Tup bebek hakkında merak ettiklerinizTup bebek yontemi, kadından toplanan yumurtaların vucut dışında, laboratuar ortamında eşinden alınan spermlerle dollendirilmesi ve oluşan embriyoların 2 ile 5 gun sonra tekrar kadın rahmine yerleştirilmesidir. İlk kez İngiltere'de 1978 yılında tup bebek yontemiyle Loise Brown isimli bir kız bebek dunyaya gelmiştir.1990lardan sonra geliştirilen yeni tedavi yontemleriyle pek cok ilerlemeler kaydedilmiştir. Gunumuzde, her yil binlerce cift bu yontemlerle cocuk sahibi olmaktadır. Tup bebek, onceleri enfeksiyon veya cerrahi işlem sonucunda tuplerinde kalıcı hasar oluşan kadınlarda uygulanmaya başlanmış, kısa bir sure sonra ise, kısırlığa yol acan diğer nedenlerin tedavisinde de kullanılır olmuştur. Bugun, endometriosis, nedeni acıklanamayan kısırlık olguları ve erkeğe bağlı kısırlıkta tup bebek yontemleri ile başarılı sonuclar alınmaktadır. Ozellikle son yıllarda uygulanmaya başlanan mikroenjeksiyon, sperm sayısının cok duşuk olması ve hatta menisinde hic sperm olmamasına karşın, testisinde sperm bulunan erkeklerin tedavisinde bir devrim olarak nitelendirilmektedir.
Tup bebek tedavisi uzun ve yorucu bir surectir. Tup bebek tedavisi 3 aşamadan oluşmaktadır.
1- Yumurta uyarılması;(kontrollu ovarian hiperstimulasyon) Yumurta gelişiminin sağlanması amacıyla ceşitli hormon preparatları kullanılmaktadır.
2-Yumurta toplanması.
3-Embryo oluşturmak uzere kadından alınan yumurta ile erkekten alınan spermin dollenmesi ve 3-5 gun laboratuvardaki inkubatorlerde saklandıktan sonra embryo transferi. Transferden 10-12 gun sonra gebelik testi yapılır.
Folik asit eksikliğinde bebeklerde oluşabilecek noral tup defektlerini onlemek amacıyla tedavinin hazırlık doneminde folik asit preparatları kullanılmaktadır.
Kimlere Tupbebek (IVF) yapılmaktadır ?
Ciftin korunmadığı ve cocuk isteği olmasına rağmen 1-2 yıl sureyle hamile kalınamadığı durumlarda tup bebek uygulanmaktadır. Tupleri tıkalı olanlar (gecirilmiş dış gebelik, enfeksiyon, tuberkuloz v.s.), 3-6 defa ovulasyon induksiyonu ve aşılama yapılmasına rağmen hamile kalamamış olanlar , ( acıklanamayan infertilite, hafif endometriosis, hafif sperm duşukğu, polikistik over sendromu v.s). Erkekte ciddi sperm bozukluğu bulunması (sayı, hareketlilik azlığı). Sperm sayısı 5 milyon/mL den fazla olanlarda Konvansiyonel IVF veya ICSI, sperm sayısı 5 milyon/mL den az olanlarda ICSI yapılmaktadır. Kadının 40 yaş ustunde olduğu ve hamile kalınamadığı durumlar. Endometriosis (ileri evre). Yaygın karın ici yapışıklıkları olan kadınlar.
Tup Bebek Aşamaları I
1-Kontrollu Ovarian hiperstimulasyon (Yumurtalıkların Hormonal Olarak Kontrollu Şekilde Uyarılması)
Tedavinin ilk aşaması yeterli sayıda kaliteli yumurta hucresi elde edebilmektir.Yumurta gelişimini sağlamak amacıyla ceşitli hormon preparatları kullanılmaktadır. Yardımcı ureme tekniklerinde bu ilacların kullanılmasının nedeni daha cok yumurta ve embriyo elde ederek gebelik şansını arttırmaktır. Kontrollu Ovarian Hiperstimulasyon değişik ajanlarla ve değişik protokollerle uygulanabilir.
