TROMBOSİTTEN ZENGİN PLAZMA(TZP)
Trombositten Zengin Plazma (Platelet rich plasma:PRP)1970'lerin başında cok bileşimli kan urunlerinin bir yan urunu olarak geliştirilmiştir. O yıllardan beri ozellikle ortopedik,1 periodontik,2 maksillofasiyal,3 plastik,4 torakal,5 damar cerrahisi6-7 ve oftalmolojide8 kullanıldığı bilinmekle birlikte, son zamanlarda dermatoloji pratiğinde de yeni endikasyonlarda kullanımı dikkat cekmektedir .
Otolog trombositten zengin plazma; santrifuj kullanılarak kişinin kendi kanından elde edilen, buyume faktorlerinden zengin trombosit konsantrasyonu yuksek olan plazmayı ifade eder. TZP'deki trombosit yoğunluğu ve aktivitesi tam kandakinden 4 kat daha fazladır9.Trombositler; hemostazdaki rolu yanında, doku hasarında α-granullerinden buyume faktorleri salgılayarak doku onarımında da onemli role sahiptir10. Alfa granulleri; trombosit kaynaklı buyume faktoru (platelet-derived growth factor: PDGF), donuşturucu buyume faktoru α ve β (transforming growth factor : TGF- α ve TGF- β), epidermal buyume faktor (epidermal growth factor: EGF) ve damarsal endotelyal buyume faktoru (vascular endothelial growth factor: VEGF) gibi ceşitli buyume faktorleri ayrıca sitokinler ve kemokinler icermektedir 11-14.Buyume faktorleri, sitokin, kemokin ve integrin olarak bilinen diğer sekretuar molekuller genc trombositlerde fazladır, trombositlerin 7-10 gunluk yaşam sureleri boyunca az miktarda salgılanmaya devam eder. PDGF; endotel hucrelerinin buyumesini uyararak hasarlı bolgedeki fibroblastların sayısını arttırır, notrofil ve monositlerin farklılaşmasını sağlar. Boylece kapiller damar oluşumu, kolajen uretiminin arttırılması ve granulasyon oluşumu desteklenir. TGF- β derinin yeniden yapılandırılmasında hayati onem taşımaktadır: Orneğin yara iyileşme surecinde bizzat kolajen sentezini uyarmasının yanında, PDGF ile birlikte inflamatuvar yanıta da katılır ve ekstraselluler matriks sentezini uyarır12. EGF kemotaksiste rol alır, keratinosit ve fibroblastların coğalmasını uyarır. Coğalan fibroblastlar kolajen uretimini arttırır. VEGF endotel hucrelerin coğalmasını uyarır, boylece yeni damar oluşumunu arttırır, mevcut kapiller damar gecirgenliğini arttırır ve hucre buyumesi ve anjiogenez icin gerekli mikrocevreye katkıda bulunur. İnsulin benzeri buyume faktoru (Insulin like growth factor: IGF), IGF-1 ve IGF-2 dahil, vaskuler endotel hucreleri icin kemotaktik role sahiptir. Boylece vaskuler endotel hucrelerinin hasarlı alana migrasyonunu uyarır, anjiogenezi destekler ve PDGF ile birlikte endotel ve epidermis yenilenme oranını arttırır 12-16.

TZP'nin dermatolojik kullanım alanları
Trombositten zengin plazmanın tedavide kullanılması fikri cok miktarda buyume faktoru icermesinden kaynaklanmıştır. Buyume faktorleri klinik olarak kronik yaraların tedavisinde, yumuşak doku hasarında, kemik bozukluklarında, kırışıklık giderilmesinde ve akut travmalarda kullanılmaktadır.Dermatokozmetolojik uygulamalarda ceşitli endikasyonlarda yer bulmaktadır13-20. Tablo 1.'de sunulan bu kullanım alanlarında sonuclar klinik gozlemlere dayanmakta olup, kontrollu calışmalara gereksinim vardır.
