GİRİŞ
Gebelik sırasında vucutta normal sayılabilecek bazı değişiklikler ortaya cıkmaktadır. Bu bağlamada gebe annede tiroit işlevinde de bazı değişmeler olur. Bu değişimler ana hatlarıyla verilecek ancak nedenlerine değinilmeyecek, buna karşın anne ile anne karnındaki bebek arasındaki ilişki anlatılacaktır. Ayrıca gebelikte gorulen tiroit hastalıklarının gebeliğe ve anne karnındaki cocuğa etkileri ve tedavisi irdelenecektir.
GEBELERDE TİROİT İŞLEVİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Normal gebeliğin gidişi sırasında da serum TSH duzeyi duşuk olarak saptanabilmektedir. Bu durum ilk uc ayda (1.Trimestrde) daha sık gorulmektedir. Buna karşın ostrojen duzeyinin yuksek olmasına bağlı olarak kanda T4 değeri yuksek olabilir. Bu durumla birlikte fazla calışan guatrda da gorulen sıcağa dayanıksızlık, orta derecede carpıntı gibi yakınmalar normal gebelikte de ortaya cıkabildiğinden gebede fazla calışan tiroit varmış gibi yorumlanabilir. Bu durumda tiroit işlevini en iyi gosteren test serbet T3 (FT3) ve serbest T4 (FT4) değerleridir. Eğer değinilen yakınmalara ek olarak TSH normalden duşuk, FT3 ve/veya FT4 normalden yuksekse hastada fazla calışan tiroit (hipertiroidi) olduğu duşunulmeli ve ona gore yaklaşılmalıdır. Tersi durumda annede az calışan tiroit(hipotiroidi) olabilir ve bu durum gebelik sırasında artan hormon gereksinimi nedeniyle daha da belirginleşebilir. Bu hastalarda hipotiroidinin klinik bulguları yanı sıra TSH yuksek, T4 normal ya da duşuk olabilir.
ANNE İLE ANNE KARNINDAKİ BEBEK (FETUS; CENİN) ARASINDAKİ İLİŞKİ
Annede uretilen tiroit hormonları, fetuste hormon yapımı başlayıncaya kadar az da olsa bebeğin eşi (plasenta)aracılığıyla fetuse gecer. Bu devreden sonra gerek annede uretilen gerekse anneye dışardan verilen tiroit hormonlarının fetuse gecişi cok azdır ve fetusun tiroit işlevleri anneden bağımsızdır. Bununla birlikte fetuste tiroit hormonlarının uretimi icin gerekli olan iyot, anneden fetuse plasenta yoluyla gecer. İyotun fetuse az gecmesi bebekte tiroit hormon uretimini azaltacağından gerek fetus de gerekse yenidoğan bebekte az calışan tiroit ve/veyaguatr gelişebilir. Dolayısıyla ozellikle iyot eksikliği olan bolgelerde yaşayan gebelerin ve diğer bireylerin iyottan zengin diyetle beslenmeleri gerekir. Diğer yandan, fazla calışan guatrın (hipertiroidi) tedavisinde kullanılan tiroit karşıtı ilaclar da (orneğin propycil ya da metimazol) annelerden bebeğe gecebilmekte ve bebekte de hormon uretimini engelleyerek bebekte az calışan tiroit ve/veya guatra yol acabilmektedir. Ayrıca annede ceşitli nedenlerle uretilen ve tiroidin calışmasını etkileyen ve tirot antikorları adı verilen bazı maddeler de bebeğe gecebilmekte ve bebeğin tiroit işlevlerini olumsuz yonde etkileyebilmektedir. Bu bağlamda uretilen antikor tiroidi uyaran antikorsa bebekte fazla calışan tiroit, tiroidi baskılayan antikorsa bebekte az calışan tiroit ortaya cıkabilir. Bunlarla ilgili ortaya cıkan sorunlara daha sonra değinilecektir.
GEBELİKTE TİROİT NODULLERİ VE TİROİT KANSERİ
Tiroit nodullerine (noduler guatr) toplumda sık rastlanılmakta ve cok sayıda doğum yapan kadınlarda bu durumun daha yaygın olduğu bilinmektedir. Gebe kadınların, yaklaşık % 10'unda ise nodul saptanmaktadır. Genel olarak Nodulde kanser olasılığı ortalama %5 olmakla birlikte gebelerdeki nodullerde tiroit kanser oranının daha yuksek olduğu belirtilmektedir. Dolayısıyla gebelerde saptanan noduller hemen değerlendirilmelidir (tiroit nodullerine yaklaşım).
Gebelik ile tiroit kanserinin ilerlemesi arasında ilişki olmadığı duşunulmektedir. Gebelik sırasında saptanan kanserlerin onemli bir kesimi, iyi seyirli olup papiller kanser tipindedir. Gebeklikte gorulen tiroit kanserlerinin de birincil tedavisi cerrahi tedavidir. Cerrahi tedavinin ne zaman yapılacağı kanserin tipine, evresine ve gebelik donemine gore değişebilir. Bu bağlamda ilk uc ayda tanı konan hastalarda eğer kanser ileri evrede değilse 2. Uc ayda ameliyat edilebilir. 3. Uc ayda saptanan erken evreli kanserlerde ise gebeliğin normal bitiminden sonra cerrahi tedavi uygulanabilir. Diğer durumlarda ise hastanın durumuna gore karar verilir.