Butun protokollerde adet kanamasının ikinci veya ucuncu gununde bazal ultrason incelemesi ile yumurtalıklar değerlendirilir ve kanda ostrojen tayini yapılır. Her hasta icin, kadın yaşı, yumurtalıkların rezervi, kan hormon değerlerine gore kişiye en uygun tedavi protokolu belirlenir ve kullanılacak ilac dozuna karar verilir. Yumurtalıkları uyarma tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla kontrole cağırılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi yapılarak gelişen follikullerin sayısı ve buyukluğu kontrol edilir. Tedavide amac mumkun olduğunca fazla sayıda 16-20 mm caplı follikul elde etmektir. Kontroller esnasında kan ostrojen duzeyleri kontrol edilerek ilac dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef 14- mmden buyuk follikul basına 200 pg/ml ostrojen duzeyine ulaşmaktır. Follikuller yeterli buyukluğe ulaştığında yumurtanın son olgunlaşmasını sağlamak icin 5.000-10.000 unite Human Chorionic Gonadotropin (hCG) (catlatma iğnesi) enjeksiyonu yapılır. Yumurtalıklarınızın uyarılma suresi, birlikte. Tedavinin suresi kişiye gore değişmekle birlikte yaklaşık12–16 gundur. Catlatma iğnesinden 32-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır.
Ultrason takipleri esnasında değerlendirilen bir diğer faktor de rahimin icini doşeyen endometrium tabakasının yapısı ve kalınlığıdır. hCG gununde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik şansı azalmaktadır, 14 mmden fazla olduğunda ise olumsuz etki yaratır, gebelik gercekleşse bile duşuk olma ihtimali artmaktadır.
Yumurtalıkları uyaran ilaclar tek başına verildiğinde follikuller kontrolsuz ve zamansız olarak catlayabilir. Bu duruma erken luteinizasyon adı verilir. Bu riski en aza indirmek icin yumurtalıkları uyarmadan once kadının kendi hormaonlarını baskılamak gerekir. Bu amacla Yumurtalık Hormonlarını Baskılayan İlaclar kullanılır. Bu ajanlar ilk once yumurtalıklarda aşırı bir uyarıya neden olur ancak daha sonra guclu bir baskılanma yaratır. İlk başta ortaya cıkan uyarılmaya flare-up etki adı verilir. Bu sayede hormonların salınımı tamamen kontrol altına alınır. Baskılama değişik protokollere gore yapılabilir.
Yumurtalık Hormonlarını Baskılayan İlaclar (GnRH analogları) :
(Suprecur, Suprefact, Lucrin, Synarel, Decapeptyl) Bu hormonlar cilt altı iğne veya burun spreyi şeklinde kullanılabilir.
Yumurta Gelişimini Uyaran İlaclar (Gonodotropinler) :
HMG (uriner preperatlar; Pergonal, Menogon, Humegon)
FSH (rekombinant preparatlar; Gonal-F, Puregon, Metrodin, Follegon)
hMG manopozdaki kadınların idrarlarından elde edilen ve eşit miktarda FSH ve LH hormonları iceren bir maddedir. Tek başına FSH ise ya bu idrarların ayrıştırılması ile ya da yeni bir teknoloji olan rekombinant teknoji ile yapay olarak uretilir.
Pergonal ve Menogon kas icine uygulanır. Gonal-F ve Puregon kas ici ya da cilt altına uygulanır.
Yumurtanın Catlamasını Sağlayan İlaclar(Human Chorionic Gonadotropin)(hCG):
Pregnyl, Profasi, Choragon
Tup Bebek Tedavisinde Kullanılan Protokoller:
Uzun Protokol (Long protokol): Tum dunyada en cok tercih edilen KOH protokoludur. Adetinizin 21.gunu yumurtalık fonksiyonlarınızın baskılanması icin GnRH anologları uygulamasına başlanır. Takip eden adet kanamasının 3. gununde baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile anlaşılır. Kan ostrojen duzeyi azalmış ise baskılanma sağlanmış demektir. GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Aynı gun yumurtalıkları uyaran ilacların( hMG ya da FSH) tedavisine başlanılır . Catlatma iğnesi yapılana kadar GnRHa ve hMG ya da FSH bir arada kullanılır.
Kısa Protokol: GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk gunu başlanıp tedavi sonuna kadar (catlatma iğnesinin yapıldığı gun) devam edilir. Adet kanamasının 3. gununden başlayarak tedaviye hMG ya da FSH eklenir.
