1- Varikosel en sık karşılaşılan ve başarılı mikrocerrahi ameliyat tedavisi sonucu en iyi netice elde ettiğimiz erkek kısırlığı nedenidir. Varikosel teşhisi ultrason ile değil, sadece el ile yapılan muayene ile konulmalıdır. Doppler ultrasonografi ile bircok kişide hatalı olarak varikosel saptanarak gereksiz ameliyatlar yapılmaktadır.El muayenesinde saptanamayan varikosel kesinlikle ameliyat edilmemelidir; hicbir fayda sağlamaz.

2- Varikosel saptanan kişiye oncelikle tup bebek, ICSI, aşılama gibi yardımlı ureme yontemleri onerilmemelidir. Varikosel sperm hucresinin kromozomal yapısını bozarak (DNA fragmantasyonu) eşin yumurtasını dolleme gucunu azaltmakta; dolleme gercekleşse dahi duşuk olma ihtimali artmaktadır. Tup bebek uygulamasının sadece son care olarak duşunulmesi gereken, bebekte doğumsal anomali ve hastalık risklerini %30'a dek yukselten, anne bakımından da riskleri olan bir yontem olduğu unutulmamalıdır.

3- Varikosel cerrahisinin teknik acıdan en başarılı ve komplikasyon ihtimali en duşuk yontemi mikrocerrahidir. Mikrocerrahi varikosel operasyonunda kendi serimizde ve dunyadaki bu konudaki uzman merkezlerin serilerinde teknik başarı %99'un uzerine cıkabilmekte, ciddi komplikasyon oranı %0'a, onemsiz komplikasyon oranı %3-5'e kadar inebilmektedir. Diğer operasyon tekniklerinde ise hidrosel riski %40'a, atardamar hasarı %5'e kadar cıkmaktadır. Varikosel tedavisinde radyolojik bir girişim olan embolizasyon yontemi duşuk başarı ve yuksek ciddi komplikasyon oranları nedeni ile tercih edilmemektedir.

4- Varikosel nuks etmez, yapılan cerrahi girişim yetersiz kaldığında bu ifade hatalı olarak kullanılır. Yetersiz cerrahi sonucu varikoselin devam ettiği saptanırsa mikrocerrahi duzeltme ameliyatı uygulanabilir. Mikrocerrahi dışındaki ameliyat yontemlerinde uygulanan teknikler dolayısı ile yetersiz cerrahi ve sonucunda nuks oranı %40'a kadar yukselebilmekte ve komplikasyon oranları belirgin olarak artmaktadır.

5-Mikrocerrahi varikosel operasyonu kesinlikle basit bir cerrahi girişim değildir ! Mikrocerrahi teknik sadece bu konuda ozel eğitim almış ve deneyimli ellerde başarılıdır. Her yontem gibi mikrocerrahinin de yetersiz ve hatalı uygulamaları cok onemli komplikasyonlara, hatta organ kaybına dahi yol acabilir. Mikrocerrahi ve diğer eski teknikler ile yapılan başarısız varikosel operasyonları sonrasında varikoseli devam eden veya komplikasyonlardan dolayı sorun yaşayan, hidrosel ve testisin dumura uğraması gibi ciddi sorunlar ile karşılaşan bir cok hasta ile karşılaşmaktayım. Sperm kaliteleri veya spermiyogram neticeleri daha da bozulan hatta sıfıra kadar inen bu hastaların bazıları duzeltici mikrocerrahiden fayda gormekteyse de bir kısmına maalesef yardımcı olunamamaktadır.

