Tup bebek, kime ? Ne zaman ?Yardımcı ureme teknikleri kadın vucudunda uretilen yumurta hucrelerinin ozel iğnelerle vucut dışına alınarak erkeğin spermi ile laboratuar ortamında dollenmesi ve elde edilen embriyo veya embriyoların kadın rahmi icine transfer edilmesi mantığına dayalı işlemlere verilen isimdir.

Yardımcı ureme tekniklerinin kullanılmaya başlamasıyla bugun bir cok cift bebek sahibi olabilmektedir.

Modern tıptaki yardımcı ureme teknikleri klasik tup bebek ya da in-vitro fertilizasyon (IVF) ve mikroenjeksiyon ya da diğer adıyla intrasitoplasmik sperm enjeksiyonu (ICSI) dir.

Tup bebek ve mikroenjeksiyon arasındaki tek fark dollenmenin şeklindedir.

Mikroenjeksiyon ya da kısaca ICSI, yardımla ureme tekniklerinde gelinen en son noktalardan biridir. Bu yontemle yumurtanın icine spermin direkt olarak girişi sağlanmaktadır. ICSI’nin uygulamaya girmesi ile bebek uygulamalarının ve ozellikle de erkek problemlerine bağlı kısırlığın tedavi edilebilme şansı oldukca yukselmiş ve yeni ufuklar acılmıştır.

TESE VE TESA olarak adlandırılan yontemler ise semen orneğinde spermi olmayan ya da sperm uretimi olmasına karşılık dışarı atılamayan durumlar icin kullanılan tekniklerdir.

Orneğin erkeğin kanallarının tıkalı olduğu ve testisindeki bol sayıdaki spermi boşalma ile cıkaramadığı durumlarda erkeğin testisinden iğne ile doku alınır, bunun icinden spermler bulunur ve elde edilen spermle dollenme sağlanır. Bu işleme Testisden sperm aspirasyonu kısaca TESA denmektedir. Ya da testisten doğrudan parca/doku orneği alınır ve bu dokudan sperm elde edilir, buna da testikuler sperm ekstraksiyonu -cıkarılması (TESE) adı verilmektedir.

TESE işlemi onceleri testisten kabaca bir iki doku parcası almak şeklindeyken şimdilerde operasyon mikroskopu kullanılarak işlem gercekleştirilmektedir. Bu işleme de mikroTESE denilmektedir. Klasik TESE uygulamasına gore hem sperm bulma şansı daha yuksek hem de Testise zarar verme olasılığı daha duşuktur.

Testikuler sperm aspirasyonu (TESA) uygulamasında, kanalları tıkalı olan hastalarda sperm aspire edilerek yani negatif basınc ile cekilerek elde edilir.

Tum tup bebek uygulamalarında, kullanılan değişik yumurtlama tedavilerinin ortak amacı fazla sayıda yumurta yapımını sağlamaktır. Bu tedaviye kontrollu yumurtalık uyarımı adı verilir.

Tup Bebek Uygulamaları Hangi Durumlarda Yapılır?
• Rahim kanalları (tupleri) tıkalı olan kadınlarda

• Sperm fonksiyonlarının ileri derecede bozuk olduğu durumlarda

• Endometriozis hastalığı nedeniyle karın icinde yaygın yapışıklıkları olan ve tedavi ile gebelik elde edilemeyen kadınlarda

• İmmunolojik (bağışıklık sistemini ilgilendiren) İnfertilitede

• Bazı Hormonal Bozukluklarda

• Diğer tedavi yontemleri ile gebelik elde edilememesi durumlarında

• Sebebi yapılan testlerle acıklanamayan İnfertilitede

• Kalıtsal bazı hastalıkların embriyo aşamasında teşhis edilerek sağlıklı bir bebek elde etmek amacıyla (tutunma oncesi genetik tanı yontemleri ile beraber)

• Tekrarlayan duşukleri olan kadınlarda sağlıklı embriyoların genetik tanı yontemi ile secilebilmesi amacıyla

• Aşılama yontemi ile birkac kez uygulanmasına rağmen gebelik elde edilememişse

Tup Bebek Uygulamasının Aşamaları nelerdir ?

YUMURTA GELİŞTİRİLMESİ
Yumurta gelişiminin sağlanması amacıyla değişik uyarıcı hormon ilacları kullanılmaktadır. Klasik uygulamada yumurta gelişiminin, dışarıdan verilen hormonal ilaclarla kontrol edilmesi icin hazırlık doneminde yaklaşık iki hafta sure ile baskılayıcı hormonlar kullanılmaktadır. Bu hormonlar kişinin kendi kendine uygulayabileceği cilt altı iğne veya burun spreyi şeklinde kullanılabilir.