Ultrakısa Protokol: Adet kanamasının ilk gunu GnRHa başlanır ve 3 gun verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMGya da FSH ile devam edilir. Amac sadece flare-up etkiden yararlanmaktır.
Yumurta gelişiminde kullanılan yeni protokoller :
GnRH-Antagonistlerinin Kullanımı (Orgalutran ve Cetrotide)
Bu ilaclarla yumurta gelişimi aşaması oncesi hazırlık ve baskılama donemine gerek kalmadan, kadının adetinin ikinci veya ucuncu gununden itibaren yumurta gelişimi tedavisi uygulanabilmektedir. Boylece hastanın işlem icin ayırdığı sure kısaltılabilmekte ve kullanacağı ilac dozu duşurulerek hem sure ve hem de maliyet azaltılmaktadır. Antogonist tedavi şemasında Gonadotropin preparatları adetin ilk 3 gunu icerisinde başlanılmakta, follikul takibi ve hormon analizlerine gore belli gelişim evresinde gunluk antagonist enjeksiyonları tedaviye eklenmektedir. Antagonist, hCG uygulaması donemine kadar devam edilmektedir.. Antogonist tedavisi ile gelişen follikullerden yumurtanın kendiliğinden atılmaması yani yumurta toplama işleminde toplanabilmesi hedeflenmektedir
Klomifen Sitrat (Klomen, Gonophene) ve Aromataz İnhibitoru (Letrozole ‘Femara') Kullanımı:
Yumurtalık rezervi azalmış olan kadınlarda, alternatif yaklaşım, sayıca az olan yumurtaların klomifen sitrat veya letrozole adı verilen ilaclarla, adetin ilk yedi gununde buyumelerinin sağlanmasıdır. Burada amac, adı gecen ilacların yardımı ile kadının kendi hormonlarının seviyelerini yukseltmek, yumurta gelişimini uyaran ilacları daha az sayıda kullanarak yumurta kalitesini arttırmaktır.
Naturel Siklusta ICSI
Yumurtalık rezervi kısıtlı olan ve ilac uyarısı ile yumurta gelişimi sağlanamayan kadınlarda son alternatif olarak, kadının her ay kendiliğinden buyuyen tek yumurtası takip edilerek mikroenjeksiyon uygulaması gercekleştirilebilir.
Ovulasyon induksiyonunun en ciddi komplikasyonu Ovarian Hiperstimulasyon Sendromudur (OHSS) ve %1.3 oranında gorulebilir. Yumurta gelişimini uyaran ilaclar nadiren yumurtalıkların aşırı uyarılmasına ve karın boşluğu başta olmak uzere goğus boşluğu cilt altı gibi bolgelerde sıvı toplanmasına neden olmaktadır. Ciddi vakaların hastaneye yatması gerekmektedir. Tedavinin suresi değişkendir. OHSS riski yuksek olan kadınlarda embryo transferi geciktirilebilir ya da iptal edilebilir.
Tup Bebek Aşamaları II
2-Yumurta toplama işlemi (Oocyte pick-up, OPU)
Yumurta toplama işlemi trans-vaginal ultrasonografi probuna adapte edilmiş bir iğne vasıtasıyla yumurta iceren ve folikul adı verilen ici sıvı dolu yapıların boşatılması işlemidir. Tuplere toplanan folikul sıvısı icinde yumurta olup olmadığı embriyolog tarafından bildirilir. Yumurta gelmediği takdirde ozel sıvı verilerek follikul boşluğu yıkanır ve icinde kalmış olabilecek yumurta alınmaya calışılır (Flushing)(Folikul Yıkama). Bu şekilde tum follukuller aspire edilinceye kadar işleme devam edilir.. 10 mm uzerindeki tum folikuller boşaltıldıktan sonra yumurta toplama işlemine son verilir. Bu işlemin toplam suresi genellikle 30 dakikayı gecmemektedir. Yumurtalar toplandıktan sonra laboratuarda incelenerek yumurta sayısı ve olgun olup olmadıkları değerlendirilir. Olgun olan yumurtalara dolleme işlemi uygulanır. Yumurta toplam işleminin ardından hasta 1-2 saat dinlendikten sonra evine gidebilir. Yumurta Toplama İşlemi Sonrası progesteron uygulanımı ile rahim ici tabakası [endometrium] desteklenir ve embryonun rahim icine yerleşmesi icin uygun ortam yaratılır. (Luteal destek)
Oosit toplama işleminin komplikasyon oranı oldukca duşuktur. Yumurtaların toplanması esnasında kullanılan iğneye bağlı olarak cok duşuk oranlarda enfeksiyon ve kanama riski vardır. Enfeksiyon meydana gelirse damar yolu ile antibiyotik verilebilir. Cok nadiren hastanede gozlem veya laparoskopi gerekebilir. Cok nadiren barsak, mesane, damar gibi komşu organ yaralanmaları, pelvik abse gorulebilir. Ozellikle endometrioma varlığı, icerdiği kanın uygun besi yeri olması nedeni ile pelvik abse acısından onemli bir risk faktorudur.
