İnsanda ortaya cıkan tum kanserlerin yaklaşık %1'ini tiroit kanserlerleri oluşturur. Amerika Birleşik Devletleri verilerine gore, yılda her 100.000 kişiden dordunde yeni tiroit kanseri ortaya cıkmaktadır. Bu ulkede 1996 yılında 15.600 yeni tiroit kanseri ortaya cıktığı belirlenmiştir.
TİROİT KANSER TİPLERİ
Konunun akışı icinde sık sık tiroit kanser tiplerinin adı gececeğinden, konuya tiroit kanserlerinin sınıflandırılması ile başlanacaktır. Tiroidin kanserleri dendiğinde genellikle tiroidin temel yapısındabulunan hucrelerden kaynaklanan kanserler anlaşılır. Bunların dışında tiroit dokusundan gelişebilen velenfoma adı verilen kanser turu ile başka organlardan tiroide gelen kanserler de vardır. Ancak bunlar tum tiroit kanserlerinin cok az bir kesimini oluşturduğundan burada değinilmeyecektir.
Tiroit hucrelerinden gelişen kanserler
Tiroidin temel yapısında uc ayrı hucre tipi olduğundan tiroidin 3 ayrı tip kanseri vardır.
I.Tip kanserler: Bu kanserler T3 ve T4 hormonlarının uretildiği hucrelerden (follikul hucreleri) gelişir 3 ayrı alt grubu vardır. Bunlar;
Papiller Kanser ve follikulerkanser: İkisi birlikte tiroit kanserlerinin %90'dan fazlasını oluştururlar ve bunlara iyi farklılaşmış (diferansiye) tiroit kanserleri adı da verilir.
Anaplastik kanser: Cok kotu bir seyre sahip olmasına karşın tum tiroit kanserleri icindeki oranı %1 dolayındadır.
II.Tip Kanser: Kendi adıyla anılan hucre tipinden gelişen kanserdir ve Hurthle hucreli kanser adını alır. Tum tiroit kanserleri icindeki oranı %5'den azdır.
III.Tip Kanser: Kalsitonin adlı hormon ureten hucrelerden (parafollikuler hucre; C hucresi) gelişir vemeduller tiroit kanseri adını alır Tum tiroit kanserleri icindeki oranı %5 dolayındadır.
Yukarıda da belirtildiği gibi tiroitte en cok papiller ve follikuler kanser gorulmektedir. Ayrıca, bu tip kanserlerin seyirleri de (prognoz) cok iyidir. Dolayısıyla uygun zamanda ve uygun şekilde tedavi edildiklerinde coğunlukla yaşam boyu sorun yaşanmaz. Bu nedenlerden dolayı konumuzda ağırlıklı olarak bu kanserlere değinilecektir.
TİROİT KANSERLERİNİN OLUŞMA MEKANİZMASI
TEMEL MEKANİZMA
Tum kanserlerin oluşma mekanizması temelde aynıdır ve bu konu ile ilgili geniş bilgi kanserde genetik mekanizmalar konusunda verilmiştir. Bu bağlamda temelde genetik değişim (mutasyon) sonucu ortaya cıkan tiroit kanserlerinde genetik değişime neden olan faktorlerden en iyi bilineni bireyinradyasyon ile karşılaşmasıdır.
Gunumuzde bazı tiroit kanserlerinde olduğu gibi ceşitli kanser turlerinde değişime uğrayan genler belirlenmiş ve hastaların tedavisinde yol gosterici olmaya başlamıştır. Bununla ilgili bilgilere konu icinde yeri geldikce değinilecektir.
RADYASYON VE TİROİT KANSERİ
Tiroit kanserine neden olabilen etmenlerden en iyi bilineni yuksek enerji taşıyan ışın ya da parcacıklar olup genel olarak radyasyon olarak bilinirler. Konu icinde bazen radyasyon bazen de ışın olarak yazılacaktır. Bu ışınlardan en onemlileri alfa ışını, beta ışını, gama ışını ve X-ışını (rontgen ışını; X-ray) adı verilen ışınlardır. Her biri farklı miktarda enerji taşıyan bu ışınlar, enerjilerini karşılaştıkları ortama aktarırlar. İnsanlar bu ışınlarla temelde iki şekilde karşılaşır. Bunlardan ilki doğal, ikincisi ise yapay radyasyondur .