Baskılayıcı tedaviyi takiben 10-14 gun icersinde adet goren hasta, kan tahlilleri ve ultrasonografi incelemesi ile değerlendirilir ve yumurta gelişimini uyaracak hormonal ilaclara başlanır.

Bu baskılayıcı iğnelerle birlikte gebelik oluştuğunda fetusun sinir sisteminde oluşabilecek kusurları onlemek amacıyla kişiye folik asit desteği de verilir. Buna ek olarak, tedaviyi olumsuz yonde etkileyebilecek olan bazı olası mikropların ortadan kaldırılması amacı ile eşlerin her ikisine de kısa sureli antibiyotik tedavisi verilmektedir.

Yardımcı ureme tekniklerinde kullanılan uyarıcı iğnelerin amacı cok sayıda yumurta ve sonrasında da cok sayıda embriyo elde ederek gebelik şansını arttırmaktır. Her hasta icin, kadının yaşı, yumurtalıkların rezervi, kan hormon değerleri ve boy/kilo oranına gore ayrı bir tedavi ve doz şeması belirlenmektedir.

Uygulanan protokollere ornek olarak:
KISA PROTOKOL
GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk gunu başlanıp tedavi sonuna kadar (catlatma iğnesinin yapıldığı gun) devam edilir.

ULTRA KISA PROTOKOL
Adet kanamasının ilk gunu GnRHa başlanır ve uc gun verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile devam edilir.

ANTAGONİST PROTOKOL
Adet kanamasının ilk birkac gunu icersinde uyarıcı ilaclara başlanır ve birkac gun sonra erken catlamayı engelleyici antagonist adı verilen ilaclar eklenerek tedaviye devam edilir

UZUN PROTOKOL
GnRHa uygulamasına bir onceki doneminin yaklaşık olarak yirmibirinci gunu başlanır. Takip eden adet kanamasının ucuncu gununde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan ostrojen duzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Catlatma iğnesinin yapılacağı gune kadar devam edilir.

Hangi protokolun size uygun olacağına ve ne dozda ilac kullanılacağına ilk muayenede karar verilir.

Uyarıcı ilacların başlanmasını takiben ultrasonografi ve kan tahlilleri ile anne adayı takibe alınır. Başlangıcta daha seyrek olmakla birlikte yumurta gelişimi belirli bir seviyeye ulaştıktan sonra bazen gunluk kontroller gerekir.

Takipler doğrultusunda ilac dozlarında uygun değişiklikler yapılır. Yumurta gelişimi ortalama olarak 10-12 gun surmektedir. Yumurtalar belirli bir buyukluğe ulaştığında ise catlatma iğnesi adı verilen son iğne uygulanır ve bundan yaklaşık olarak 36 saat sonra yumurtalar catlamadan ozel iğneler yardımıyla vucut dışına alınır ve laboratuvara teslim edilir.

Bilinmelidir ki bu ilacların kullanılması ile elde edilen tup bebek gebeliklerde ilaclara bağlı olduğu duşunulen sakat bebek gelişimi gorulmemiştir.

Yumurtalıklardaki her follikul bir yumurta iceriyor mu?
Hayır. Fakat, bazen eğer cok sayıda follikul mevcutsa tumunu doğru olarak saymak mumkun olmaz. Bu durumda ultrasonografide gorduğumuzden daha fazla yumurta elde edilebilir. Ancak, ultrasonografide yalnızca bir ya da iki follikulun var olduğu durumlarda maalesef yumurta da elde edilemeyebilir.

Ortalama dollenme oranı % 70-75 olarak gercekleşmektedir. Bazı ciftlerde daha yuksek oranda dollenme gercekleşirken, nadiren de maalesef hic dollenme olmamaktadır.

YUMURTA TOPLAMA İŞLEMİ
Yumurta toplama işlemi ya da kısaltma adıyla OPU (Oosit Pick-Up) ultrasonografi eşliğinde vaginadan uygulanan bir iğne ile yumurtaların toplanması işlemidir. Bu işlem genellikle genel anestezi altında yapılmaktadır. Dolayısıyla yumurta toplanması ağrıya yol acmayan bir işlemdir.

İşlem coğunlukla genel anestezi altında yapıldığından bir onceki akşam saat 24:00'den itibaren birşey yiyip icilmemesi gerekmektedir.