6- Bilincsiz ve yetersiz uygulanan mikrocerrahi teknik ile varikosel ortadan kalkmayabilir, atardamar ve lenfatik kanal hasarları sonucu hidrosel ve organ kaybı gibi ciddi komplikasyonlar gorulebilir; uygulanan teknikten daha fazla tekniğin uygulandığı kalite ve başarı onem taşımaktadır. Varikosel ameliyatı olacakların mutlaka konuya gerekli onemi vererek araştırmalarını ve kendilerini bu konuda eğitimli ve tecrubeli uzmanlara ameliyat ettirmelerini oneririm. Erkek kısırlığında en onemli tetkik olan spermiyogram tahlilinde bilimsel ve doğru sonuc icin İstanbul Tıp Fakultesindeki Androloji Laboratuarı ve Tumlab (www.tumlab.com ) en guvendiğim laboratuarlardır, ameliyat kararı vermeden once kesinlikle guvenilir en az 2 spermiogram tetkiki gorulmelidir.
7- Varikosel ağrı nedeni de olabilir. Ağrının gececeği garanti edilemezse de mikrocerrahi yontem ve ağrıya yonelik operasyon tekniklerinin uygulanması ile bir cok vakada ağrı ortadan kalkmaktadır.

8- 1992 yılında yurtdışından dondukten sonra ulkemizde başlatarak 2500'den fazla vakada uyguladığım mikrocerrahi varikosel ameliyatını İstranbul Tıp Fakultesinde bircok asistanımıza oğreterek Turkiye'nin değişik bolgelerinde uygulanmasına katkıda bulundum. Ozellikle universite kliniklerinin Androloji ile ilgili oğretim uyeleri arasında mikrocerrahi varikosel operasyonu son yıllarda tercih edilen yontem haline gelmiş olup dunyanın en seckin klinikleri de varikosel ameliyatlarında mikrocerrahi tekniği benimsemiştir.
Erkek Kısırlığı Tedavisi ve Mikrocerrahi Varikosel Operasyonu
Evliliklerin yaklaşık % 15-20 kadarında istedikleri zamanda ve sayıda cocuk yapamama sıkıntısı yaşanmaktadır.
Ciftlerin kısırlık sorununda sadece erkeğe bağlı faktorler % 20 kadar olup, yaklaşık % 40 ciftte de erkekte bulunan sorun kadındaki soruna eklenmekte; cocuk sahibi olmakta zorluk yaşayan ciftlerin % 50-60'ında, erkekteki bir sorunun kısmen de kısırlık sorununa katkısı olduğu ortaya cıkmaktadır. Erkekteki sorunların coğu muayene ve sperm tahlilinden anlaşılabilirse de, bazı durumlar ozel tetkikler gerektirebilir.
Tedaviler sonucu coğu erkeğin sorununu cozerek normal cinsel ilişki ile cocuk sahibi olmaları sağlanabilmektedir. Erkeğin bir Uroloji uzmanı tarafından muayenesi yapılmadan ve uzman bir laboratuarda gercekleştirilen spermiyogramı deneyimli bir Uroloji uzmanı tarafından değerlendirilmeden kadına yonelik kısırlık tedavilerine gecilmesi sık gorulen hatalı bir uygulamadır. Erkek kısırlığının bazı durumlarda altta yatan ve hayatı tehdit eden ağır bir hastalığın ilk bulgusu olabileceği unutulmamalıdır.
Tetkikler:

Erkekte kısırlık acısından değerlendirme ilk aşamada Urolog-Androlog ile yapılacak bir goruşme ve doğru şekilde sperm verilerek, W.H.O ( Dunya Sağlık Orgutu) kriterlerinde değerlendirilen en az iki adet spermiogram ile başlatılır. Turkiye’de bircok alanda gorulduğu gibi laboratuar tetkiklerinde ve ozellikle Androloji alanında buyuk bir coğunlukla bilimsel standartların uygulanmaması, incelemelerin kalite kontrol uygulamaları ile yapılmaması, uygun olmayan koşullarda verilen spermin doğru protokollerle calışılmaması kısırlık incelemelerinin onemli oranda yanıltıcı neticeler vermesine sebep olmaktadır. Bu gerekceler ile sadece bildiğim ve guvendiğim laboratuarların spermiyogram sonucları hakkında yorum yapmaktayım.