GEBELİK VE FAZLA CALIŞAN GUATR
Gebelikte, fazla calışan guatrın (hipertiroidi) gorulme sıklığı binde ikidir. Hipertiroidinin en sık gorulen nedeni Graves hastalığıdır (%95). Graves hastalığının onemli bir bolumunde neden; annede uretilen tiroidi uyarıcı antikorlardır. Hipertiroidinin klinik bulguları yanında Graves hastalığına ozgu goz bulguları ortaya cıkabilir. Goz bulguları haric hipertiroidide saptanan klinik bulguların bir kısmına normal gebelikte de sık rastlandığı icin tanı karışıklığına neden olur. Bu nedenle gebeleri değerlendirirken dikkatli olunmalıdır.
Tedavi edilmeyen hipertiroidili gebelerde duşuk riski, plasentanın erken ayrılması, kalp yetmezliği ve ozellikle doğum sırasında tiroit fırtınası adı verilen cok tehlikeli durumlar gelişebilir. Ayrıca yetersiz tedavi alan gebelerde gebelik zehirlenmesi olarak adlandırılan preeklampsi riski de artar.
Uygun tedavi edilmemiş hipertiroidi varlığında fetus ve yenidoğanda da sorunlar olabilir. Bunlardan en sık gorulenleri, erken doğum (prematurelik veya duşuk doğum ağırlıklı bebek) ve olu doğumdur.
Graves hastalığında, annede var olan tiroidi uyarıcı antikorların fetuse gecmesi sonucu fetus ve/veya yenidoğan bebeklerin yaklışık %1'inde hipertiroidi oluşabilir. Eğer anne tiroit karşıtı ilac (anti tiroit ilac) almışsa hipertiroidi daha gec ortaya cıkabilir. Şiddetli hipertiroidili bebeklerde tanı ve tedavide gecikilmesi bebeğin kaybedilmesine neden olabilir.
Hipertiroidisi olan kadınların gebe kalmayabilecekleri akılda tutulmalıdır.
Fazla calışan tiroidin tedavisi
Gebelik sırasında hipertiroidi tanısı alan olgularda ilacla tedavi tercih edilir. Diğer tedavi seceneklerinden radyoaktif iyot tedavisi gebelikte kullanılmamalıdır. Cerrahi tedavi kararı verilen hastalarda ise once ilac tedavisi uygulanmalı ve tiroidin işlevi normale getirilmelidir. İlac tedavisinde tiroit karşıtı ilaclardan propycil veya metimazol adlı ilaclardan birisi kullanılmaktadır. Bunlar icinde anne karnındaki bebeğe ve anne sutune daha az gecmesi nedeniyle propycil tercih edilmelidir.
Cerrahi tedavi: Yuksek doz tiroit karşıtı ilac tedavisi gerektiren, bası belirtileri bulunan guatra sahip olgularda,gebeliğin ikinci 3 ayında (2. Trimestrde) cerrahi uygulanabilir. İlk uc aylık donemde duşuğe, son uc aylık donemde (3.trimestrde) erken doğuma neden olabileceğinden, cerrahi tedavi icin en uygun zaman 2. trimestrdir.
GEBELİK VE AZ CALIŞAN GUATR
Az calışan guatrlı (Hipotiroidi) kadınlarda, yumurtlayamama nedeniyle gebe kalma sorunları olabilir. Diğer yandan gebe kalan kadınlarda da duşuk riski oldukca yuksektir. Gebe kadınlarda belirgin hipotiroidi oranı %1'den azdır. En sık neden iyot eksikliği ve hashimoto hastalığıdır. Ayrıca daha once tiroit ameliyatı olan ya da radyoaktif iyot tedavisi almış bireylerde de bu durum ortaya cıkabilir. Tanıda hipotiroidiye ait klinik bulguların saptanması yanında kan TSH duzeyinde yukselme ve coğu kez T4 duzeyinde duşme vardır. Sadece TSH yuksekliği olan hastalar yakından izlenmeli ve hastanın durumuna gore tedavi edilip edilmemesine karar verilmelidir.
Tedavi edilmemiş hipotiroidili olgularda, gebelikte ceşitli sorunlar ortaya cıkabilir. Bunlar arasında en onemlileri; gebelik zehirlenmesi (preeklampsi), plasentanın erken ayrılması, duşuk ve olu doğumdur. Neden iyot eksikliği ise yenidoğanda da hipotiroidi olabilir ve cocukta gelişme zekada gerilik ortaya cıkabilir.
Az calışan guatrın tedavisi
Yukarıda sayılan olumsuzluklar nedeniyle Gebelikte saptanan hipotiroidinin hemen tedavi edilmesi gerekir. Bu amacla tiroit hormonu iceren ilaclar kullanılır. Ozellikle iyot eksikliği olan annelerde iyot tan zengin diyet verilmesi bebeğin de korunmasını sağlayacaktır. Tedavide hedef, TSH duzeyini normale getirmektir. Tedavi başlanan gebelerde TSH uygun aralıklarla kontrol edilmeli ve ilacın dozu ayarlanmalıdır.
DOĞUM SONU (POST PARTUM) TİROİT SORUNLARI
Ağrısız ya da sessiz tiroit iltihabı (tiroidit), doğum sonrası donemde sık olabilmektedir ve postpartum tiroidit adını alır. Doğumdan sonra kadınlarda ceşitli biyokimyasal calışmaların sonucuna gore %3-16 arasında değişen oranlarda sessiz tiroidit saptanmıştır. Pospartum tiroiditin ilk doneminde fazla calışan tiroide ait bulgular vardır. Gecici olan bu devreyi genelde hipotiroidi devresi izler. Bu olguların coğunda kendiliğinden iyileşme ve tiroidin işlevinde normalleşme beklenir, ancak bazı olgularda hipotiroidi kalıcı olabilir. Bazı olgularda ise sonraki gebeliklerde hastalık tekrarlayılabilir.

[h=2]İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]