Kalca protezi genelde 3 gereksinimle yapılır :

1. Kalca kireclenmesi; Kalcadaki kireclenmeye bağlı rahatsızlıklarınız hayat standartınızı istemediğiniz kadar duşurduyse protez zamanınız geldi demektir. Buradan anlaşılacağı gibi ameliyat zamanlamasına doktor değil hasta karar verir. Kalca artrozu bolumune bakınız .

2. Kalca kırıkları; Kalcanın boyun cevresi kırıklarının bir kısmı kaynama ozelliğine sahip değildir. Bu nedenle kırık parcanın ameliyatla cıkarılması ve kalca fonksiyonlarının devamı icin protez yapımı gerekir.

3. Avaskuler nekroz; Avaskuler nekroz ya da kısaltılmış adıyla AVN kalca ekleminin baş kısmını besleyen damar yapının bir kısmının fonksiyonunu kaybederek başın canlı bolumunun olmesi ve sonrasında buranın cokmesidir. Uzun sureli ve/veya yuksek doz kortizon kullanımı, alkolizm gibi nedenlerle olursa da buyuk kısmının nedeni bilinmemektedir. AVN nin ileri evrelerinde veya diğer tedavi yontemlerinin yetersiz olduğunda kalca protezi ile tedavi edilir.

PROTEZ OMRU ; En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar omru olduğudur. Burada hastanın kişisel ozellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması en iyi protezlerin kullanılması şartıyla protez omru 25-30 yıla cıkmıştır. Tamamen ağrısız ve kalca fonksiyonlarının tam olduğu bir yaşam suresi elde edilir. 100 kilo ustu ve cok aktif bir yaşam (yorucu sporlar , ağır iş koşulları vb) suren kişilerde protez omrunun 5 yıl kadar azalması beklenebilir.

Protez omrunu doldurduğunda ağrı yapmaya başlar ve şikayetler zamanla da ilerler. Buna neden protezin gevşemesi ve aşınması olabilir. Bu durumda protezin aşınan ve gevşeyen parcaları değiştirilir. Bu ilk protez operasyonuna gore cok daha zor, pahalı ve tekniği zor bir operasyondur ve cok ileri bir deneyim gerektirir.

Kalca protezinin omrunu etkileyen faktorler arasında iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride cok onemlidir. Bu operasyonun en onemli komplikasyonu % 1 altında enfeksiyondur.(en iyi ameliyathane şartlarında). Enfeksiyon gelişirse ek cerrahi prosedurler gerekebilir. İyi ameliyathane şartı dendiğinde enfeksiyon kontrolu cok iyi olan, "laminar air flow" lu ameliyathaneler anlaşılmaktadır. Damar ve sinir yaralanması riski neredeyse yoktur.

PROTEZ CİNSLERİ
Operasyonda eklemin her iki yuzeyi plastik, seramik veya metal komponentlerle değiştirilir. Konulan parcaları yerinde tutmak uzere 2 yol mevcuttur. Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verile cimento ile tespittir. Diğeri ise ozel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle butunleşen parcalardan oluşan cimentosuz protezlerdir. Bazı cimentosuz implantların yuzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler de bulunmaktadır .

Cimentosuz protezler ;