Guvenilir spermiyogram sonucuna ve aşılama calışmasına ornek olarak İstanbul Tıp Fakultesi Androloji Laboratuarını ve Tumlab Androloji Laboratuarını (www.tumlab.com) gosterebilirim. Doğru formatta olmayan, yanıltıcı ve celişkili spermiyogramlara gore yorum yapmak hem hekimi zor durumda bırakmakta hem de hastanın tedavi surecini olumsuz etkilemektedir.

İlk değerlendirmeler sonucunda muayene veya sperm testinde sorun belirlenirse detaylı tetkiklere gecilecektir. Bunlar spermle yapılan daha detaylı tetkikler, hormon analizleri, ultrasonografi ve bazı diğer radyolojik ve genetik testler olabilir. Tetkiklerin tamamlanması sonucu erkeğin menisindeki sperm hucrelerinin sayı, hareketlilik ve kalitesi arttırarak, dolleme kapasitesini yukseltecek tedavilere gecilir.
Kısırlık sorunu olan erkeklerin bir kısmı, eksikliği saptanan hormonların yerine konması veya uygun hormonal yapısı olan hastalarda ilaclar ile sperm sayıları arttırılarak tedavi edilebilir.
Sperm tahlilinde ozel incelemelere rağmen hic sperm hucresi bulunmayan hastalar detaylı tetkikler ile değerlendirilerek testislerinde sperm uretimi olup olmadığı ve meni kanallarında tıkanıklık araştırılır. Testislerinde sperm uretimi bulunmakla birlikte, spermiyogram tetkiklerinde sperm hucresine rastlanmayan erkeklerin bir kısmı ozel mikrocerrahi veya endoskopik yontemler uygulanarak normal cinsel ilişki ile cocuk sahibi olmaları sağlanabilir.

Varikosel ve mikrocerrahi teknik ile ameliyatı :

Tum erkeklerin % 15 kadarında ve kısırlık sorunu olanların % 40'ında saptanan varikosel (testis damarlarında genişleme, varisleşme), sperm uretimini bozan en onemli etkenlerden biridir. Varikosel erkeklerde en sık karşılaştığımız ve mikrocerrahi ameliyat sonucu en başarılı netice aldığımız kısırlık sebebidir. Dunya Sağlık Orgutu (WHO) araştırmalarında da olduğu gibi 2500 ameliyata yaklaşan şahsi deneyimim de varikoselin kısırlık yaptığını ve başarılı tedavisinin kısırlık tedavisine katkısını bilimsel olarak ortaya koymuştur. Varikosel, testislerde ısı artışı ve toplardamardaki kullanılmış kanın testise geri akımı sonrası mikro dolaşımı etkileyerek sperm uretimini bozar; sayı, hareketlilik, yapı ve kromozomal yapıya etkileri sonucu hem normal cinsel ilişkide hem de tup bebek (ICSI) ve aşılama gibi yardımlı ureme tekniklerinde dolleme gucunu azaltır, duşuk ihtimalini arttırır. Varikosel saptadığım hastalarıma kısırlık sorunu icin oncelikle mikrocerrahi varikosel ameliyatı onermekteyim, varikosel saptadıklarıma oncelikle ilac tedavisi veya tup bebek yontemleri uygulamayı doğru bulmuyorum. Farklı ağırlık derecelerinde gorulebilen varikoselin tanısı bu konuda deneyimli bir Uroloji- Androloji uzmanı tarafında doğru şartlarda gercekleştirilecek detaylı bir muayene ile konulmalıdır. Sadece ultrasonografi ile saptanabilen varikosellerin ameliyat edilmesi fayda sağlamadığından cok ozel durumlar dışında varikosel tanısı icin hassas bir muayeneden başka herhangi bir tetkik istenmemelidir.
Ağrı sebebi de olabilen varikosel genelde bir sağlık sorunu olmayıp sadece cocuk sahibi olmak isteyen erkeklerde saptandığı takdirde onem taşır. Ergenlik doneminde başlayan varikosel testislerin gelişmesine mani olabilir, sperm uretimine olan olumsuz etkileri zaman icinde giderek artar. Ulkemizde erkeklerin genc yaşta evlenmeleri sayesinde varikosel etkisini cok fazla hissetmeden bir cocuk sahibi olabildikleri, daha ileri yıllarda ise tekrar cocuk istediklerinde yıllar icinde artarak suregelen varikosel etkisi nedeni ile ikinci cocuklarının olmaması sık gorulen bir durumdur.