Toplanan yumurtalar hemen yan odada bulunan laboratuvarda uzman embriyologlar tarafından değerlendirilir ve klasik tup bebek uygulaması ya da mikroenjeksiyon işlemleri icin hazırlanır.

Uygulamadan sonra bazen kasık ve karın ağrısı oluşabileceğinden parasetamol turu ağrı kesiciler alınmasında herhangi bir sakınca yoktur. Birkac saat icersinde hastalar yemeklerini yiyip evlerine donebilirler. Yumurtaların toplanması sonrasında nadiren iltahaplanma ve kanama riski vardır. Bu durumlarda gerekli tedavi acilen yapılır ancak bu oran % 1'den daha duşuktur.

Elde edilen yumurtalara aynı gun erkeğin verdiği spermlerle dolleme işlemi uygulanır. Bu işlem klasik tup bebek uygulaması olabileceği gibi mikroenjeksiyon da olabilir.

Spermiyogram icin ornek verme sırasında cok gucluk yaşanması durumunda ise lokal anestezi ile testislerden sperm alınması da mumkundur.

EMBRİYOLARIN ANNEYE TRANSFERİ
Tup bebek uygulaması veya mikroenjeksiyon yontemiyle elde edilen embriyolar dollenmenin 1. gununden itibaren hergun mikroskop altında incelenerek gelişimleri izlenir. Dollenmiş olan yumurtaların (embriyoların) transferi yani rahim icine yerleştirilmesi ikinci, ucuncu ya da dorduncu gun veya blastokist dediğimiz 5. gun aşamasında yapılabilir.

Transfer yapılırken hasta muayene posizyonunda yatırılır ve sonra steril kultur sıvıları ile vajina ardından da ile rahim ağzındaki mukus adı verilen salgılar temizlenir. Bu sırada transfer edilecek embriyolar laboratuvarda embriyolog tarafından kateter adı verilen plastik bir borucuğa ozenle yerleştirilir ve ardından genellikle ultrasonografi eşliğinde rahim icine bırakılır.

Rahim icine yerleştirildikten sonra yarım saatlik dinlenme yeterlidir. İlk 24 saat aktif hareketlerden veya yorucu yolculuklardan kacınılmasında fayda vardır. Daha sonra normal yaşama donulur. Gebelik test sonucu oğrenilene kadar cinsel ilişki onerilmez.

Embriyo yerleştirme işlemi ağrısız olduğundan anestezi gerektirmez. Transfer edilen embriyo sayısı hastanın yaşı ve embriyoların kalitesi ve daha onceki denemeleri goz onune alınarak hasta, embriyolog ve hekim tarafından birlikte kararlaştırılır.

Cok sayıda embriyonun verilmesi ikiz, ucuz gibi coğul gebeliklere yol acabileceğinden kişi icin en uygun sayıda embriyonun verilmesi gerekir. Bu sayı ozel durumların dışında genellikle 2 ile 4 arasında değişmektedir.

FAZLA EMBRİYOLARIN DONDURULMASI
Tup bebek ve mikroenjeksiyon alanında kaydedilen gelişmeler beraberinde bircok başka uygulamayı da getirmiştir. Bu uygulamalar icersinde en onemlilerden birisi de embriyoların dondurulması işlemidir.

Embriyoların dondurulması tup bebek tedavi icin başvurmuş olan ciftlere bircok kolaylık sağlamaktadır. Bu kolaylıklar icersinde gelişen sağlıklı embriyoların kadın rahmine konulmasından sonra artan embriyoların iyi olanları dondurularak saklanabilir ve daha sonra kullanılmak uzere tanklarda depolanarak canlılıklarını korumalarını sağlanabilir.

Eğer tup bebek yada mikroenjeksiyon yaptırıp gebelik elde edilemezse veya gebelik elde edilip duşukle sonlanırsa ya da doğumla sonlanan bir gebelikten sonra cift tekrar bir bebek dunyaya getirmeye karar verirse, daha once kendi sperm ve yumurta hucrelerinin dollenmesiyle elde edilmiş olan dondurulmuş embriyolar cozulerek kadın rahimine yerleştirilip gebelik olması sağlanabilir.

Bu teknik ciftlerin her seferinde yeniden tup bebek tedavisi icin hazırlanmalarını engelleyecektir. Boylece kadına uzun suren hormon ilaclarının verilmesi engellendiği gibi maliyet olarak tup bebekteki gerekli butun aşamalar pas gecileceği icin maliyet olarak da ciftlere kolaylık sağlamaktadır.