Eppley ve ark.13 tarafından yapılan bir araştırmada kronik, iyileşmeyen kutanoz ulserlerin tedavisinde granulasyon dokusunun epitelizasyonunu hızlandırmak icin otolog trombosit faktorlerinin kullanılabileceği ileri surulmuştur. Bu calışmanın, kronik deri ulserlerinin iyileşmesini hızlandıran, otolog kandan elde edilen aktive edici faktorlerin kullanıldığı ilk klinik uygulama olduğu bildirilmiştir. Başka bir calışmada, TZP derideki ulserlerde kullanılmış, dokuda granulasyon dokusu oluşumu ve epitelizasyonun hızlanmasında etkili olduğu gosterilmiştir12.
Trombositten zengin plazma, derinin destek dokuların zaman icinde azalmasıyla ortaya cıkan yuz ve boyun kırışıklıklarında, deri sarkması ve pigmentasyon sorunlarında oldukca etkili bulunmaktadır. Deri yaşlanması; kronolojik yaşlanma sonucu derinin koruyucu fonksiyonlarında duşuş olması yanında sigara, guneşe maruziyet(fotoyaşlanma) ve ceşitli kimyasallara maruziyet gibi cevresel faktorlerin etkileşiminin doğal bir sonucudur. Fotoyaşlanmanın en onemli sebebi olan UVB'nin, dermal fibroblastlardan kolajenaz uretimini arttırdığı ve kolajenaz gen ekspresyonunu uyardığı gosterilmiştir21,22. Surekli UVB'ye maruz kalan deride, kolajen dejenerasyonu, dermal ekstraselluler matriks butunluğunun bozulması ve elastik dokudaki değişiklikler deri direncinde azalmaya neden olarak kırışıklıklara yol acar. Topikal buyume faktorlerinin uygulanması; yeni kolajen sentezinin arttırılmasını sağlayarak foto yaşlanmış yuz derisinin gencleştirilmesi ve klinik gorunumun iyileştirilmesini sağlar17. Na JI ve ark.14 kırışıklık azaltılması ve skar tedavisinde kullanılan fraksiyonel karbondioksit lazer uygulamalarından sonra hastalara TZP uygulanmasıyla, yara iyileşmesinde hızlanma, eritem gibi gecici istenmeyen etkilerde azalma ve deri sıkılığında artma olduğunu bildirmişlerdir. TZP aşırı damar oluşumuna neden olmaksızın yeterli duzeyde vaskularizasyon sağlar. Boylece fraksiyonel yuzey yenileyici CO2 lazerden sonra gelişebilen eritem suresi kısalır14.
TZP uygulaması ust yuz bolgesinde alın, goz kenarı kırışıklıklarında, zigomatik bolge sarkmalarında başarı ile uygulanmaktadır. Orta ve alt yuz bolgesinde burun kenarı kırışıklıklarında, cene koşeleri sarkmalarında, cene altı sarkmalarında, boyun ve dekolte kırışıklık ve sarkmalarında TZP uygulaması sonucunda etkin sonuclar alınmaktadır23.
Lee ve ark.15akne skarı tedavisinde ablatif karbondioksit fraksiyonel lazer uygulamasına TZP enjeksiyonunun eklenmesi sonucunda, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da iyileşmenin daha hızlanmış olduğunu gozlemlemişlerdir. Bu calışmada fraksiyonel lazer uyguladıktan sonra yuzun bir yanına 20 noktaya, 1.5-2 cm arayla, 0.3ml TZP intradermal olarak uygulanmış, 4 ay sonraki sonuclar serum fizyolojik uygulanan diğer yuz yarısıyla karşılaştırılmıştır. 1 ay sonra işlem tekrarlanmıştır15.
Jeong ve ark.24 ise tedaviye direncli lipodermatosklerozlu bir vakada yapılan intralezyonel TZP uygulaması ile yuz guldurucu sonuc aldıklarını bildirmişlerdir.
TZP'deki TGF-β; laminin, kolajen IV ve tenascin gibi bazal membran protein sekresyonunu uyarmaktadır. Bazal membranın hızlı onarılması sayesinde inkontinensia pigmenti gibi lezyonlar icin uygulanan fraksiyonel CO2 lazerden sonra pigmentasyon gelişmediği bildirilmektedir. Ote yandan TGF- β'nın da melanogenezi azalttığı bilinmektedir25. Boylece hamilelik, yaşlılık, guneş hasarı nedeni ile oluşmuş pigmentasyon bozuklukları ve derideki skarlar ile strialarda da uygulanabilmektedir.
