Oyku ve fizik inceleme: Kanser, tiroitte oluşan nodul adı verilen yumrularda gorulur. Hasta, boynunda bir şişliğin olduğunu ve coğu kez yutkunmakla hareket ettiğini belirterek hekime gidebilir. Buna karşın son zamanlarda tiroit nodullerinden coğunun, dolayısıyla kanserlerin bir kısmının rastlantısal olarak bulunduğu soylenebilir. Diğer bir deyişle başka bir hastalık araştırması sırasında fizik muayenede ya da boyuna yonelik ultrason gibi tetkikler sırasında bulunan nodullerde kanser olabilir.
Hasta hangi şekilde gelirse gelsin bu hastaların vereceği en onemli oyku; daha once radyasyonlakarşılaşıp karşılaşmadığı ve ailede tiroit kanseri olup olmadığıdır. Bu durumlarda nodulde kanser olasılığı artmaktadır.
Oykuden sonraki aşamada tiroit kanserinin neden olabileceği bulguların belirlenmesidir.Tiroit kanserleri ozellikle erken evrelerde coğu kez herhangi bir belirti ve bulguya neden olmaz. Ancak klinik kanser risk faktorleri olarak bilinen değişkenler varsa nodulde kanser olabileceği duşunulmelidir. Bu faktorlerden en onemlileri tekrar verilecektir;
- Boyunda tiroit bolgesinde saptanan nodulun hızlı buyumesi
- Boyundaki lenf bezlerinin sert ve buyuk olması
- Ses kısıklığı
- Solunum sıkıntısı
- Yutkunma gucluğu
Ancak bu bulguların varlığı mutlaka kanser olduğu anlamına gelmez ve bir cok iyi huylu hastalıkta da bu bulgular ortaya cıkabilir. Dolayısıyla bu durumlarda telaşlanmadan hekimize danışmanızda yarar olduğunu belirtmeliyim.
Goruntuleme yontemleri: Radyasyon oykusu olmayan hastaların nodulleri incelenmelidir. Eğer yapılmamışsa once tiroit ultrasonu yapılmalı ve ultrasonda kanser riski bulguları olup olmadığı belirlenmelidir. Kanser araştırmasında bazı ozel durumlar haricinde tiroit sintigrafisi fazla yardımcı olmadığından yapılmayabilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografi, MR ve PET adı verilen goruntuleme yontemlerine cok ender olarak gereksinim olabilir. Tiroit kanseri tanısında kuşkusuz en yardımcı yontemin tiroit ince iğne biyopsisi olduğu kabul edilir.
Tiroit kanseri icin tarama testleri: Bu konuda genel olarak iki turlu testten soz edilebilir. İlki kanserli hastaların an azından bir kısmında kan duzeyi yukselen kanser belirtecleri adı verilen maddelerdir. İkincisi ise o kansere ozgu olabilecek genetik bozukluğu gosterebilen genetik testlerdir.
Kanser belirtecleri:Tiroit kanserlerinde de tiroglobulin, kalsitonin, CEA adı verilen bazı belirteclerden yararlanılır. Kan tiroglobulin duzeyi bazı iyi huylu tiroit hastalıklarında yukselebilir. Ayrıca başka organlara yayılmış (metastaz) tiroit kanserinde cok yuksek duzeylere erişebilir. Dolayısıyla nodulu olan bir hastada tiroglobulin duzeyinin bilinmesi nodul acısından fazla yardımcı değildir. Tiroglobulinin en onemli kullanım alanı, papiler ya da follikuler kanser nedeniyle ameliyat edilen hastaların izlenmesidir.
Kalsitonin ve CEA duzeyi meduller kanserin tanısında yardımcı olabilen testlerdir. Daha once de değinildiği gibi meduller tiroit kanserleri parafollikul hucre kaynaklı olup yuksek miktarda kalsitonin hormonu uretir ve kana verir. Ozellikle ailesinde meduller tip tiroit kanser oykusu olan bir bireyde kalsitonin ve CEA belirteclerinin yuksekliği bu bireyde de meduller kanser olabileceğini gosterebilir. Dolayısıyla ailesel meduller kanseri olan bir hastada ister nodul saptanmış, isterse saptanmamış olsun kan kalsitonin duzeyleri belli aralıklarla kontrol edilmeli ve yuksek bulunduğunda gerekli girişimlerde bulunulmalıdır.
Ailesel meduller kanser oykusu olmayan, ancak nodulu olan her hastada kalsitonin olcumu yapılıp yapılmaması gerektiği konusu henuz tam olarak acıklık kazanmamıştır. Bunun icin hastada saptanan veriler goz onune alınır. Ancak bir cok hastada olcume gerek olmadığı soylenebilir.
