2014 yılının sonlarına doğru yaklaştığımız şu gunlerde, tup bebek tedavisi ve genetik alanındaki olağanustu gelişmelere tanık olmaktayız. Sağlıklı anne-sağlıklı bebek amacından odun vermeden, teknolojinin butun imkÂnlarından faydalandığımız kısırlık ve tup bebek alanında, gebelik başarısını artırmak amacı ile kullanıma sunulmuş yeni teknolojileri sizlerle paylaşmak istedik.
Rahim Tutunma Testi-Endometriyal Receptivity Array (ERA)
Tekrarlayan tup bebek başarısızlıklarının bircok nedeni vardır. Bu nedenler arasında, 2 ve daha fazla tedavide, iyi kalitede embriyo verilmesine rağmen gebelik olmamış ise, tutunma sorunundan bahsedebiliriz. Sağlıklı bir gebelik oluşabilmesi icin, anne rahminin transfer edilmiş olan embriyoyu kabul etmesi gerekir. Bu kabul icin de implantasyon penceresi dediğimiz rahim ici zarının embriyoyu kabul etme zamanını belirlemek gerekmektedir. Bu cok onemli zamanı onceden saptamak icin yeni bir test geliştirilmiştir. Bu yonteme ERA testi, daha acık olarak rahim tutunma testi diyebiliriz. Yumurtlama doneminden sonra belirlenen donemde basit bir biyopsi işlemi sonucunda rahim ic dokusu Valencia İspanya’ya gonderilerek oradan 7-10 gun icinde alınacak sonucla o kişinin hangi 24 saat icinde embriyoyu kabul etme zamanı olacağı belirlenmektedir. Boylece kişiye embriyo transferinin ne zaman yapılacağı netleşir. Bu test 6 ay sure ile gecerli olup bu donemde herhangi bir ayda rahmin embriyoyu hangi gun kabul ettiğini belirten rapora gore transfer yapılabilir. Bu testle belirlenen gunde transfer yapılırsa gebelik başarıları oranlarının %70 lere cıktığı bildirilmektedir.
ERA testi nasıl uygulanmaktadır? Ozellikle kimlere uygulanır?
Yapılan calışmalarda implantasyon penceresi ile alakalı 238 genin gorev yaptığı belirlenmiştir. Hastadan doğal adet dongusunde ya da hormon tedavisi dongusunde rahim ici zarından cok kucuk bir doku orneği alınarak, bu gorevli 238 genin sentezlendiği proteinler tespit edilir ve rahme transfer gunu, bu sentezlenen proteinlerin en yuksek olduğu donem embriyonun rahim zarına tutunabileceği en uygun donemdir. Boylece implantasyon penceresinin zamanı acığa cıkarılarak kişiye ozgun embriyo transfer zamanı elde edilmesi sağlanır. ERA testini, 2 ve daha fazla kez duşuk yapmış veya 2 ve daha fazla kez iyi embriyo verilmesine rağmen tup bebek denemesinden başarılı sonuc alamamış kişilere onerebiliriz. Şu anda 24 saatlik bir zaman dilimini belirleyen bu pencere 12 saate duşerse gebelik başarı oranlarının %85 ‘ e cıkabileceği bu testin yaratıcısı Prof.Carlos Simon tarafından acıklanmıştır.
Oosit (Yumurta) Dondurma Teknolojisi
Dondurma teknolojisi olarak da adlandırabileceğimiz kriyobiyoloji, aslında milattan onceki devirlerde bile tıp alanında kullanılmıştı. Ancak hucre ve doku dondurma alanında 20.yuzyıl ortalarından itibaren buyuk aşamalar kaydedilmiştir. Temel olarak 2 farklı dondurma tekniği bulunur; i) yavaş dondurma ve ii)ozel maddeler kullanılarak cok hızlı dondurma/şoklama (vitrifikasyon) tabir edebileceğimiz teknik. Ozellikle, gelişen teknoloji ile şoklama yani vitrifikasyon ile oldukca başarılı sonuclar elde edilmektedir.
