Tup bebek ve kısırlık ile ilgili surekli bilimsel gelişmeler olmaktadır. Bilimsel yeniliklerin insanlara uygulanabilmesi icin bircok aşama vardır. Uygun hayvan modellerinde denenen bilimsel gelişmeler, daha sonra insan modellerinde denenmekte bunlara faz I, II, ve faz III calışmaları denmektedir. Ancak bu aşamaları gecen bilimsel yenilikler, hekimlerin rutin kullanımına yani hasta tedavilerine girebilmektedir. Bir bilimsel buluşun bu aşamaları gecmesi yılları bulmaktadır.
Gunumuzde hayvanlarda yapılan bir araştırma ile bulunan bilimsel bir gelişme hemen medyaya yansımakta sanki insanlara uygulanacakmış gibi yanlış anlamaya yol acmaktadır.
Bu haberi duyan hastalarımız ertesi gun hekimlere boyle bir gelişme olmuş bize uygulayın talebinde bulunmaktadırlar ki bu uygulaması olmayan bir yontem olmaktadır.
Ornek olarak farelerde kok hucreden sperm elde edildiğinde ve bu haber medyaya yansıdığında spermi olmayan(azospermi) hastalar hemen bizlere başvurarak bu tedaviyi istemektedirler, halbuki bu tedavinin insanlara uygulanması onunde bir cok engel vardır; henuz insanlarda ki bilimsel calışmalar yapılmamıştır ve bunlar bittiğinde de etik sorunların halledilmesi gerekecektir.
Klonlama, kok hucrelerden sperm ve yumurta oluşturma, gen tedavileri gibi bilimsel yontemler henuz insanlarda uygulaması olmayan yontemlerdir.
Bu yazı da tup bebek konusunda insanlarda uygulanabilir hale gelmiş, yani rutinde ulaşma şansı olabilen yeni gelişmeler anlatılacaktır.
TUP BEBEKTE KALİTELİ SPERM SECİMİNDE YENİLİKLER
Sperm mıknatısı: Bu testlerde gaye dollenme icin en uygun spermin secilmesi esasına dayanır.Spermlerde bulunan bazı proteinlere bağlı secme işlemi mantığına dayan testlerdir. Yale Universitesi’nde 2004 de geliştirilen ve normal olan spermlerin ‘HspA2' adındaki proteine sahip olması nedeni ile oluşturulan bir cam bloğa yapışması testi ile spermler secilebilmektedir. Ayrıca İnsan yumurtasını cevresinde hyaluran adı verilen ve spermle birleşmesini sağlayan bir madde vardır.
Olgun ve hareketli spermin hyalurona tutunabilmesi icin uzerinde bazı algılayıcıların bulunması gereklidir. Sperm olgunluğunun ve şeklinin, hyalurona tutunabilme kapasitesiyle doğru orantılı olduğu gorulmuştur. Spermin bu ozelliğini test eden,ve bilimsel ismi sperm hyaluronan binding assay, kısaca HBA olan bir testi ile sperm secimi yapılabilmektedir.
Bunun icin hazır testler vardır, bu şekilde bir anlamda yumurtaya bağlanma yeteneği daha yuksek olan spermlerin secilerek tup bebekte kullanılmasının başarı şansını artıracağı iddia edilmektedir.
Sperm seciminde IMSI (Intra-sitoplazmik morfolojiye gore secilmiş sperm injeksiyonu): Normal tup bebek mikroskopları ile karşılaştırıldığında ozel buyutme teknikleri kullanarak spermlerin incelemesine imkan sağlayan bir yontemdir. Standart mikroenjeksiyon uygulamalarında canlı sperm hucresi en fazla 400 kat buyutulmektedir.
Bu yontemde, kullanılan buyutmeler 6000 ve uzerine cıkarak şekilsel olarak en iyi spermlerin secilmesine imkan sağlamaktadır.
Bu gelişmiş yontem sayesinde sperm hucresinde bulunan ve kromatin stabilizasyonunu bozduğu bilinen vakuol (etrafı zarla cevrili boşluklar) gibi bazı hucre ici yapıların tespit edilmesi olası olup, bu defektleri gostermeyen ya da en az defekt gosteren spermler ile ICSI(mikroenjeksiyor) yapılarak dollenme, implantasyon ve gebelik oranlarını artırıp, erken donem duşuk riski ise azaltılabilir.