Genetik testler: Meduller kanserli hastalarda ikinci tarama testi, kanseri başlatan bir genetik değişiklik(genetik mutasyon) olup olmadığının belirlenmesidir. Bu konuda saptanmış bir kac gen vardır. Ozellikle ret geninde olan değişimin saptanması yol gostericidir. Orneğin cernobil kazasından sonra papiller tiroit kanserine yakalanların buyuk coğunluğunda ret/PTC adlı bu gende mutasyon olduğu belirlenmiştir. ret geninin asıl yardımcı olduğu kanser turu ailesel meduller kanserlerdir. Bu gende mutasyon saptanmış bir aile bireyinin birinci derecede akrabasında orneğin cocuğunda da bu gen saptanırsa, bu bireyde, yaşamının herhangi bir devresinde kanser ortaya cıkma olasılığı %100'e yakındır. Dolayısıyla inceleme olanaklarına sahip ulkelerde ailesel meduller kanser taraması icin kalsitonin olcumunden ziyade ret geni araştırılması on plana cıkmıştır.
TİROİT KANSERLERİNİN TEDAVİSİ
Genel olarak bakıldığında bir cok kanserin birinci basamak tedavisi cerrahi tedavidir ve bunların bir kısmında cerrahi dışı ek tedaviye gereksinim olabilir. Bu yontemler, kanser tedavisi konusunda verilmiştir.
Gunumuzde tiroit kanserlerinde de ilk ve en onemli tedavi basamağı cerrahi tedavidir. Ancak bunların bir kısmında cerrahi dışı ek tedavilere gereksinim olmaktadır. Daha once de değinildiği gibi tiroit kanserlerinin farklı tipleri vardır. Dolayısıyla bunların gerek cerrrahi tedavileri gerekse ek tedavilerinde bazı farklılıklar olacaktır. Bu kısımdan itibaren her kanser tipinin tedavisine ayrı ayrı değinilecektir.
PAPİLLER KANSER VE FOLLİKULER KANSER
Ameliyat yontemi ve ameliyattan sonra hastanın değerlendirilmesi:
Ameliyattan once veya ameliyat sırasında kanser olduğu belirlenen hastalarda genel kabul goren cerrahi yontem, tiroidin tamamının cıkarılmasıdır (total tiroidektomi). Bu ameliyat, geride gozle gorulebilir doku kalmadığını belirtir ve bu yontemin yararlarına biraz sonra değinilecektir. Diğer yandan ozellikle onceden kanser olduğu bilinmeyen ancak herhangi bir nedenle ameliyat edilmiş hastalarda, cıkarılan tiroidin incelenmesi sonucunda da tiroit kanseri saptanmış olabilir. Eğer bu hastalarda geride tiroit dokusu bırakan bir ameliyat yontemi uygulanmışsa geride ne kadar doku kaldığının belirlenmesi gerekir. Bunun icin ameliyat notu, başta tiroit ultrasonu ve tiroit sintigrafisi olmak uzere ceşitli yontemlerden yararlanılabilir. Bu incelemeler soncunda hastalar, geride 2gr'dan az veya 2gr'dan fazla doku kalanlar olmak uzere 2 gruba ayrılır. Bunun onemine daha sonra değinilecektir.
Ameliyat edilen ve kanser olduğu kesinleşen hastalarda kansere ait ozelliklerle hastaya ait ozellikler goz onunde bulundurularak hastanın duşuk riskli kanser veya yuksek riskli kanser grubuna girip girmediği belirlenir. Bu ayırım icin ceşitli sınıflama sistemleri kullanılır. Ancak bunlara değinilmeyecektir. Hastanın hangi grupta olduğunun belirlenmesi, hastaya cerrahi dışı ek tedavi verilip verilmeyeceğini belirleyen onemli bir adımdır.
Tiroidin papiler ve follikuler kanserinde cerrahi dışı ek tedavi dendiğinde genellikle anlaşılan yontem, radyoaktif iyot tedavisidir. Buradaki temel duşunce; hastaya radyoaktif iyotverilmesi sonucunda tiroit dokusunun radyasyon ile karşılaşmasını sağlamaktır.Boylece geride kalan veya kalmış olduğu duşunulen normal ya da kanserli tiroit hucreleri tahrip edilebilir.
Duşuk riskli kanser grubuna giren hastalara yaklaşım: Bu hastalarda, ozellikle kanserin capı 1-1.5cm'den kucukse (minimal kanser; okult kanser) herhangi bir ek girişim gerekmeyebilir. Ancak bazı merkezler, geride tiroit dokusu bırakılmamış veya 2gr'dan az doku bırakılmış olan hastaların hepsine radyoaktif iyot vererek ek tedavi uygulamaktadır. Bu yaklaşımlar arasında onemli bir farkın olup olmadığı henuz tam olarak aydınlığa kavuşmamıştır. Ancak en azından gunumuzde bu hastalara ek tedavi verilmesini gerekli kılacak cok fazla verinin olmadığı kanısındayım.