• Yumurta Dondurma-Cozme işlemi, kısırlık ve tup bebek alanında nerelerde kullanılmaktadır?
Oncelikle yumurta dondurma işlemini embriyo dondurma işleminden ayrı tutmak gerekmektedir. Yumurtaların dondurulup saklanması ve uygun zamanda cozulup kullanılması ile ilgili birtakım ozel durumlar vardır. Ozellikle kanser tanısı almış kadınlara, yumurtalıklara zarar vermesi muhtemel kemoterapi ve radyoterapi işlemi oncesinde, veya yumurtalıkların tamamının veya bir kısmının alınmasını gerektirecek ameliyat gundeme gelir ise, bahsi gecen teknikler ile yumurtalar dondurulabilir ve zamanı geldiğinde cocuk sahibi olmak adına işleme konulabilir. Yine, tup bebek tedavisi esnasında erkekten sperm cıkmadığı veya bulunamayan durumlarda, kadının yumurtaları daha sonraki tup bebek tedavileri icin dondurulup saklanabilir. Bazen ciftler, embriyo dondurmadan ziyade yumurta dondurma işlemini tercih edebilirler, bu durumda uygulanabilir. Son yıllarda, kariyer kaygıları ve birtakım kişisel engeller nedeniyle anne olma yaşı artmıştır. Ozellikle 35 yaşın uzerinde yumurta rezervi duşme gosterdiğinden, cocuk sahibi olmayı ertelemek isteyen ancak yumurta rezervi duşuk olan kadınlar, mevcut yumurtalarını dondurup ileri ki donemde kullanmak isteyebilirler. Butun saydığımız durumlarda, yumurta dondurma-cozme teknolojisi kullanılabilmektedir. Daha da onemlisi yumurta sayıları azalan hastaların 3-5 kez az olan yumurtaları buyutup her defasında 1-2 yumurta dondurulup 8-10 yumurtaya ulaşınca mikroenjeksiyon (ICSI) yapılarak hem cok embriyo elde edilir hem de PGD (Pre-implantation Genetic Diagnosis) ve CGH (Comparative Genomic Hybridization) gibi genetik testler yapılarak en sağlıklı embriyonun secilme imkanı sağlanabilir.
Time-Lapse Embriyo İzleme/Dinamik Embriyo İzleme
Tekrarlayan tup bebek başarısızlığında son yıllarda gundeme gelen dinamik embriyo izleme sistemi ile daha başarılı sonuclar almaya başladık. Bu sistem aslında embriyoların kamera yardımı ile izlenmeleri yontemine dayanıyor. Tup bebek tedavisinde elde ettiğimiz embriyoların birtakım inkubasyon ve bekleme surecleri vardır. Bu surecte, ozel cihazlar icerisinde muhafaza edilen embriyolar ozel kameralar ile gozetlenir ve en iyi bolunen, en normal gorunen, iclerinde en iyi olduğu duşunulen embriyoların daha sağlıklı ve kaliteli embriyolar olduğu duşunulur ve zamanı geldiğinde transfer edildiği takdirde sağlıklı bir şekilde tutunacağı ongorulur. Bu izlem, embriyonun en erken gelişim safhalarında başlar ve son gelişim donemlerine kadar devam eder. Gelişim duzeyi istenilen şekilde olmayan, şekli bozulan, tam anlamıyla gelişme gosteremeyen embriyoların genetik olarak kusurlu olabilecekleri ihtimali vardır. Ozellikle iyi gelişen ve istenilen şekilde olgunlaşmış embriyoların verilmesi ile daha yuksek gebelik oranları alabilmekteyiz. Bu yontem icin ozel cihazlara ihtiyac duyulmaktadır. (Prima-Vision , Time-Lapse)
• Embryo İzleme Sistemi ile Gebelik Oranlarında Artış Var mıdır?
Bu sistemin doğru calıştığı merkezlerde, yeterli deneyimli embriyolog ve klinisyen varlığında, gebelik oranları ve canlı doğum oranlarının arttığına dair veriler gittikce artmaktadır.