Bu bağlamda, tiroit dokusu radyasyonla karşılaştığında bu ışınların sahip olduğu enerji tiroit dokusuna aktarılır, diğer bir deyişle radyasyonun bir kısmı tiroit dokusu tarafından emilir (absorbsiyon). Emilen radyasyon miktarı rad ya da Gray (Gy) , rem veya Sievert adı verilen radyasyon birimleri ile belirtilir. Radyasyonun kaynağı ve şiddetine bağlı olarak tiroitte başta kanser olmak uzere ceşitli sorunlar ortaya cıkabilir. Radyasyonun dokulardaki diğer etki mekanizmaları ve yarattığı sorunlar cok ceşitli olup burada değinilmeyecektir.
Tiroidin emdiği radyasyon dozu ile tiroit kanseri gelişme riski arasında doğrudan bir ilişki olduğu saptanmıştır. Bu risk, 6.5 rad'dan başlayarak 2000 rad'a kadar artar. 2000 rad'dan daha buyuk radyasyon dozunun ise tiroidi tamamen tahrip edeceği kabul edilir. Eskiden ozellikle baş-boyun bolgesindeki bazı iyi huylu hastalıkların tedavisi icin hastalıklı bolgeye yukarıda belirtilen doz aralıklarında radyasyon tedavisi (radyoterapi) verilirdi. Bu bireylerden, ozellikle cocukluk cağında olanlar arasında ortalama 15 yıl sonra tiroit kanserlerinin fazla gorulduğu saptandı ve calışmalar bu yonde yoğunlaştırıldı. Gunumuzde ise radyasyon, bircok hastalığın tanısında ve ozellikle kanserlerin tedavisinde kullanılmaktadır.
En cok merak konusu olan durum, tiroit veya tiroide yakın organları goruntulemek icin kullanılan teknikler sonucu tiroidin aldığı radyasyon miktarının tiroit kanserine yol acıp acmayacağıdır. Kullanılan cihazın teknik ozelliklerine ve elde edilmek istenen filimlere gore bireylerin aldığı radyasyon miktarları değişebilir. Bu konuda yayınlanmış bilimsel yazılar goz onune alındığında klasik bir boyun filminde alınan radyasyon miktarı yaklaşık 0.2 rad, panoramik cene filminde yaklaşık 0.1-0.4 rad, mamografide 0.4 rad, boyun tomografisinde 1rad'a yakın, karın tomografisinde ise 1 rad'dan biraz fazla olduğu soylenebilir. Gorulduğu gibi bu dozlar yukarıda verilen en alt sınır olan 6.5rad'dan cok duşuktur. Ozellikle cocukluk cağında bu grafiler cok sık aralıklarla arka arkaya cekilmemişse ya da yuksek doz gereken durumlarda tiroit bolgesi ozel onlemlerle korunmuşsa tiroit kanser riski artmamaktadır. Dolayısıyla bu tur tetkikler gerektiğinde rahatlıkla yapılabilir.
Bu durumda tiroit kanserine yol acma olasılığı fazla olan ışınlar sıralanacak olursa;
Kanser tedavisinde kullanılan ışınlar: Bu tur tedaviye radyasyon tedavisi (radyoterapi) adı verilir. Orneğin lenfoma nedeniyle baş boyun bolgesine 600 rad radyasyon alan 2 yaşındaki cocuklarda tiroit kanser riski onemli oranda artmaktadır. Dolayısıyla bu turde radyasyon tedavisinin kacınılmaz olduğu bireylerin tiroidi de kontrol programına alınmalıdır.