Bugun kalca protezlerinde buyuk coğunluğu cimentosuz olarak yapılmaktadır. Cimentosuz protezlerin uzerinde icine kemik buyumesini sağlayan puturlu bir yuzey vardır. Bu protezler yuvaya ve aşağıda uyluk kemiği icine sıkıştırılarak cakılır. Sıkıştırılmış protezlerin uzerindeki puturler icine doğru buyuyen kemik yapısı protez ile kemiğin birbirine kaynaşmasını sağlar, protezi vucudun bir parcası gibi tesbit eder.
Bu puturlu yapıların protez metaliyle aynı cinste olanları olduğu gibi, “mercan” yapısına sahip “hidroksi apetit “ denilen bazı biyolojik kaplamalar kemik-protez kaynaşmasını hızlandırmakta ve kuvvetlendirmektedir.
Protezlerin hareket eden top-yuva aksamlarının hangi maddeden yapıldığı da cok onemli bir faktordur. Dokum teknolojisi de en onemli noktalardandır. Dışarıdan tamamen puruzsuz gorulen metal yuzeylere mikroskopla baktığınızda dokume bağlı kucuk delik-cukurlar (carbage) gorulur. Bu delik ve cukurlar surtunme sırasında karşıdaki plastik malzemeyi cizer ve aşındırır bu da protez omrunu kısaltır. Ultra modern dokum teknolojileri ile bu delik ve cukurlar 50 kata yakın azaltılabilmektedir. Fakat bu teknoloji cok pahalıdır ve cok az firma bu olanağa sahiptir.

Baş yukarıda gorduğunuz uyluk parcasının ucuna konulmakta yuva ise yine yukarıda gorduğunuz metal yuvanın icine oturmaktadır.

Gunumuzde top ve yuvanın cinsine gore 3 tip protez vardır.

1. Metal baş-plastik yuva ; En eski kullanılan, en ucuz protez tipidir. Gunumuzde polietilen denen plastik yuva teknolojisi cok gelişmiş ve seramik yuvalara benzer dayanıklılğa ulaşmıştır. Ancak bu yeni teknoloji dayanıklı plastikler oldukca pahalı ve cok az sayıda firma tarafından uretilebilmektedir. Yine son zamanlarda yuksek kaliteli plastik yuvalarda “oxinium” denilen ozel kaplama başlar kullanılarak seramik baş ve yuvaya eşdeğer dayanıklılık elde edilmiştir.

2. Seramik baş- seramik yuva ; Son zamanlarda kullanılmaya başlayan ve surtunmeye karşı cok dayanıklı bir sistemdir. Genc, aşırı kilosu olmayan, kadınlarda tercih edilir.

3. Metal baş-metal yuva ; Surtunme ve darbeye en dayanıklı protez tipidir. İleri aktivitesi olanlar, yuksek kilodakiler ve genc erkeklerde tercih edilirler. Surtunmeyle cıkan mikroskopik olcudeki metal maddelerinin kanda bu maddelerin (kobalt-krom ve molibdenyum) bir miktar yukselmesi soz konusudur. Bugune kadar bu yukselmenin hicbir yan etkisine rastlanmamaış olsa da doğum yapma olasılığı olan kadınlarda tercih edilmezler.

Ancak bu kaynama icin sağlıklı bir kemik yapısına gerek vardır.75 yaş altı ciddi bir sağlık sorunu olmayan hastalar bu grupta değerlendirilir. Genel sağlığı bozuk veya 80 yaş uzeri hastalarda protezin uyluk kemiği icine giren parcasında zaman zaman mikro bir hareket kalır ki bu diz bolgesine vuran ağrılara neden olabilir. Bu nedenle boyle hastalarda kalca komponenti cimentosuz, femoral (uyluk kemiği) komponenti cimentolu hybrid ( melez ) protezler sıklıkla kullanılır. 80 yaş uzeri, kemik erimesi fazla olan hastalarda ise tamamen cimentolu protezler kullanılabilir. Burada bahsedilen yaş sınırları mutlak değildir ve hastadan hastaya değişiklik gosterir.