Varikosel mikrocerrahi teknik kullanılarak başarı ile tedavi edilebilen ve en sık rastlanan erkek kısırlığı sebebidir. Doğru tanı konularak mikrocerrahi yontemlerin başarılı uygulaması ile tedavi edilen varikosel vakalarında spermiyogram sonuclarında % 80'in uzerinde istatistiki anlamlılıkta duzelme sağlanır ve bu hastaların coğu başka tedavi gerektirmeden cocuk sahibi olabilir; geri kalanların onemli bir kısmı ise rahim ici aşılama gibi tup bebekten daha kolay ve ekonomik yontemlerden faydalanabilir duzeye ulaşacaklardır.
Daha once varikosel ameliyatı gecirmiş fakat olumlu netice alamamış olanların %30-40 kadarında nuks varikosel tabir edilen durum saptanmaktadır. Gercekleştirilen ameliyatın teknik nedenler ile yetersiz kaldığı bu vakalarda mikrocerrahi duzeltme ameliyatı uygulanarak olumlu sonuc alınabilmektedir.

Tup bebek (mikroenjeksiyon) uygulamalarından once varikosel saptanması halinde mikrocerrahi teknik ile ameliyat edilerek sperm hucrelerinin dollenme yeteneğini azaltan kromozomal yapı uzerine etki ortadan kaldırıldığında hamilelik oranlarının arttığı saptanmıştır.
Kısırlık sorunu yaşayan erkeklerde varikosel tanısının el muayenesi ve ultrasonografi yontemlerinin hatalı uygulanmaları neticesi ve bazen de maalesef ticari kaygılar ile fazlaca konulduğunu ve gereksiz ameliyatlar yapıldığını bilmekteyiz. Mikrocerrahi tekniği ulkemizde başlattığım 1993’den itibaren 2500 kadar mikrocerrahi ameliyat gercekleştirmiş olmama rağmen varikosel saptandığını soyleyerek bana ameliyat icin başvuran yuzlerce kişiye ameliyat olmaları gerekmediğini zorlukla anlatmak durumunda kaldım.

Ozel mikrocerrahi yontemlerin uygulanmasıyla gercekleştirilen bu cok hassas ameliyat yerine uygulanan diğer teknikler veya mikrocerrahinin başarısız uygulanması sonucu varikosel operasyonu geciren hastaların % 40 kadarında varikosel ortadan kalkmamaktadır. Ameliyat edilen hastaların bir kısmında ise lenf kanallarının bağlanması neticesi hidrosel (yumurtanın zarları arasına buyuk miktarda sıvı toplanması sonucu şişlik olması), hatta atar damarların bağlanması sonucu testisin dumura uğraması gibi ciddi ve hatta duzeltilme imkanı olmayan komplikasyonlar meydana gelebilmektedir. Kısırlık sorununa fayda oranı % 80'lerin uzerinde olan varikosel ameliyatının gereksiz ve başarısız uygulamaları sonucu bu fayda oranı % 20'lere dek duşebilir. Bu nedenle ameliyat onerilen kişilerin konuyu basite almayıp detaylı tetkik ederek ozellikle bu konu ile ilgilenen Uroloji-Androloji uzmanları ile goruşmelerini oneririm.

[h=2]İstanbul Urolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]