Atom santrallarındaki kazalar veya atom bombası patlaması sonucu ortaya cıkan ışınlar: Guncelliğini halen koruyan olay, Rusyanın Cernobil atom santralindeki kazadır. Cernobil kazas>nda acığa cıkan radyasyon kaynaklarından birisi radyoaktif iyot adı verilen bir iyot turudur. Radyoaktif iyot solunum yolu ile direkt ve/veya kirlenen yiyeceklerin yenmesi ile indirekt olarak vucuda girer ve buyuk bir kesimi tiroit tarafından toplanır. Bu nedenle vucuda alınan radyoaktif iyot tiroitte toplanarak radyasyon yayar ve tiroit hucrelerinin bir kısmında genetik değişikliklere (mutasyon) yol acabilir. Sonucta tiroit hucreleri kontrolsuz bir şekilde coğalarak kanser gelişebilir.
Cernobil kazasının etkileri: Cernobil atom santralinde oluşan kaza sonucu acığa cıkan radyasyonun en yoğun olduğu bolge, kazanın 500km cevresidir. Bu bolgelerde tiroit kanseri gorulme sıklığında artış olduğu kesin olarak saptanmıştır. Ancak yapılan calışmalar incelendiğinde, bu sıklık miktarının farklı calışmalarda farklı değerde olduğu gorulur. 2004 yılında yapılan bir calışmanın sonuclarına gore; Belarus civarında 1970 yılında her 200.000 kişide ortalama 1 tiroit kanseri saptanmışken, 2001 yılında her 200.000 kişiden 10 tanesinde kanser saptanmıştır. İncelenen calışmalardan elde edilen verilere gore bu bolgede, ozellikle kaza sırasında 5 yaşından kucuk olan cocukların risk altına girdikleri gorulmektedir. Bu cocuklarda daha sonraki yıllarda tiroit kanser gelişmesi riskinin 100 kat'a kadar arttığı da belirtilmektedir. Ozellikle yenidoğan cocuklarda bu etkinin fazla olmasının nedeni, bu cocuklarda gelişmenin hızlı olması nedeniyle tiroidin işlevindeki artış ve dolayısıyla tiroitte cok miktarda iyot birikimesidir. Bu nedenle bu devrede radyoaktif iyotla karşılaşan cocukların tiroidinde fazla miktarda radyoaktif iyot birikir. Diğer yandan cocukların tiroidi erişkin tiroidinden cok kucuktur. Dolayısıyla bu bireylerde her gram tiroit dokusu başına duşen radyasyon miktarı da fazla olur. 2006 yılında yayınlanan bir calışmada ise bu kanserlerin daha kotu seyirli olabileceği belirlenmiştir.
Rusya dışındaki ulkelerin onemli bir kesimi de Cernobilin etkileri uzerinde calışmışlardır. Cek Cumhuriyeti'ne ulaşan radyasyon miktarı orta derecede olmasına karşın tiroit kanser sıklığının arttığı belirlenmiştir. Finlandiya'da bu konuda herhangi bir artış olmadığı saptanmıştır. İtalya'da da benzer sonuc elde edilmiş ve pahalı olması nedeniyle bu calışmaların daha fazla yapılmasında fayda olmadığı sonucuna varımıştır. Polonya'da tiroit kanser gorulme oranında hafif bir artış olduğu, İsvicre'de ise kirlenmenin fazla olması nedeniyle tum kanserlerde artış olduğu saptanmıştır. Yunanistan'da ise Cernobille beraber tiroit kanseri gorulme sıklığında artış olduğu, ancak son bir kac yılda bu artışın azalarak eski duzeye indiği belirlenmiştir. Litvanya'da ise onemsiz bir artış olduğuna dikkat cekilmiştir.