TZP uygulaması ile saclı deride, sac dokulmesi, saclarda kırıklık, cansızlık mat gorunuş şikayeti olan kişilerde başarılı sonuclar alınmaktadır. Sac dokulmesini durdurması yanında, sac koklerini uyararak sac buyumesini aktive eder. İnce olan sacların buyumeleri aktive edildiğinde daha kalın, sağlıklı gorunume kavuşurlar. TZP uygulaması zaman icerisinde tamamen dokulmuş olan sacların yeniden cıkmasını sağlamaz, mevcut sacların daha sağlıklı olması, dokulmenin durması, sacların daha sağlıklı hale gelmesi sağlanır. Takikawa M ve ark.26 da TZP uygulamaları ile sac buyumesinde olumlu sonuclar bildirmişlerdir.
TZP hazırlanması ve uygulama
Ceşitli TZP hazırlama yontemi olsa da bunların cok azı FDA tarafından onaylanmıştır(Orn:Smart PReP ve trombosit konsantrasyon toplama sistemi:PCCS). Farklı sistemlerle elde edilen plazmadaki trombosit konsantrasyonları 2-8 kat artmış olur, dolayısıyla icerdikleri buyume faktorleri farklıdır27,28. Uygulayıcılar FDA'nın onayladığı ve daha fazla buyume faktoru elde edilebilen sistemleri tercih etmelidir. TZP hazırlamak icin hastadan asit sitrat dekstroz(ACD) iceren antikoagulanlı tuplere venoz kan(antikoagulan/kan oranı: 1/10 olacak) alınır, 10 saniye birbiriyle karışması sağlanacak şekilde calkalanır. Duşuk devirde (3000rpm, 3 dakika) santrifuje edildiğinde tupte uc kısım ayırt edilir. Alt kısımda eritrositler, orta kısımda buffy coat adı verilen trombosit-lokosit karışımı, en ustte ise plazma bulunur. Buffy coat dikkatlice cekilerek konsantre TZP kullanılabilir veya buffycoat ve ustteki trombositten fakir plazma yeniden 4000 rpm de 3 dakika santrifuje edilince konsantre TZP elde edilmiş olur15. Elde edilen plazma alınan kanın sadece %10'udur.Buna trombin, kalsiyum glukonat veya kalsiyum klorid gibi trombosit agonistleri eklenerek aktive edilir. Boylece trombositler degranule olur ve buyume faktorleri ortama verilir. Bu faktorlerin salınması kanın pıhtılaşmasından 10 dakika sonra başlar ve %95'i ilk bir saat icinde salgılanmış olur. Trombositlerin in vivo omru yaklaşık 9–10 gundur, oda sıcaklığında belli şartlarla 5 gun saklanabilir ama buyume faktoru salınmı zaten cok azdır. Santrifuj sırasında, trombositlerin membran stabilizasyonunun korunması ve işlem oncesinde trombosit degranulasyonunun olmaması icin duşuk G gucu kullanılması cok onemlidir15, 29,30.
Trombositten zengin plazma topikal veya enjeksiyonla uygulanabilir. Enjeksiyonlar enellikle intradermal veya subdermal olarak yapılmaktadır. Dolgu enjeksiyonu veya mezoterapide uygulanan enjeksiyon teknikleri kullanılabilir. Uygulama tekniği hakkında belli protokoller olmamakla birlikte saclı deri icin; nokta tekniği, deri yenilemede nappaj ve nokta tekniği birlikte, dolgu icin de tunel tekniği kullanılabilir. Akne skarlarının tedavisinde once subcisionyapılıp o alana TZP verilebilir. TZP uygulamalarından sonra belirgin klinik iyileşme 1-2 haftada gozlenir. Maksimum etki icin 2-3 hafta ara ile 3-4 uygulama yapılması gerekmektedir18,31.
TZP kontrendikasyonları
Trombositopenik, hipofibrinojenemisi, karaciğer hastalığı, malignitesi olan hastalar; akut ve kronik enfeksiyonlarda, hamile ve emzirenlerde, otoimmun hastalığı olanlarda, kan ve kan urunlerine karşı hassasiyeti olduğu bilinen kişilerde TZP kullanımından kacınılmalıdır32.