Mikrocip yontemi:Sperm seciminde kullanılan bu yontem ozellikle yontemin geliştirilmesinde etkisi olan bir Turk bilim adamı (Utku Ozcan) nedeniyle ulkemizde populer olmuştur.
Mikro akışkan cip teknolojisi ile spermler arasından DNA yapısı en ideal olan spermlerin secilmesi ve yumurtanın bu sperm ile dollenmesi ile iyi embryo oluşması ve iyi gebelik oranı yakalanması amaclanmaktadır.
Kucuk kanalcıklar ile iyi spermler ayrılmaktadır. Hayvan deneylerinde iyi sonuclar vermiştir. Henuz dunyadaki bilimsel otoritelerin kabul edeceği insanlar uzerinde yapılmış ciddi bilimsel bir calışması yoktur.
Firmanın ticari web sayfasında (http://koekbiotech.com/fertile-plus/ ) da goruleceği uzere tum veriler laboratuvar calışmaları uzerinedir, yani laboratuvarda sperm chip yontemi ile elde edilen spermler daha iyi gorulmuştur, ancak tup bebekte bu yontemin uygulaması ile gebelik oranı artmış mıdr?
Bu soru calışmalar sonrası ortaya cıkacaktır.
Sperm chipinin ticari olarak satılması dolayısı ile medya etkilenerek, tup bebek merkezlerine sperm chip i satılmaya calışılmaktadır. Yontem her tup bebek merkezinde uygulanabilir ticari olan satılan bir kittir.
Ancak gebelik oranı uzerine etkileri var mı henuz bilinmemektedir. Ulkemizde ticari firmanın gayretleri ile aşılama yapılan hastalarda bile kullanan hekimler vardır.
Hastalardan gelen yoğun ilgi nedeniyle tup bebek merkezleri sperm chipinin fiyat farkını alarak isteyen hastalara sperm secimini bu yontemle yapmaktadırlar, ancak tup bebek başarısı uzerine etkisi şu anda belli değildir.
ROSI (round spermatid injection): Aslında yeni bir uygulama değildir, 15-20 yıldan beri bilinmektedir. Son gunlerde tekrar gundeme getirilmiştir.
Tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi( menide sperm olmaması) durumunda ameliyatla testis dokusundan sperm alındığında bunlar sperm hucresini olgunlaşmamış şekilleri olan spermatidlerdir.
Bunların yumurtaya injekte edilmesine round spermatid injection (ROSI) or elongated spermatid injection (ELSI) ismi verilmektedir. Ancak bu injeksiyonlar sonrası problem yumurtanın aktive olarak dollenip bolunememesidir.
Yapılan ceşitli calışmalar ile ROSI ve ELSI sonrası yumurtaya bazı maddeler injeksiyonuu veya elektrik akımı verilmesi ile aktivasyon sağlanarak yumurtanın bolunduğu ve embryo geliştiği gorulmuştur.
ROSI nin başarısı ELSI den daha duşuktur.ROSİ sonrası % 21.8 dollenme ve % 2.8 gebelik oluşmuştur. Ancak daha sonra Japonya’dan Tanaka ve arkadaşları ROSI sonrası 14 bebeğin doğduğunu 2015 yılında rapor ettiler.
Tanaka ve arkadaşları once testisten ameliyat ile sperm ana hucrelerini aldıklarını bunları dondurup sakladıklarını ve daha sonra cozdukten sonra dikkatlice round spermleri sectiklerini, farklı bir yontem olarak round spermleri yumurtaya enjekte etmeden 10 dakika once yumurtaları elektrik akımına maruz bıraktıklarını boylece yumurtaların aktive olduğunu ve bundan sonra gebelik oluştuğunu bildirmişlerdir, yani onların yontemine “ROSI + elektrik akımı” denebilir.