Turkiye'de, ozellikle karadeniz bolgesinde durum nedir? Bir cok kez yazılı ve gorsel basının ilgi odağı haline gelen bu konu ile ilgili yapılan acıklamalar ve yapılan calışmaların doyurucu olduğunu soylemek olası değildir. Bazı kısıtlı calışmalarda Cernobil kazasından sonra tiroit kanserlerinin artmış olduğuna işaret etmektedir. Ancak bu konuda kesin yargıya varmak zordur. Dolayısıyla aşağıda bazı onemli kurumların yaptığı acıklamalara değinilecektir.
Prof Dr Wayne E. Criss'le haziran 2006'da yapılan bir soyleşide; Cernobil kazasından ziyade karadenize dokulen nehirlerdeki kimyasal zehirlerin onem taşıyabileceği belirtilmiştir. Ancak Dr. Criss' gore bu konuda ayrıntılı calışmalar henuz yapılmamıştır.
Turkiye atom enerjisi kurumunun 2005 yılındaki basın acıklamasına gore
1-Turkiye genelinde ortalama olarak alınan doz, halk icin uluslararası kuruluşlarca ongorulen doz sınırlarının altında kalmıştır.
2-Turkiye'nin ekonomik ve sosyal faktorleri dikkate alarak mumkun olan en duşuk dozun alınmasını sağlandığı belirtilmektedir.
Cernobil atom santralinde (nukleer santral) meydana gelen kaza sonucunda, Karadeniz Bolgesi'nin karşı karşıya kaldığı radyasyon miktarı ile kanser olgularının artıp artmadığına ilişkin Sağlık Bakanlığının başlattığı calışmanın surduğu bilinmektedir.
Turk Tabipler Birliği'nin ilk baskısı Nisan 2006'da yapılan "Cernobil Nukleer Kazası Sonrası Turkiye'de Kanser" başlıklı raporunda kaza sonrasında oluşan radyoaktif bulutların 3 Mayıs 1986 gunu Trakya'ya, 4-5 Mayıs gunleri Batı Karadeniz'e, 6 Mayıs gunu Cankırı uzerinden Sivas'a, 7-9 Mayıs tarihlerinde Trabzon-Hopa'ya ulaştığı, 10 gun sonra da tum Turkiye'ye radyoaktif ışınların yayıldığı belirtilmektedir. Bu raporda ayrıca Cernobil ile sadece Karadeniz bolgesinde gorulen kanser olguları arasındaki ilişki olduğu belirtilmektedir.
Kendi deneyimlerimiz, son yıllarda tiroit kanserlerinin gorulme sıklığında bir artış olduğu yonundedir. Bu bağlamda, 1990 yılına kadar yaptığımız tiroit ameliyatlarında kanser oranı %1 civarında iken 2000-2004 yılları arasında bu oran %15'i gecmektedir. Bu artışın yorumunu yapmak oldukca guctur. Ancak artışın ana nedenleri arasında, gelişen teknolojinin ilk sırayı aldığı soylenebilir. Bu bağlamda, ozellikle kanser şuphesi taşıyan olguların daha kolay saptanarak ameliyat edildiği ve cıkarılan tiroitlerin daha iyi incelenerek cok kucuk kanserlerin bile belirlenebildiği soylenebilir. Bununla birlikte devam ettiği belirtilen calışmaların bilimsel sonucu aksini gostermedikce, ulkemizde Cernobil kazasının tiroit kanser artışında az da olsa bir rolunun olabileceği kanısını taşımaktayım.
TİROİT KANSERİNE NEDEN OLABİLEN DİĞER ETMENLER
Gıdalarla yetersiz iyot alınması: Bu durumda tiroitte yeterli iyot toplanmaz ve T3,T4 hormon uretimi azalır. Bu durum TSH salgısını arttırır. TSH ise hormon yapımını arttırabilmek icin tiroit hucrelerinin coğalmasına neden olur. Bu olay sonucunda tiroitte iyi huylu buyumeler ortaya cıkar. Bu temelde koruyucu bir mekanizma olup hastaların hormon duzeyini normale getirmeye yoneliktir. Ancak hucreler coğalırken bu hucrelerde genetik değişiklik (genetik mutasyon) olasılığı artabilir ve sonucta hucreler kontrolsuz coğalmaya başlayabilir.