Yuksek riskli kanser grubuna giren hastalara yaklaşım: Eğer bu hastalarda tiroidin tamamı cıkarılmışsa ya da 2gr'dan az doku bırakılmışsa radyoaktif iyotla ek tedaviye gereksinim vardır. Eğer kalan doku 2 gr'dan fazla ise ikinci bir ameliyatla geride kalan dokunun tamamı cıkarılmaya calışılmalı ya da geride 2gr'dan az doku bırakılması sağlanmalıdır. Bu hastalara daha sonra radyoaktif iyot tedavisi verilmelidir.
Tiroidin tamamının cıkarılmasının faydaları: Hastalarda geride sağlam veya kanserli doku kalma olasılığını ortadan kaldırabildiğinden hastalığın tekrarlama olasılığını sıfıra doğru duşurebilir. Bu bağlamda geride kalan ya da sonradan tekrarlayan bu kanserlerin, daha kotu huylu ve daha kotu seyirli bir kanser olan anaplastik kansere donme olasılığı vardır. Tiroidin tamamının cıkarılmasının bu olasılığı da ortadan kaldırdığı kabul edilir. Ancak bu olasılığın cok az olduğunu da belirtmekte yarar vardır.
Tiroidin tamamının cıkarılması, yuksek riskli kanser grubuna giren hastaların ikinci kez ameliyata alınmasını onler.
Tiroidi tamamen cıkan hastaların izlenmesi daha kolaydır.
Radyoaktif iyot tedavisi
Iyot-131 veya I-131 olarak sembolize edilen Radyoaktif iyot temel olarak tiroit kanserlerinin tedavisinde kullanılır ve ozel olarak hazırlanmış kapsuller aracılığı ya da sıvı şeklinde ağız yolu ile verilir. Verilmesi gereken radyoaktif iyot miktarı hastadan elde edilen verilerin ışığında hesaplanır. Bu bağlamda bir hastada belli aralıklarla birden fazla doz gereksinimi olabiceği unutulmamalıdır.
Radyoaktif iyot tedavisinin amacı: Radyoaktif iyot verilmesindeki temel amac; geride kalmış olabileceği varsayılan kanserli ya da kansersiz tiroit hucrelerini ortadan kaldırmaktır. Burada şu acmaza duşulebilir. Radyoaktif iyotun kendisi cernobil kazasında olduğu gibi kansere yol acarken burada kullanılması, var olduğu duşunulen normal hucrelerin kansere donuşmesini sağlamazmı? Buna şu şekilde yanıt verilebilir; geride kaldığı varsayılan cok az miktardaki dokudur. Belli dozlarda verilebilen radyoaktif iyot bu hucrelerde radyasyon yayarak onları yok etmektedir. Dolayısıyla tiroitte artık kanser olabilecek normal hucre kalmadığı varsayılabilir. İkinci acmaz; verilen radyasyonun yandaş dokuları etkileyip etkilemeyeceğidir. Teorik olarak mumkundur ancak, uzun sureli izlemlere gore onemli bir etkinin ortaya cıkmadığı yonundedir.
Radyoaktif iyot tedavisinin etkin olabilmesi icin temel şartlar: Bu tedavi yontemi ile yok edilmek istenen dokunun radyoaktif iyodu yeterince tutabilmesi gerekir. Aksi halde radyoaktif iyodu yeterince tutamayan dokuya yeteri kadar radyasyon da verilememiş olur. Dokunun radyoaktif iyodu yeterince tutup tutmayacağı bazı tetkiklerle gosterilebilmektedir. Ayrıca yeterli tutulumun sağlanabilmesi icin kan TSH duzeyinin cok yuksek olması gerekir. Bu nedenle tirot hormonu alan hastalarda belli bir sure hormon verilmez ya da ilac şekline getirilmiş TSH hormonu kullanılır. Bu tedaviden once, ilgili hekimin onereceği bir sure icinde hastanın iyotlu yiyecekleri almaması gerekir.
Etkili bir tedavi icin ikinci şart geride kalan dokunun cok az olmasıdır. Geride kalan hucre grubu yada doku ne kadar az olursa, verilen radyasyonun bu dokuyu yok etme şansı o kadar artar. Aksine fazla doku varsa hem etkinlik azalır hemde fazla miktarda var olan dokudan cok fazla radyasyon cıkacağından yandaş dokular gereksiz yere daha fazla etkilenir.
Diğer yandan akciğer ve kemik gibi organlarda yayılım (metastaz) varsa ve bunlar yok edilmek isteniyorsa verilen radyoaktif iyot buraya ulaşabilmelidir. Eğer tiroit ameliyatı sonrasında geride fazla doku bırakılmışsa verilen radyoaktif iyotun coğu kalan tiroit dokusunda toplanır ve bu metastazlara gidemez. Bu durumda hem metastazın yeri saptanamaz hemde metastaza yeterince radyasyon ulaşamayacağından tedavi edilemez.