Cimentolu protezler

Protezin kemiğe polimetil metakrilat denilen tıbbi bir yapıştırıcı ile kemiğe yapıştırılarak yapılan protezlere cimentolu protezler denir. İlk protezler cimentolu yapılmış halen de bazı durumlarda yapılmaktadır. Protez teknolojisi olarak cok daha basit ve ucuzdur.
Cimentolu protezlerin de uyumu mukemmel olup 25 yıla kadar dayanabilmektedir. Cimentolu protezlerde uzun omrun sırrı gunumuzde 3.kuşak cimentolama denilen bir teknikten gecer. 3. Kuşak cimentolama cimentolanan bolgenin basınclı su ile yıkanması, tamamen kuru bir cimentolama alanı yaratılması ve cimentolamanın yuksek basınclı yuksek akışkan cimento ile yapılmasıdır. Cimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik guctur. Bugun icin kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır,

Cimentolu protezlerde zaman icinde soruna neden olan problem kemikten gevşeyebilmeleridir. Gevşeme 2 turlu olabilir.
1. Diz hareketler esnasında bircok kuvvetin etkisi altında kalır. Protezli dizde yukarıdan aşağı olarak gelen yuk değiştirilmiş olan kaval kemiğinin eklem yuzeyi ve arta kalan spongioz kemik tarafından karşılanır.Eğer gelen yuk protezin gucunu aşacak olursa protez alta kalan kemiğin icine gomulur,yada gevşemeye başlar.Bu esnada metal parcalar arasına konmuş olan polietilen tabakanın ezilmesi ondan parcaların ayrışmasına ve bu parcaların vucut tarafından yabancı cisim olarak algılanıp biolojik bir yanıt verilmesine neden olur.Bu cevapta gevşemenin biolojik olarak hızlanmasına neden olur.
2. Polietilen bolgeden kopan parcalar vucudun savunma hucreleri tarafından kaldırılmak istenecektir. Bu amacla salgılayacakları enzimler sadece bu parcaların değil aynı zamanda protezin kemiğe yapışmış olduğu bolgedeki kemiğin erimesine(osteolisiz) yol acacaktır. Bu olay bir kısır dongu icerisnde devam edip gevşeme ve protezin uyumsuzluğu ile sonlanır.
Cimentolu protezlerin bir sorun olduğunda cıkarılması ve değiştirilmesi teknik olarak cimentosuz protezlere gore cok daha zordur.

YUZEY KAPLAMA PROTEZLERİ
Son yıllarda geliştirilen bu yeni yontem genc-aktif hastaların kalca sorunlarında cok onemli bir yaklaşım sağlamıştır. Klasik protezlerde uyluk kemiği başı kesilmekte ve ve protez uyluk kemiğinin icine cakılmaktadır. Yuzey kaplama protezlerinde ise baş kesilmeden bicimlendirilmekte ve protezin alt kısmı başa kemik cimentosu ile yapıştırılmaktadır.
Yuva kısmı da klasik protezlerden (yuva 2 parcadır) farklı olarak tek parcadır ve her iki yuzey de metaldir. Klasik protezlerde yine baş capları 28-32-36 mm caplarındadır. Yuzey kaplama protezleri ise 44mm den başlar ve buyur.

Bu buyuk yapısal farklar bazı cok buyuk avantajlar sağlar;
· Cıkma riski cok duşuktur
· Kalca hareket genişliği normal kalcadan farklı değildir.
· Geniş yuzey nedeniyle ağırlık geniş yuzeye yayıldığından yuzey aşınması cok daha azdır
· En onemli avantajı alt kısmının değiştirilmesi 40 dakikalık basit bir operasyonla gercekleştirilebilir. Bu operasyon klasik protez operasyonunun sadece alt kısmının yapılması kadardır.

Fakat dezavantajları da vardır;