İyot eksikliği ile radyasyonun neden olduğu kanser arasında oldukca net bir ilişki olduğu soylenebilir. Buna gore Cernobil kazası gibi olaylarda ortama cok fazla radyoaktif iyot yayılır. Radyoaktif iyotu alan kişide normalde iyot eksikiği varsa, diğer bir deyişle tiroidinde normal iyot birikimi yetersizse, normal iyot yerine aldığı radyoaktif iyot cok yuksek oranda tiroitte tutulur ve burada onemli olculerde radyasyon yayar. Bu radyasyon, tiroit hucresinde genetik değişime (mutasyon) neden olur. İyot eksikliği olan hastalarda zaten hucre coğalmasında bir artış soz konusu olduğundan bu hucrelerde daha kolay mutasyon ortaya cıkabilir ve tiroit kanserine kadar giden surec başlar. İyot eksikliği olan bolgelerde en sık follikuler tiroit kanseri gorulur.
Gıdalarla fazla iyot alınması: Bu durumun hangi mekanizmalarla kansere yol actığı tam olarak bilinmemektedir. İyot alımının fazla olduğu bolgelerdeki bireylerde papiller tip kanserin daha cok gorulmesi fazla iyot alımının tiroit kanserine yol acabileceği duşuncesini doğurmuştur. Ayrıca iyot eksikliği olan bolgelerde iyot eksikliği giderildiğinde ortaya cıkan tiroit kanserinin toplam sayısında azalma olmakla birlikte papiler kanser sayısında goreli bir artma olduğu belirlenmiştir.
Kalıtım: Tiroit kanser tiplerinin bir kısmında kansere neden olan genetik bozukluk saptanmıştır. Bu bozukluğa sahip olan bireyler bunu kalıtım yolu ile daha sonraki kuşaklara akatarabilmekte ve aktarılan bireylerde de kanser gelişmektedir. Papiller kanserlerin bazı tipleri ve ailesel meduler tiroit kanseri bunun en tipik orneğidir.
TİROİT KANSERLERİNİN TANISI
Oyku ve fizik inceleme: Kanser, tiroitte oluşan nodul adı verilen yumrularda gorulur. Hasta, boynunda bir şişliğin olduğunu ve coğu kez yutkunmakla hareket ettiğini belirterek hekime gidebilir. Buna karşın son zamanlarda tiroit nodullerinden coğunun, dolayısıyla kanserlerin bir kısmının rastlantısal olarak bulunduğu soylenebilir. Diğer bir deyişle başka bir hastalık araştırması sırasında fizik muayenede ya da boyuna yonelik ultrason gibi tetkikler sırasında bulunan nodullerde kanser olabilir.
Hasta hangi şekilde gelirse gelsin bu hastaların vereceği en onemli oyku; daha once radyasyonlakarşılaşıp karşılaşmadığı ve ailede tiroit kanseri olup olmadığıdır. Bu durumlarda nodulde kanser olasılığı artmaktadır.
Oykuden sonraki aşamada tiroit kanserinin neden olabileceği bulguların belirlenmesidir. Tiroit kanserleri ozellikle erken evrelerde coğu kez herhangi bir belirti ve bulguya neden olmaz. Ancakklinik kanser risk faktorleri olarak bilinen değişkenler varsa nodulde kanser olabileceği duşunulmelidir. Bu faktorlerden en onemlileri tekrar verilecektir;
- Boyunda tiroit bolgesinde saptanan nodulun hızlı buyumesi
- Boyundaki lenf bezlerinin sert ve buyuk olması
- Ses kısıklığı
- Solunum sıkıntısı
- Yutkunma gucluğu
Ancak bu bulguların varlığı mutlaka kanser olduğu anlamına gelmez ve bir cok iyi huylu hastalıkta da bu bulgular ortaya cıkabilir. Dolayısıyla bu durumlarda telaşlanmadan hekimize danışmanızda yarar olduğunu belirtmeliyim.