Embriyo dondurma teknikleri ile elde edilen gebelik oranı % 38 ile 40 oranındadır ve boylece bir tup bebek tedavisi ile birden fazla uygulama yapılması sağlandığı icin gebelik şansı artmakta ve boylece hem ciftin bebek sahibi olma şansı arttırılmakta hem de işlemlerin maliyeti belirgin olarak azaltılmaktadır.

Embriyolar dondurularak uzun yıllar saklanabilir. Embriyoların dondurulması ceşitli nedenlerden dolayı zorunlu olarak da yapılmaktadır. Bu sebepler arasında eğer embriyoların transfer edileceği donemde kadına ait herhangi bir sorun ortaya cıkarsa (orneğin hormon tedavisi sırasında yumurtalıkların aşırı uyarılması gibi) o zaman tum embriyolar dondurulup kadında hayati risk oluşturan bu tablonun gerilemesinden sonra embriyolar daha emniyetli bir zamanda cozulerek transfer edilebilirler.

Yine rahim ici zarının yani endometriumu gebelik icin uygun olmayacak bir şekilde iyi kalınlaşmaması durumunda da embriyolar dondurularak saklanıp daha sonra rahim icini daha iyi hazırlandığı başka bir donemde transfer yapılabilir.

Rahim icersinde; Polip, Myom vb. anormalliklerin bulunduğunun tedavi esnasında fark edilmesi ve gebeliği engellemesi acısından bunları once operasyonla uzaklaştırılıp daha sonra transfer işleminin yapılması nedeniyle de embriyolar dondurulup saklanabilir.

Ayrıca kadında tup bebek icin hazırlık yapılırken yani hormon tedavileri verilirken bu donemde cıkan herhangi bir hastalık nedeniyle kadın ilac kullanmak zorunda kalması ve bu kullanacağı ilacların da bu donem icin zararlı ilaclar olması yani embriyolar icin zararlı ilac kullanmak zorunda kalması da yine embriyoların dondurulması icin bir faktor olarak karşımıza cıkmaktadır.

Gunumuzde embriyolar gelişme donemlerinin her aşamasında dondurulabiliyorlar. Orneğin yeni dollenmiş ve zigot adını verdiğimiz yumurta hucresinden 6. gune kadar buyutulmuş ve geliştirilmiş bir embriyoya kadar her aşamada embriyoların dondurulması mumkundur. Ancak her aşamanın kendine ozel bir teknikle yapılması ve aşamada dondurma sonrası cozme işlemi yapıldığında hucrelerin canlılıkları devam ettirip ettirmedikleri son derece onemli bir konudur.

Yapılan calışmalar ve bizim kendi gozlemlerimiz en erken ve en gec evrede yapılan dondurma işlemlerinin en başarılı sonuclar verdiği şeklindedir.

Gunumuzde embriyoların dondurulması icin iki faklı teknik kullanılmaktadır. Bunlardan bir tanesi embriyoların yavaş teknikle dondurulmasıdır. Bu teknik daha cok embriyo gelişimin daha erken doneminde uygulanan bir tekniktir. Burada amac embriyonun zarar gorme riskini en aza indirmek icin sıcaklığın kontrollu bir şekilde azaltılması ve boylece embriyonun hucrelerinde bulunan sıvının icinde oluşabilecek kristal yapılarının embriyoya zarar vermesinin engellenmesidir.

Embriyonun gelişim donemi ilerledikce yani embriyo gelişimin 4.,5., 6. gunune ulaştığında yavaş dondurma tekniği ile hucre ici kristal oluşumu artmaktadır. Cunku ileri donemdeki bir embriyodaki su miktarı daha erken bir embriyodan daha fazladır. Ve bu yuzden de dondurma esnasında hucre icinde oluşabilecek kristalleşme hucreye veya embriyoya zarar verebilir. Bu nedenle embriyodaki sıvı miktarının daha fazla artış gosterdiği daha ileri donemlerde cok hızlı dondurma tekniği dediğimiz (Ultra-Rapid, Vitrifikasyon Tekniği) kullanılmaktadır. Burada ise amac dakikada 2500 derece duşmesi gibi cok hızlı bir soğutma sistemi ile buz kristallerinin oluşumunun engellenmesidir.

Kullanılan tekniğe ve koruyucu maddelere bağlı olarak embriyolar dondurulup cozulduklerinde canlılık oranları oldukca yuksektir, %80’nin uzerinde canlılık oranı sağlanmaktadır.


[h=2]İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]