Embriyo Havuzlama
Embriyo havuzlama tekniği, bir veya birkac tedavi donemi sonucunda elde edilmiş embriyoların, daha sonraki bir donemde cok sayıda oluşacak havuzdan PGD (Pre-implantation Genetic Diagnosis) ve CGH (Comparative Genomic Hybridization) yapılarak en iyi 1-2 embriyoya transfer şansı veren bir tekniktir. Ozellikle yumurtalık yanıtı zayıf kadınlarda, bir siklus sonunda elde edilen az sayıdaki embriyo transfer edilmez ve birkac siklustaki elde edilmiş embriyolar ile birlikte ileri bir donemde en iyisi secilerek transfer edilir. Boylece, embriyoların tutunma ve gebelik şansı artacaktır. İleri yaş hasta grubunda da benzer şekilde, gebelik şansını arttırmak icin ardışık sikluslar yapılarak elde edilen embriyolar dondurulur ve son olarak taze siklusla birleştirilerek transfer edilir. Boylece hem iclerinden en iyi embriyoyu secmek mumkun olur, hem de transfer edilen embriyo sayısının artması nedeniyle gebelik şansı da yukselmiş olur. Aynı zamanda ileri yaş hasta grubunda sınırlı embriyo sayısı nedeniyle uygulanamayan biopsi ile genetik tanı işlemi de bu sayede elde edilen cok sayıdaki embriyoya uygulanarak gebelik şansı arttırılmış olacaktır. Başka bir bakış olarak, tup bebek denemesinde tum embriyoları dondurup daha sonraki uyarılmamış siklusta transfer etmek de sonucu iyileştirebilir. Yani, rahim icinin daha iyi hazırlanmasına ve yapılanmasına imkan tanıyarak daha sonra embriyo transferi yapılır ise, başarı oranları artabilir.
• Embryo havuzlama işlemini ozellikle kimlere onerebiliriz?
Daha once 2 kez başarısız tup bebek denemesi olan 38 yaş ustu kadınlar, daha once iyi kalitede embriyo elde edilememiş kadınlar, genetik inceleme icin daha onceki sikluslarda yeterli embriyo edilememiş kadınlar bu işlem icin aday olarak sayılabilir.
Embryo Transferi Oncesinde Genetik Tanı (PGS-CGH)
Tup bebek tedavisinde hergun yeni teknolojiler gundeme gelmektedir. Ozellikle son 10 yılda kullanıma girmiş olan genetik uygulamalar, hem tup bebek başarı oranlarını artırmış hem de genetik hastalıkların onlenmesinde onemli rol oynamıştır. Bu alanda, gunumuzde kullanılan tekniğin genel adı: Preimplantasyon Genetik Tanı yontemidir. Bu yontem artık tup bebek tedavilerinin bir parcası olmuştur ve rutin olarak gerektiği durumlarda uygulanmaktadır. Bu yontemde tedavi sonucunda elde edilmiş oosit veya embriyolardan ozel yontemler ile biyopsi alınır ve bu alınmış biyopsi parcalarından elde edilen materyal genetik incelemeye gonderilir. İnceleme sonrası oositin (yumurtanın) veya embriyonun genetik yapısı değerlendirilir ve normal olan oosit veya embriyo ayrılır. Sağlıklı kromozom yapısına sahip embriyolar secilir ve transfer işlemi yapılır. İki turlu embriyo genetik inceleme yontemi vardır. PDG (Pre-implantation Genetic Diagnosis) dediğimiz 1. yontemde 3.gunu 8 hucreli olması gereken embriyodan blastomer dediğimiz bu hucrelerden 1 veya 2 tanesi alınıp ozel bir yontemle kromozomlarına bakılabilir veya daha onceden genetik rahatsızlığı kromozomlarında gosterilmiş karı-kocanın veya hastalıklı cocukların (orn.talasemi) alınan kan orneklerinden ozel bir sistem geliştirilerek elde edilecek yeni embriyoda bu hastalığın olup olmadığı tespit edilir. Hastalıklı embriyo imha edilip sağlıklı embriyo anne adayına transfer edilir. Bu yontemle onceki cocuklarında kemik iliği transferi ihtiyacı varsa yeni oluşacak embriyodan kok hucre yontemi ile kardeşine sağlıklı kemik iliği nakli mumkun olabilmektedir. Ancak bu yontemle 9 cift kromozom bakılabilmektedir. Ayrıca son zamanlardaki yayınlarda işlem sırasında hucreye zarar verilebileceği bilgileri gelmektedir. İkinci yontem ise CGH (Comparative Genomic Hybridization) olup, embriyodan ya 3.gun tek hucre ya da 5.gune blastokist safhasına ulaşan yapıdan gebeliğin devamında bebeğin eşini (Plasenta) oluşturacak trofektoderm isimli dokudan 3-5 hucre alınıp DNA larını coğaltarak 23 cift kromozoma bakılma imkanı verilebilmektedir. Bu teknikle gebelik başarılarının %71 lere ulaşacağı bildirilmektedir. Kliniğimizde de bu yontem başarıyla uygulanmaktadır.