Goruntuleme yontemleri: Radyasyon oykusu olmayan hastaların nodulleri incelenmelidir. Eğer yapılmamışsa once tiroit ultrasonu yapılmalı ve ultrasonda kanser riski bulguları olup olmadığı belirlenmelidir. Kanser araştırmasında bazı ozel durumlar haricinde tiroit sintigrafisi fazla yardımcı olmadığından yapılmayabilir. Ayrıca bilgisayarlı tomografi, MR ve PET adı verilen goruntuleme yontemlerine cok ender olarak gereksinim olabilir. Tiroit kanseri tanısında kuşkusuz en yardımcı yontemin tiroit ince iğne biyopsisi olduğu kabul edilir.
Tiroit kanseri icin tarama testleri: Bu konuda genel olarak iki turlu testten soz edilebilir. İlki kanserli hastaların an azından bir kısmında kan duzeyi yukselen kanser belirtecleri adı verilen maddelerdir. İkincisi ise o kansere ozgu olabilecek genetik bozukluğu gosterebilen genetik testlerdir.
Kanser belirtecleri:Tiroit kanserlerinde de tiroglobulin, kalsitonin, CEA adı verilen bazı belirteclerden yararlanılır. Kan tiroglobulin duzeyi bazı iyi huylu tiroit hastalıklarında yukselebilir. Ayrıca başka organlara yayılmış (metastaz) tiroit kanserinde cok yuksek duzeylere erişebilir. Dolayısıyla nodulu olan bir hastada tiroglobulin duzeyinin bilinmesi nodul acısından fazla yardımcı değildir. Tiroglobulinin en onemli kullanım alanı, papiler ya da follikuler kanser nedeniyle ameliyat edilen hastaların izlenmesidir.
Kalsitonin ve CEA duzeyi meduller kanserin tanısında yardımcı olabilen testlerdir. Daha once de değinildiği gibi meduller tiroit kanserleri parafollikul hucre kaynaklı olup yuksek miktarda kalsitonin hormonu uretir ve kana verir. Ozellikle ailesinde meduller tip tiroit kanser oykusu olan bir bireyde kalsitonin ve CEA belirteclerinin yuksekliği bu bireyde de meduller kanser olabileceğini gosterebilir. Dolayısıyla ailesel meduller kanseri olan bir hastada ister nodul saptanmış, isterse saptanmamış olsun kan kalsitonin duzeyleri belli aralıklarla kontrol edilmeli ve yuksek bulunduğunda gerekli girişimlerde bulunulmalıdır.
Ailesel meduller kanser oykusu olmayan, ancak nodulu olan her hastada kalsitonin olcumu yapılıp yapılmaması gerektiği konusu henuz tam olarak acıklık kazanmamıştır. Bunun icin hastada saptanan veriler goz onune alınır. Ancak bir cok hastada olcume gerek olmadığı soylenebilir.
Genetik testler: Meduller kanserli hastalarda ikinci tarama testi, kanseri başlatan bir genetik değişiklik(genetik mutasyon) olup olmadığının belirlenmesidir. Bu konuda saptanmış bir kac gen vardır. Ozellikle ret geninde olan değişimin saptanması yol gostericidir. Orneğin cernobil kazasından sonra papiller tiroit kanserine yakalanların buyuk coğunluğunda ret/PTC adlı bu gende mutasyon olduğu belirlenmiştir. ret geninin asıl yardımcı olduğu kanser turu ailesel meduller kanserlerdir. Bu gende mutasyon saptanmış bir aile bireyinin birinci derecede akrabasında orneğin cocuğunda da bu gen saptanırsa, bu bireyde, yaşamının herhangi bir devresinde kanser ortaya cıkma olasılığı %100'e yakındır. Dolayısıyla inceleme olanaklarına sahip ulkelerde ailesel meduller kanser taraması icin kalsitonin olcumunden ziyade ret geni araştırılması on plana cıkmıştır.



[h=2]İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]