TZP yan etkileri
TZP uygulamasında yan etki gorulme riski hastanın kendi trombositleri kullanıldığı icin oldukca duşuktur. Uygulama enjeksiyon yolu ile yapıldığı icin; enjektorun deriye giriş tekniğine bağlı olarak bazı lokal yan etkiler gorulebilir. Enjeksiyon yerinde oluşabilen ekimozlar, kucuk caplı olup birkac gun icersinde tedaviye gerek olmadan iyileşir. Uygulama sırasında oluşan kızarıklık da tedavi gerekmeksizin 30-40 dk'da kendiliğinden kaybolur. Uygulama sonrasında deride hissedilen gerilme hissi 1-2 saat icersinde kaybolur. TZP uygulamasında hastanın kendi kanı kullanıldığı icin herhangi bir alerjik reaksiyon gorulmesi soz konusu değildir.
Sonuc olarak TZP pratik bir yontem olup ciddi yan etkilerinin olmaması, yaygın skar dokusu oluşturmaması, malign transformasyonlara sebep olmaması, kolay bulunabilir ve ucuz elde edilebilir olması alternatif tedavi yontemi olarak ilgi cekmektedir. Bununla birlikte geniş serili klinik ve fibroblastlar uzerindeki etkilerini doğrulayan deneysel calışmalarla bu bulguların desteklenmesine ihtiyac vardır.
KAYNAKLAR:
1. Savarino L, Cenni E, Tarabusi C, Dallari D, Stagni C, Cenacchi A, Fornasari PM, Giunti A, Baldini N. Evaluation of bone healing enhancement by lyophilized bone grafts supplemented with platelet gel: a standardized methodology in patients with tibial osteotomy for genu varus. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2006;76:364-72.
2. Hanna R, Trejo PM, Weltman RL. Treatment of intrabony defects with bovine-derived xenograft alone and in combination with platelet-rich plasma: a randomized clinical trial. J Periodontol 2004;75:1668-77.
3. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:638-46.
4. Powell DM, Chang E, Farrior EH. Recovery from deep-plane rhytidectomy following unilateral wound treatment with autologous platelet gel: a pilot study. Arch Facial Plast Surg 2001;3:245-50.
5. Englert SJ, Estep TH, Ellis-Stoll CC. Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound healing. J Extra Corpor Technol 2005;37:148-52.
6. Knighton DR, Doucette M, Fiegel VD, Ciresi K, Butler E, Austin L. The use of platelet derived wound healing formula in human clinical trials. Prog Clin Biol Res 1988;266:319-29.
7. Crovetti G, Martinelli G, Issi M, Barone M, Guizzardi M, Campanati B, Moroni M, Englert SJ, Estep TH, Ellis-Stoll CC. Autologous platelet gel applications during cardiovascular surgery: effect on wound healing. J Extra Corpor Technol 2005;37:148-52.
8. Korobelnik JF, Hannouche D, Belayachi N, Branger M, Guez JE, Hoang-Xuan T. Autologous platelet concentrate as an adjunct in macular hole healing: a pilot study. Ophthalmology 1996;103:590-4.

9. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, et al. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:638-646.
10. Eppley BL, Pietrzak WS, Blanton M. Platelet- rich plasma:a review of biology and applications in plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2006;118:147-159.
11. Weibrich G, Hansen T, Kleis W, et al. Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on peri-implant bone regeneration. Bone 2004;34:665-671
12. Tamariz-Dominque E, Castro-Munozledo F, Kuri-Harcuch W. Growth factors and extracellular matrix proteins during wound healing promoted with frozen cultured sheets of human epidermal keratinocytes. Cell Tissue Res 2002;307:79-89.
13. Eppley BL, Woodell JE, Higgins J. Platelet quantification and growth factor analysis from platelet-rich plasma: implications for wound healing. Plast Reconstr Surg 2004;114:1502-1508.
14. Na JI, Choi JW, Choi HR, Jeong JB, Park KC, Youn SW, Huh,CH. Rapid healing and reduced erythema after ablative fractional carbon dioxide laser resurfacing combined with the application of autologous platelet-rich plasma. Dermatol Surg 2011;37:463–468.