• Genetik Tanı ne zaman uygulanmalıdır?
İleri anne yaşı (ozellikle 38 yaş ustu), tekrarlayan tup bebek başarısızlıklarında (3 ve daha fazla), tekrarlayan gebelik kayıpları (2 ve daha fazla), şiddetli erkek kısırlığı (sperm yokluğu), kromozom yapısı bozuk cocuk doğurma oykusu, tek gen hastalıkları, yapısal kromozom bozuklukları durumlarında uygulanmalıdır.
Tup Bebek Tedavisinde AntiMullerian Hormon Yonlendirmeli Ozel Tedaviler
Son yıllarda ozellikle kısırlık ve tup bebek alanında cok populer olan AntiMullerian Hormon, yumurtalıklardan salgılanan ve kan dolaşımına gecen bir hormondur. Esas olarak, yumurtalık kapasitesinin ve yapılacak olan tedaviye muhtemel cevabın guvenilir bir gostergesidir. İlerleyen yaşla birlikte kan duzeyleri azalmakta ve bize tup bebek tedavisinde yol gosterici olmaktadır. Tup bebek tedavisine başlamadan once, AMH duzeylerine bakılarak nasıl bir tedavi sececeğimizi ve hangi dozlarda tedaviye devam edeceğimiz konusunda bize yardımcıdır.
• Kişilerde bu değerler nasıldır? Tup Bebek Tedavisinde ne işe yarar?
Zayıf yumurtalık kapasitesi olan kadınlarda (AMH değeri 1 ng/mL altında) daha yuksek dozlarda gonadotropin dediğimiz yumurta buyutucu ilaclara ihtiyac varken, yuksek yumurtalık kapasitesi olan kadınlarda (AMH değeri 3,5 ng/mL uzeri) daha az dozlarda tedaviye ihtiyac duyulmaktadır. Tup bebek tedavisindeki doz hesabı oldukca kritiktir ve tedavi başarısını da yakından ilgilendirir. Bu nedenle, kişiye ozel tedavi planı yapabilmek icin, mutlaka AMH değeri goz onunde bulundurulmuş tedavi planı yapılması gerekir. Guncel olarak, tup bebek tedavisi AMH tabanlı olarak planlanmalıdır. AMH değeri 4.2 nin uzerinde olculen Polikistik Over hastalarına duşuk doz ilac başlanarak yumurtalıkların aşırı uyarılması OHSS (Ovarian Hyperstimulation Syndrome) onlenebilir ve daha kaliteli yumurta elde edilebilir. Tup bebek tedavisine başlayan hastalar AMH olcumunu yaptırmadan tedaviye girmemelidirler. Adet gunuyle de paralellik gostermeyen bu test herhangi bir zamanda da yapılabilir ancak yanlış sonuc vereceği icin alınan kan orneğinin laboratuarda aynı gun calışılması gerekmektedir.

[h=2]Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]