Yumurta toplama gunu 3-5 gun cinsel perhiz uygulamış erkek sperm orneği verir.. Bazı durumlarda aspirasyon veya biyopsi ile testislerden sperm alınması gerekli olabilir. Eğer normal semenden sperm elde edilemeyeceği onceden belirlenmiş ise (yani semende sperm gorulemeyen vakalar ‘azospermi' ya da gorulse de kalitesi ve hareketi olmayan vakalar) yumurta toplama gunu oncesi iğne ya da biyopsi yolu ile testisten sperm elde edilmeye calışılacaktır.
Azospermik Erkeklerde Sperm Arama Yontemleri:
MESA :Mikro cerrahi epididimal sperm aspirasyonu
PESA : Perkutan testikuler sperm aspirasyonu
TESA : Testikuler sperm aspirasyonu
TESE : Testikuler sperm extrasyonu
Tup Bebek Aşamaları III
3-Dollenme (IVF-ICSI)
Yumurta Toplama İşlemi sırasında elde edilen yumurtalar laboratuvarda ozel bir mikroskop ile değerlendirilmektedir. Olgun olmayan (immatur) veya dejenere yumurtalar ayıklandıktan sonra olgun yumurtalar (MII oosit) kultur sıvısının icine konarak inkubatorde 37 derecelik ısıda, %5-6 karbondioksit oranı sabit tutularak yaklaşık 4 saat sureyle bekletilmektedir. Yumurta Toplama İşleminin yapıldığı gun eşi de sperm verir. Menisinde canlı sperm bulunamayan erkeklerde ise cerrahi olarak sperm aranır. Elde edilen meni ozel bir kap icine alınır ve likefiye olması (sıvılaşması) beklenir. Likefiye olan meni, sperm sayısı, hareketliliği ve şekli yonunden incelenir. Semen, yıkama işlemlerinden gecirilerek hazırlanır. Yumurta kulturu ve sperm hazırlama işlemleri tamamlandıktan sonra ( fertilizasyon) dollenme işlemine gecilir.
Klasik tup bebek (IVF) yonteminde spermler toplanan yumurtaların yanına bırakılır ve kendiliklerinden yumurtayı dollemeleri beklenir. Her bir yumurtanın icine ancak bir sperm hucresi(spermatozoa) girebilmektedir. Spermatozoa yumurtanın etrafındaki zona pellucida adı verilen dış zarı gectikten sonra bu zardan diğer sperm hucreleri gecememektedir. Erkeğin tamamen normal olduğu ve kısırlığın kadına bağlı olduğu durumlarda konvansiyonel IVF kullanılmaktadır.
Sperm sayısı 5 milyon/mL altında olanlarda , Azospermi, yani sperm analizinde hic sperm olmayan erkeklerde (PESA/MESA/TESE veya TESA yontemleriyle sperm elde edilir.), daha once denenmiş Konvansiyonel IVF yontemiyle başarısız olan ciftlerde, Pre-implantasyon genetik tanı (PGD) yapılacaklarda gebelik şansını arttırmak icin Mikroenjeksiyon(ICSI) (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection ) yontemi tercih edilmelidir. ICSI işleminden once yumurtaların cevresindeki hucreler (kumulus hucreleri) temizlenir daha sonra her bir yumurtanın icine onceden belirlenen tek bir sperm hucresi mikromanupilator adı verilen ozel bir alet yardımıyla enjekte edilir.