Araştırmacılar 12 kadından alınan 734 yumurtaya bu işlemi yaptıklarını ve sonucta 14 bebek doğduğunu bildirmişlerdir.Saygın dergilerden birinde(J.Urology) bu calışma ile ilgili editor şu yorumu yapmıştır:
(Editorial Comment by Craig Niederberger, MD: For those men with complete maturation arrest after meiosis the idea of injecting haploid but immature sperm cells into ova has held tantalizing promise. Unfortunately reports of success to date have been few and/or unreliable. Coming from a highly active and well known laboratory with a track record of success in challenging techniques related to gamete micromanipulation, this series of babies born following round spermatid injection demonstrates that this form of therapy is here and now.)
Ozetle dunyanın diğer saygın laboratuvarları da “ROSI + elektrik akımı” sonrası aynı sonucu elde ederlerse o zaman buna inanırız yorumu yapılmıştır.
Ulkemizde de yıllardır dollenmeyi aktive etmek icin yumurtalara elektrik akımı uygulayan klinikler vardır, ancak sanıyorum Japon araştırmacıların farkı dollenmeden 10 dakika once bu işlemi yapmalarıdır.
Yontemin dunyada ki diğer bağımsız tup bebek merkezlerince doğrulanmadığı surece rutin kullanıma girmesi zor gozukmektedir.
EMBRYO SECİM TEKNİKLERİNDE YENİ GELİŞMELER
Tup bebek uygulamalarında başarıyı artıran en onemli faktorlerin başında kaliteli bir embriyoyu secerek bunun anne adayının rahmine transfer etmek gelir. Klasik olarak kaliteli embriyoyu mikroskop altında embriyonun hucre sayısı, şekli, bolunme hız gibi şekilsel ozelliklerine gore secilmektedir.
Bu secim esnasında embriyonun genetik yapısına, kromozomlarına bakma şansı olmamaktadır. Mikroskopta şekli cok guzel gorunen bir embriyoda aslında kromozomal anormallik olabilmektedir.
Tup bebekte ki gelişmelerin buyuk bir kısmı embriyo secimi uzerine yoğunlaşmış olup yeni yontemlerle en sağlıklı ve rahime tutunma şansı en yuksek embriyo secilmeye calışılmaktadır. Bu yontemlerden en ileri cıkanlarına yakından bakalım.
Metabolomiks ile embriyo secimi : Bu yontemde embriyonun metabolizması sonucu dışarı attığı atıklar değerlendirilerek embriyo hakkında fikir sahibi olunmaya calışılmaktadır.
Bir anlamda bir insanın kan, idrar tahlili gibi duşunulebilir. Embriyolar tup bebek laboratuarında besiyeri dediğimiz sıvılar icerisinde buyurler, bu sıvı icerisine kendi metabolizması sonucu ortaya cıkan ceşitli atıkları(metabolitleri) atarlar. İşte bu sıvıdan alınan ornekler incelenerek bu embriyonun kalitesi hakkında fikir sahibi olunabilmektedir.
Bu buluş ticari bir kit haline getirilerek pazarlanmıştır.
Bir cihaz icerisine her bir embriyodan alınan ornek kartuşlarla konmakta ve o embriyo hakkında fikir sahibi olunabilmektedir. Ancak uygulamada iddia edici gibi cok carpıcı bir sonuc ortaya cıkmadığından cok fazla yaygınlaşamamıştır.
Unutulmamalıdır ki her yontemin bir bedeli vardır ve bu da tup bebek yaptıran ciftin cebine yansımaktadır. Bu maliyet verdiği bilgiye değer ise kullanımı yaygınlaşabilmektedir.
Embriyo İzleme Sistemi (Embryoskop) : Klasik tup bebekte yumurtanın dollenmesi, bolunmesi ve coğalması mikroskop altında belli aralıklarla bakılarak incelenmektedir. Embriyonun dollenme suresi (16-19 saat) , bolunme suresinin embriyonun kalitesini ve dolayısı ile rahime tutunma şansını artırdığı iddia edilmiştir.
Bu amac ile tup bebek laboratuvarında embriyoların konduğu 37 dereceye ayarlanmış inkubatorlerin icerisine bir video kayıt ve kamera sistemi konulmuştur. Boylece yumurtanın kacıncı saatte dollendiği, kacıncı saatte 2 hucre, 4 hucre olduğu bilgisayarda bulunan bir program aracılığı ile tespit edilebilmektedir. Bu veriler sonucuna gore de sağlıklı embriyo secimine fayda sağlanmaktadır.