Diğer cerrahi ve cerrahi dışı ek tedaviler
Kanserin boynundaki lenf bezlerine yayıldığı da belirlenmişse boyundaki lenf bezlerinin cıkarılması gerekir.
Eğer hastada akciğer, kemik gibi organlara yayılım (uzak metastaz) varsa, bunlar radyoaktif iyot tedavisi ile kucultulebilir ya da yok edilebilir. Bu başarılamıyorsa ve teknik acıdan mumkunse bunlar da cıkarılabilir.
Gerek cerrahi ve gerekse radyoaktif iyot tedavisi ile yok edilemeyen cok cok az bir grup hastadakemoterapi ve/veya radyasyon tedavisi yontemleri gundeme girebilir. Ancak bunlardan elde edilecek faydanın az olduğu da akılda tutulmalıdır.
Tedavi edilen hastalara tiroit hormonu verilmesi
Uygulanan cerrahi ve cerrahi dışı tedaviler sonucunda ozellikle tiroidin tamamı ya da buyuk kısmı yok edildiğinden, vucutta tiroit hormonu uretimi olmayacak ve kandaki duzeyleri cok duşecektir. TSH ile T3 ve T4 arasındaki ilişki goz onune alındığında Bu durumda kan TSH değeri yukselecektir. Bu durum iki ayrı sorunu gundeme getirir.
-Tiroidin tamamının yok edildiği durumlarda yuksek TSH'ye karşın tiroit hormon uretimi olmayacak ve kan T3, T4 değerleri normalin cok altına inecek ve buna bağlı az calışan tiroit (hipotiroidi) sorunu ortaya cıkacaktır. Bu nedenle hastalara tiroit hormonu verilmelidir.
-Tedavi sonrası geride tiroit dokusu ya da hucreleri kaldığı varsayımı goz onune alınırsa; artan TSH bunları uyararak hucrelerin coğalmasına neden olabilir. Eğer kalan doku kanserli doku ise kanserin tekrar buyumesine daha fazla olanak sağlar. Dolayısıyla TSH'nin baskılanması gerekir. Bu baskı ancak hastalara tiroit hormonu verilerek sağlanır. Duşuk riskli kanseri olan hastalarada TSH duzeyi 0.1-1mikrounite/mL arasında, yuksek riskli kanseri olanlarda ise 0.1mikrounite/mL'nin altında tutulursa kanser acısından TSH duzeyi yeterince baskılanmıştır denir.
Kanserli hastaların izlenmesi
Bulunduğu evereye gore tedavisi gerektiği şekilde yapılan bir hasta iki acıdan izlenmelidir.
İlki kanserle ilgili olanıdır. Eğer kan tiroglobulin duzeyi belli sınırların altındaysa, cok buyuk olasılıkla hastanın kanserle ilgili sorunu yoktur denir. Değinilen tiroglobulin duzeyi hastanın TSHdeğerleri ve laboratuarın kullandığı yonteme gore değişebileceğinden herhangi bir rakam verilmeyecektir. Ancak bazı durumlarda bunu desteklemek icin sintigrafi (tum vucut) yapılabilir. Kontroller sırasında anormal tiroglobulin değerleri saptandığında ve/veya sintigrafide bir odak belirlendiğinde tanı ve tedavi yonunde bazı girişimlerin yapılması gerekir. Bu konu daha akademik duzeyde olduğu icin ayrıntılarına girilmeyecektir.
Hastalarda ikinci izlenmesi gereken durum, tiroit hormonlarının kan duzeyidir. Daha once de değinildiği bu hastalara tiroit hormonu verilmesi bir kuraldır. Ancak verilen hormon miktarı yetersiz kalabilir ya da tam tersi gereğinden fazla olabilir. Verilmesi gereken hormon miktarı, kan TSHduzeyini belli bir değerde tutan miktarda olmalıdır. Hormon verilen hastalarda bu değerlere ulaşmak icin zaman zaman verilen hormon miktarını değiştirmek gerekebilir. Dolayısıyla kan TSH duzeyleri belli aralıklarla kontrol edilmelidir. Verilen hormon yetersiz kaldığında yukarıda değinildiği gibi hem hipotiroidi sorunu hem de TSH yeterince baskılanamayacağından tumorun tekrar etmesi sorunu gundeme girer. Hormonun aşırı miktarda kullanılması ise hastada hipertiroit denen hormon fazlalığına bağlı belirgin yakınmaların ortaya cıkmasına ve bir miktar kemik erimesine yol acabilir.


[h=2]İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]