Fertilizasyon İşleminden 16-18 saat sonra dollenme olup olmadığı kontrol edilir. Dollenmiş yumurtalar tekrar kultur ortamına konur ve gelişmesi beklenir. Transfer aşamasına getirilen embryolardan kaliteli olanlar belirli bir sayıda kadının rahmi icine transfer edilir.
Tup Bebek Aşamaları IV
4-Embryo Transferi
Embryolar iki hucreli aşamadan cok hucreli blastokist aşamasına kadar herhangi bir donemde, yumurta toplama işlemini takip eden 2. ila 6. gun arasında rahime transfer edilir. En sık tercih edilen transfer zamanı , embryoların 4-8 hucreli aşamaya geldikleri iki veya ucuncu gundur. (Pre-implantasyon genetik tanı yapılanlarda transfer 4. gunde, blastokist transferi yapılacaklarda ise 5.-6. gunde yapılmaktadır.) Transfer edilecek embriyoların secimi cok onemlidir. Gelişim evresine uygun bolunmesini yapmış en kaliteli embriyolar secilmektedir.
Embriyo Transfer işlemi, kateterin daha rahat yerleştirilebilmesi ve embriyoların rahim icersinde nereye konulduğunun tam olarak izlenebilmesi icin dolu mesane ile ultrasonografi kontrolu altında yapılır. İşlem ağrısızdır ve anestezi gerektirmez. Jinekolojik masada vajene spekulum yerleştirildikten sonra vajen ve rahim ağzı steril serum veya ozel sıvılar ile temizlenir.İnce bir kateter yardımı ile embriyolar endometriumun en uygun bolgesine bırakıldıktan sonra katater yavaş bir şekilde geri cekilir. Bu işlem yapılırken rahimde kasılmalara yol acmamak icin katater rahim boşluğunun fundus kısmına değdirilmemelidir. Transfer işlemi tamamlandıktan sonra embriyoların hepsinin verildiğinden emin olmak icin embriyolog tarafından katater kontrol edilir. Transfer edilecek embriyo sayısı genellikle 2-4 arasında değişmektedir. Embriyo sayısı belirlerken kadının yaşı, embriyoların kalitesi ve daha onceki başarısız IVF denemeleri goz onunde tutulmaktadır.İkiden fazla sayıda embryo transfer edildiğinde coğul gebelik oranları artmaktadır. En iyi kalitedeki embryolar transfer edildikten sonra eğer artan embryo varsa bunlar dondurularak saklanabilir.
Embryo transferinden 1-2 saat sonra hasta evine gidebilir. Daha uzun sure yatak istirahatinin gebelik şansını arttırıcı etkisi olmadığı saptanmıştır. İlk 24 saatte ev istirahati yeterlidir, daha sonra normal yaşamınıza geri donebilirsiniz. Gebelik test sonucunu oğreninceye kadar aşırı sportif attivitelerde ve cinsel ilişkide bulunmamanız gerekmektedir. Tedavinizin başlangıcından itibaren kesinlikle sigara icmemelisiniz. Embriyo Transferi sonrası 12. gunde gebelik testi yapılır.
5-Gebelik testi
Embriyo Transferi sonrası 12. gunde kanda yapılan gebelik testi (beta-hCG) sonucunda gebelik olup olmadığı anlaşılır. Testi pozitif olanlar 14. gun tekrar ikinci bir gebelik testi icin cağırılır. Sağlıklı rahim ici bir gebelikte iki gun sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık iki kat artmaktadır.Bu şekilde artış gostermeyen değerlerde, ektopik gebelik (dış gebelik) duşunulur.Bazen bir sure sonra kan beta-hCG değeri sıfıra duşer.Buna durum biyokimyasal gebelik denir.
12 ve 14. gunlerdeki beta-hCG değerlerinde duzenli artış goruldukten sonra klinik gebelik olarak değerlendirilir ve 2 hafta sonra ilk gebelik ultrasonu icin cağırılır. Bu ilk ultrasonda rahim icerisinde gebeliğe ait bir kese olup olmadığı araştırılır. Gebeleğin ikiz ucuz olup olmadığı bu ilk ultrasonda gorulen kese sayısı ile belirlenebilir.

[h=2]İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]