Embriyo izleme sisteminin sectiği embriyoların 5. gun embriyosu olan blastokiste gitme şanslarının daha yuksek olduğu gorulmektedir. Ancak bu secimin klinik gebelik ve doğum oranları uzerine olan etkileri henuz net değildir. Tup bebekte ki yontemin canlı doğum oranını artırmadığı surece net bir etkisinden bahsetmek mumkun olmamaktadır.
Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT) : Embriyolar rahime konmadan once embryodan hucrelerin alınarak embriyonun kromozomlarına bakılması uzun sureden beri gerekli gorulen durumlarda tup bebek laboratuvarlarında uygulanmaktadır. Eğer tekrarlayan bir tup bebek başarısızlığı veya ailede bilinen bir genetik hastalık var ise bu yontem uygulanmaktadır. Bu durumda eskiden en sık anormallik gorulen kromozomlara, 3, 5 veya 9 adet kromozoma bakılmaktaydı. Embriyodan 3. gun biyopsi yapılmakta ve sonuclar tup bebek acsından uzunca sayılabilecek bir surede 1-2 gunde cıkabilmekteydi.
Halbuki insanda 46 cift kromozom vardır, bunların hepsine klasik yontemler ile bakılması mumkun olamamaktadır. Ayrıca 1-2 gunde sonucun elde edilmesi laboratuvarda embriyo beklediği icin uzun bir sure olmaktaydı.
Ancak daha sonra yeni yontem ile (comparative genetic hybridization-CGH) ile tum kromozomlara 3-4 saat icinde bakılabilme imkanı doğdu.
Bu yontemin avantajı hem tum kromozomlara bakması hem de cok kısa surede, 12 saatte sonuc verebilmesidir. Boylece klasik yontemler ile bakılamayan diğer kromozomlara da bakma şansına sahip olunmuştur. Ozellikle tekrarlayan tup bebek başarısızlıklarında CGH ile yapılan tum kromozom taramasının gebelik şansının belirgin olarak artırdığı gorulmuştur.
Genetikteki hızlı gelişmenin sonucu olarak son olarak, dilimize gelecek nesil genetik tarama veya gelecek nesil dizileme olarak cevrilebilen Next Generation Sequencing (NGS) tup bebekte kullanılan en son ve en gelişmiş preimplantasyon genetik tarama (PGT) yontemidir. Eski yontemlerle bakılamayan, tespit edilmesi guc olan cok kucuk olcekli parsiyel veya segmental anoploidlerin (kromozomlarda sayısal değişim) NGS ile tespit edilebilmektedir.
NGS yonteminde bir milyondan daha fazla data noktası incelenebildiğinden kromozomlarda oluşabilecek cok kucuk yapısal (translokasyon) değişikler yuksek doğrulukla tespit edilebilir.
Ozellikle embriyoların blastokist doneminde embriyolara yapılan trofoektoderm biyopsi ile elde edilen birden fazla hucrede, mozaisizm denilen (biyopsi yapılan hucrelerin farklı kromozomal yapıya sahip olması) ve diğer PGT yontemlerinde yanlış negatifliğe sebebiyet verebilen mozaisimin farkına varılması bu yontemin avantajlarındandır.
Bu genetik yontemlerle artık PGT işlemi 5 gunluk embryodan yani blastokistten yapılmaktadır.
RAHİM İCİ TEDAVİLER
Son yıllarda tekrarlayan tup bebek başarısızlığı olan veya rahim zarı adını verdiğimiz endometriumun ince kaldığı durumlarda rahim icerisine ceşitli ilac uygulamaları yapılarak başarılı sonuclar alınmaktadır. Bu tedaviler ya yumurtlama tedavisi sırasında veya yumurta alırken bazen de hemen embriyo transferi oncesi yapılmaktadır.
Eskiden dokunulmaz kabul ettiğimiz rahim zarına gunumuzde uyguladığımız lokal tedaviler ile başarı şansını artırabilmekteyiz.