· Klasik protezlerin 25-30 yıllık dayanma surelerine karşın alt kısmı 15 yıl civarında dayanır, ust kısmın omru ise klasik protezlerden cok daha uzundur.
· Kemik erimesi olan vakalarda normalde de varolan kalca kırığı riskini arttırır,
· Uyluk kemiği başındaki buyuk deformiteler, ileri kalca eklemi kısıtlılıklarıda yapılamaz.
· Operasyon tekniği klasik proteze gore cok daha zordur ve sadece bu konuda deneyimli cerrahlar tarafından yapılmalıdır.
Bu nedenlerle 50 yaş altı erkek ve menapoza girmemiş kadınlarda tercih edilir. Protezin değiştirilmesi cok basit bir işlem olduğundan bir buyuk protez ameliyatından sonra kucuk bir işlemle 40-45 yıllık (15 yıl yuzey kaplama+25-30 yıl standart protez omru) sorunsuz bir yaşam sağlanır. Bu operasyonu geciren hastalar her turlu sporu yapabilirler.
Protez Yapım Aşamaları
Protez operasyonu aslında bir kemik operasyonu gibi gozukse de bu konuda deneyimli tum protez cerrahlarının ortak fikri aslında protez operasyonunun kemik operasyonu olduğu kadar yumuşak doku operasyonu olduğudur. Deneyimli protez cerrahlarının kemik kesimlerinde kararı sonucu etkileyebilir. Ama asıl onemli olan adele dengesinin ayarlanması , hareket kısıtlığına neden olan kapsul- adalelerin gevşetilmesi, kalca yuksekliğinin ayarlanmasıdır.
OPERASYON SONRASI
Sonuc olarak kalca protezi cerrahisi bazı bugun icin kalcanın biomekaniğini duzenleme de etkili bir tedavi yontemidir.

Hastaların operasyonun ertesi gunu yurumelerine, 2. gun tuvalete oturmalarına izin verilir. Hastalar genellikle 4-7 gun yatarlar. Hastalar taburcu oldukları gun kendisi yatıyor-kalkıyor ve tuvalete gidiyor halde olurlar. Nadiren yatma suresi uzayan hastalar olabilir.
Dikişler ortalama 15 gunde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Hasta operasyonun ertesi gununden itibaren kalca-diz bukme ve adele guclendirme ekzersizlerine başlanır. Bu ekzersizler kalca fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Genellikle 6. haftada tum kalca fonksiyonları geri doner. Kalcada şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yurume ilk haftadan sonra ağrısızdır. Hastlar 3-6 ay icinde protez varlığını tamamen unutmaktadırlar.

ANESTEZİ ve NARKOZ
Hastaların operasyon oncesi anestazi uzmanlarınca muayenesi ve bir takım kan testleri, elektro, akciğer grafileri mutlaka yapılır. Gereken hastalarda dahiliye, kardiyoloji ve diğer uzmanların muayenesi de yapılır.
Gunumuzde kalca protezi operasyosyonları genellikle “epidural anestezi” ile yapılmaktadır. Belden tamamen ağrısız bir bicimde kılcal bir boru yerleştirerek buradan yapılan ilacla hastanın belden aşağısı uyuşturularak operasyon yapılır. Hasta ameliyathane ortamını gormek- hissetmek istemezse uyku ilacı ile yine narkoz verilmeden operasyon sırasınca gece uykusuna benzer bicimde uyuyabilmektedir. Epidural anesteziye uygun olmayan hastalarda genel anestezi uygulanabilir.
OPERASYON SONRASI AĞRININ KONTROLU
Epidural anestezi sırasında yerleştirilen ince kılcal borudan operasyon sonrası yapılan ilaclarla hastanın operasyon sonrasında ağrı duymaması sağlanır. 3. Gunden itibaren hastanın ağrısı sadece ağızdan alınan ilaclarla tamamen kontrol altına alınabilir. Nadiren bazı hastalarda daha uzun bir sure enjeksiyon tedavisi gerekebilir.

OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR
Operasyon sırasında ve sonrasında erken donem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathane koşullarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. İyi ameliyathane koşulları denilirken "laminar air flow " denilen ozel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır. Normal ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-10 arasındadır.
Aynı zamanda son zamnlarda ileri merkezlerde protez operasyonları sırasında kask bicimli ozel ameliyat başlıkları kullanılmaya başlanmıştır. Bu başlıklar operasyon ekibinin tepeden aşağı kadar tamamen mikropsuz bir ortunumunu sağlar. (normalde ekibin boyundan aşağısı mikropsuz olarak ortuludur ve sapka ve maske ile desteklenir. Operasyon kaskları laminar air flow sisteminin yukarıdan aşağı gelen hava akımının operasyon ekibinin steril (mikropsuz) olmayan baş, ense yuz gibi bolgelerinden operasyon sahasına doğru mikrop inmesine engel olur. Aynı zamanda gunumuz operasyonlarında basınclı yara yıkama sistemlerinden yuze su sıcrayabilmektedir. Yuze sıcrayan damlaların kucuk bir kısmı yuzdeki mikroplu alana carpıp mikropları yeniden operasyon alanına goturebilir. Kask ve mikropsuz başlık sistemi bu riskide ortadan kaldırır. Yine operasyon aletlerinin operasyon ekibinin başı civarına değmesi durumunda bile mikropsuz kalmasını sağlar.
Enfeksiyon olursa yeniden bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir. İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin cıkarılması gerekebilir. Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yeniden protez konabilir.

Enfeksiyon olmaması icin anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna cok dikkat edilmektedir.

Derin ven trombozu (toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. gunden sonra gorulme olasılığı başlar, 6-10. gunler en fazla gorulur. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da gorulebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tum hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktorleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha once derin ven trombozu gecirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.

Derin ven trombozundan korunmak icin kan sulandırıcı ilaclar, operasyon sonrası antiembolik coraplar giydirilmesi, yatak ici egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yuk verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktorleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.

Teknik hatalar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri cok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar cok nadiren oluşmaktadır.

Kalca cıkması; Kalca protezi operasyonu olan hastalarda 3 ay belirli hareketleri yapmaları yasaklanır. Bu hareketler kalcayı 90 derece uzerinde bukmek, bacak bacak uzerine atmak, corap giymek, namaz kılmak, bacağı ice cevirmek gibi hareketlerdir. Bunları yaparsanız kalca ekleminin kapsulu tam iyileşmediği ve adele dengesi tam kurulamadığı icin kalca yerinden cıkabilir. Bu durumda kalcanın yerine konması icin genel anestezi altında bir girişim gerekir.

Ameliyat sonrası surec; Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra once uyutulmakta, steril ortam icin ilgili bacak silinmekte ve ortulmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal suresi 2 saat civarındadır. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır. Dahili sorunları olan veya cok yaşlı hastalarda zaman zaman yoğun bakım ihtiyacı olabilir.

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat icinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Ağrı, ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların (kliniklerde uygulama farkları vardır) iceride biriken kanı boşaltmak icin dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik corap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Ertesi gun hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan once 5 dakika kadar oturarak başın donmediğinden emin olunmalı, baş donerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 4-7 gun kalacaksınız. 2. gun fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gosterecek . 3. gun yukseltilmiş bir tuvalete oturma- kalkma işlevini yapabileceksiniz. Dreniniz 2. gun cekilecek ve pansuman yapılacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. Gunden sonra başlar.

Eve dondukten operasyon sonrası 10. gun sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Yemek icin ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaclarınız icin walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yuruyebilirsiniz.. Bu donemde antiembolik corabı kesinlikle cıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada her gun tarif edildiği şekilde yapınız. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. Dikkat; ateşiniz 38 derece uzerine cıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

15. gun yaranız doktorunuz tarafından gorulecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gun olmak uzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuc ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktorlerden biridir.

3.hafta sonunda yurutecinizi bırakıp bir bastona gecebilirsiniz. Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız. İki taraflı operasyon olmuşsanız yuruteci 6. haftaya kadar kullanabilirsiniz. 6-12 hafta icinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz. Kendinizi guvende hissediyorsanız uzun sureler baston kullanabilirsiniz. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Tam spora donuş 6ay sonundadır.

[h=2]İstanbul Ortopedi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]