15. Lee JW, Kım BJ, Kım MN, Mun S K. The Efficacy of autologous platelet rich plasma combined with ablative carbon dioxide fractional resurfacing for acne scars: A simultaneous split-face trial. Dermatol Surg 2011;37:931–938.
16. Crovetti G, Martinelli G, Issi M, Barone M, Guizzardi M, Campanati B, Carabelli A. Platelet gel for healing cutaneous chronic wounds. Tranfusion and Apheresis Sci 2004;30:145-151.
17. Kakudo N, Minakata T, Mitsui T, Kushida S, Notodihardjo FZ, Kusumoto K. Proliferation-promoting effect of platelet rich plasma on human adipose-derived stem cells and human dermal fibroblasts. Plast Reconstr Surg 2008;122:1352-1360.
18. Sclafani AP.Platelet -rich fibrin matrix for improvement of deep nasolabial folds.J Cosmet Dermatol 2010;9:66-71.
19.Lemperle G, Holmes RE, Cohen SR et al.A classification of facial wrinkles.Plast Reconstr Surg 2001;108:1735-1750.
20. Redaelli A, Romano D, Marciano A. Face and neck revitalization with platelet –rich plasma (PRP):clinical outcome in a series of 23 consecutively treated patients. J Drugs Dermatol 2010; 9:466-472.
21. Bernstein EF, Chen YQ, Kopp JB, Fisher L, Brown DB, Hahn PJ, et al. Long-term sun exposure alters the collagen of the papillary dermis. Comparison of sun-protected and photoaged skin by northern analysis, immunohistochemical staining, and confocal laser scanning microscopy. J Am Acad Dermatol 1996;34:209-218.
22. Fitzpatrick RE, Rostan EF. Reversal of photodamage with topical growth factors: a pilot study. J Cosmet Laser Ther 2003;5:25-34.
23. Kım DH, Je YJ , Kim CD, Lee YH, et al. Can platelet- rich plasma be used for skin rejuvenation?EEvaluation of effects of platelet- rich plasma on human dermal fibroblast. Ann Dermatol 2011;23:424-431.
24. Jeong KH, Shin MK, Kim N. Refractory lipodermatosclerosis treated with intralesional platelet-rich plasma. J Am Acad Dermatol. 2011.06.040
25. E.Burd A, Zhu N, Poon VK. A study of Q-switched Nd:YAG laser irradiation and paracrine function in human skin cells. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21:131-7.
26. Takıkawa M, Nakamura S, Nakamura S, Ishırara YM, Kıshımoto ZS, SasakıYK, Yanagıbayashı S, Azuma R, Yamamoto N, Kıyosawa T. Enhanced effect of platelet-rich plasma containing a new carrier on hair growth. Dermatol Surg 2011;37:1721–1729.
27. Zimmermann R, Jakubietz R, Strasser E, et al. Different preparation methods to obtain platelet component as a source of growth factors for local application .Transfusion 2001;41:1217-1224.
28. Marx RE. Platelet rich plasma :Evidence to support its use. J Oral Maxillofac Surg2004;62:489-496.
29. Robiony M, Polini F, Costa F, Politi M. Osteogenesis distraction and platelet- rich
plasma for bone restoration of the severely atrophic mandible:Preliminary results. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: 630-635.
30. Gonshor A. Technique for producing platelet-rich plasma and platelet concentrate :background and process. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:547-57.
31. Anthony P, Sclafani M.D. Applications of platelet-rich fibrin matrix in facial plastic surgery. Facial Plast Surg 2009;25:270–276.
32. Azzena B, Mazzoleni F, Abatangelo G et al.Autologous platelet-rich plasma as an adipocyte in vivo delivery system:case report . Aesthetic Plast Surg 2008;32:155-8.
Tablo 1. TZP'nin Dermatolojik Kullanım Alanları
Kronik deri ulseri
Kırışıklık giderilmesi, deri gencleştirme
Akne skarları
Alopesi
Melasma
Ablatif lazer, kimyasal peeling, roller uygulamalarında yara
iyileşmesini arttırmak ve hızlandırmak icin
__________________________________________________ _

[h=2]Bursa Dermatolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]