İLACSIZ TUP BEBEK
Daha cok ozel bir hasta grubu olan polikistik over rahatsızlığı olan kadınlar icin geliştirilmiş bir yontemdir. Vucut dışında olgunlaştırma(IVM-invitro maturasyon) denen bu yontemde yumurtalar 4-5 gunluk tedaviden sonra vucut dışına alınmakta ve laboratuvarda yumurtaların bulunduğu besiyeri icerisine yumurtayı geliştiren bu ilaclar konarak dış ortamda yumurtalar geliştirilmektedir.
Zira polikistik over durumunda tum yumurtalar aniden buyuyebilmekte ve kontrolu zor olabilmektedir. IVM bu grup hasta icin iyidir, normal yumurtalık cevabı olan hastalarda da uygulanabilse de dunyada normal grup icin tercih edilmemektedir.
MİNİ TUP BEBEK
Ozellikle ileri yaşta olan veya yumurtalık rezervi az olan kadınlarda klasik tup bebek tedavilerine cevap vermeyen hastalara daha basit yumurta uyarıcı haplar verilerek yumurta gelişmesi sağlanabilmektedir.
Burada amac vucudun kendi FSH hormonunu uyararak yumurta gelişimini sağlamaktır. Yine ozel bir grup icin gecerli yontemdir. Genc hastalar icinde uygulanabilse de pek tercih edilmezler.
GEBELİK AŞISI (TUP BEBEK AŞISI)
Aslında yeni ve cok sık kullanılan bir yontem değildir. 2006 yılında denenmiş ve ozel bir hasta grubunda kısmen faydası olmuş, bu yuzden tup bebek rutin uygulamasına girememiştir. Tekrarlayan tup bebek başarısızlığı olan ve 40 yaş altındaki hastalarda kadının kanı alınarak dışarıdan bir işlemden gecirildikten sonra rahim icerisine verilmesidir. Yumurta toplama gununde kadından kan alınmakta ve ozel işlemlerden gecirilerek monosit denilen beyaz kan hucreleri ayrılmakta ve bu hucreler ozel kultur ortamlarına konularak coğaltılmaktadır.
Hucre kulturu denilen bu işlem ozel inkubatorlerde ve uretme sıvılarının yardımı ile yapılmaktadır. Hucre uremesinin uygun, devamlı olması ve istenilen maddelerin yeterli miktarda salınabilmesi icin gerekli hormonlar da ilave edilmektedir. İki gunluk kultur sonrasında rahim icine embriyo tutunmasına yardımcı olacak sitokinler denen maddeler ve buyume hormonları monositik hucrelerce salınır ve ureme sıvısında birikir.
Gebelik aşısı olarak ta adlandırılan sıvı embriyoların rahim icine konulacağı gunden bir gun once veya aynı gun rahim icine verilir. Kadının bağışıklık sistemini etkileyerek embriyonun tutunma şansın artırdığı iddia edilmektedir.
Ayrıca tekrarlayan tup bebek başarısızlıklarında kadının kanında bağışıklık hucrelerinin alt gruplarına ( CD 50/CD80) bakılarak bunların oranları değiştiğinde, doğal olarak artmış oldurucu hucreler( Natural Killer-NK) artışı on gorulduğunde; kortizon, bazı hucre uyarıcı ilaclar, yağ solusyonları gibi tedaviler denenmektedir. Bunlar net sonuclar vermediği icin deneysel tedavilerdir.
Bilimin her alanında olduğu gibi tup bebek konusunda da surekli bilimsel gelişmeler olmaktadır. Ancak bunların gunluk pratiğe girmesi icin zaman ihtiyac vardır.
Hastalarımızın gebe kalma şansını artıracak yontemleri ulkemizde başarı ile uyguluyoruz. Eski kullanılmış veya bilinen yontemler zaman zaman yeni gelişme gibi sunulabilmektedir.
Unutulmamalıdır ki teknolojiyi ureten ulkeler hemen bunu pazarlayarak kazanc sağlamaya calışmaktadır ve boylece hemen elimize ulaşmaktadır. Yeni bir yontem eğer hastaya fayda sağlıyor ise veya odenen maliyet elde edilecek faydaya değiyorsa uygulamaya sokulmalıdır.

[h=2]İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]