şansı da elde edilebilir.
Varikosel tedavisinin intrauterin inseminasyon (IUI) başarısı uzerine etkili olup olmadığını araştırmak amacıyla, Cleveland, Ohio’dan Agarwal (3), varikoseli bulunan ve spermiyogramı bozuk 58 erkek uzerinde bir araştırma yapmışlardır. 24 olgu varikosel ameliyatı yapılmaksızın IUI’a alınırken, 34′une once varikosel operasyonu yapılmış, arkasından IUI uygulanmıştır.
varikosel operasyonu yapılan infertil erkeklerde IUI yapıldığında gebelik ve canlı doğum oranlarında anlamlı duzelme elde edilmektedir. O halde, kadına IUI yapılmadan once erkeğin varikosel bakımından mutlaka değerlendirilmesi gerektiği acıkca gorulmektedir.
Tup Bebek Yapmadan Once Varikosel Ameliyatı Gebelik Başarısını Artırır mı?
Sperm değerleri duşuk olan erkelerde ya da eşinde ileri yaş veya yumurtlama yetmezliği gibi gecikilmemesi gereken durumlarda doğal yolla cocuk olmasını beklemek sıkıntı yaratabilir. Boyle durumlarda varikoseli tedavi etmeden doğrudan tup bebeğe gecilmesi mi yoksa once varikosel tedavi edilip, arkasından tup bebek yapılması mı sorusu karşımıza cıkmakta.
Tup bebek yontemi (ICSI ,mikro enjeksiyon): Tup bebek yonteminde tek bir sağlıklı spermin tek bir yumurtanın icine laboratuarda yerleştirilmesiyle dollenme sağlanır ve dollenen yumurta kadının rahmine yerleştirilir. Bu pahalı ve zor bir yontemdir.Her denemede cocuk sahibi olup eve gitme oranı % 25-30 civarındadır.
Kaan Aydos ve arkadaşları (4)muayene ile varikosel bulunan 168 erkekte varikosel ameliyatı yapıldıktan sonra tup bebeğe gecildi. Bunlardan elde edilen sonuclar daha sonra varikoseli olan ama ameliyat yapılmadan tup bebeğe alınan 138 erkeğin sonucları ile karşılaştırıldı.Neticede goruldu ki, varikoseli tedavi edilen olgularda sperm sayısı ve hareketinde anlamlı bir artış vardı. Tup bebek sonuclarına bakıldığında ise daha carpıcı sonuclar ortaya cıktığı goruldu. Varikosel ameliyat edildikten sonra tup bebeğe alınan ciftlerde gebelik gorulmesi, ameliyat olmadan tup bebek yapılanlardan anlamlı derecede yuksekti (%62’ye karşı %47). Gebe kalanlar doğum yapana kadar takip edildiler ve sağlıklı bir doğum gercekleştirme oranları da ameliyat olanlarda daha yuksekti (%47’ye karşı %29). İstatistiksel bir değerlendirme yapıldığında, varikoseli olan erkelerde once ameliyat edilip arkasından tup bebeğe gecilirse, bunlarda gebelik ve sağlıklı doğum oranlarının iki kat arttığı anlaşıldı
Varikosel ameliyatı iki bakımdan tup bebeğin başarısını artırmış olabilir. Birincisi, varikoselin neden olduğu sperm DNA hasarlarını azaltarak, ikincisi ise sperm sayı ve canlılığını artırıp, mikroenjeksiyon sırasında daha kaliteli sperm secmeyi sağlayarak. Varikosel spermin kromozomal yapısını bozarak (DNA fragmantasyonu) eşin yumurtasını dolleme gucunu azaltır; dolleme gercekleşse dahi duşuk ihtimali artar. Defalarca tup bebek deneyip sonuc alamayanlarda varikosel saptanıp ameliyat sonucu hamilelik elde edilebilmektedir. Gercekten de, Hollanda’dan bir grup araştırıcı varikosel tedavi edildikten sonra sperm DNA hasarlarının anlamlı derecede azaldığını ve bunların ucte birinden fazlasının doğal yolla, %24’unun ise tup bebekle gebe kaldıklarını bildirmişlerdir. Oysa tedavi edilmeyenlerde bu oranlar ciddi derecede duşuktu (5).
Bir calışmada varikosel ameliyatı olup tup bebeğe alınan olguların %46’sı sağlıklı doğumla sonuclanırken, tedavi olmayanlarda bu oran %31’de kalmıştı (6). Bu yayınlara gore tup bebek uygulaması yapılacak erkeklerde varikosel ameliyatı yapıldıktan sonra tup bebeğe gecilmesi başarıyı artırabilir.Tup bebek en son care olarak duşunulmelidir; Varikosel var ise yapılması gereken ilk tedavi mikrocerrahidir.
Hangi hastalar tedaviden daha cok yararlanır?
İleri derecede varikoseli olanlar (Grade II ve Grade III varikosel)
Kan Testosteron, FSH değerleri normal
Genetik testleri normal olan hastalar
İnfertilite (kısırlık) icin erken başvuran hastalar
Sperm sayısı 5 milyondan fazla olanlar
Sonuc olarak İnfertil erkeklerin % 40-60′ında varikosel bulunur. Varikosel sperm uretimini etkiliyorsa ve/veya testiste kuculme yapıyorsa mikrocerrahi varikosel ameliyatı onerilir.

[h=2]İstanbul Urolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]