Spinal tumorlerSpinal tumorler (omurilik tumorleri), ağır morbite ve mortalite oranlarıyla (hastalık ve olum); erken tanı ve uygun tedavi metotları uygulandığında olumlu sonuclar alınması nedeniyle noroşirurjinin ilgi odağı olmuştur. Teknolojik ilerlemeye paralel olarak tanı olanaklarının artması, cerrahi tekniklerin ozellikle mikrocerrahinin gelişimi ile tedavi başarısının oranları artmıştır.
Santral sinir sistemi tumorlerinin yaklaşık %10 ile %25'i arasındaki bolumu spinal yerleşimlidir. Spinal tumorlerin, toplumda gorulme sıklığı 2-10/100,000 oranları arasında değişmektedir. Yerleşim yerlerine gore spinal tumorleri ayırmak, tanı ve tedavide kolaylık sağlamaktadır. Bu nedenle sınıflandırmada duramater (omurilik zarının dış katmanı) ilişkisi dikkate alınmaktadır . Spinal tumorler buna gore ekstradural, intradural extrameduller ve ekstramduller olarak gruplandırılır. İntradurallerin ekstradurale oranı 2/3'dur. Tum spinal tumorlerin %55‘ini ekstradural, %40‘nı intradural ekstrameduller, %5'ini intradural intrameduller yerleşimli tumorler oluşturmaktadır .
Ekstradural tumorler tumorlerin buyuk bolumunu, metastatik tumorler geri kalanını ise primer spinal tumorler oluştururken; ekstrameduller spinal tumorlerin ise buyuk bolumunu norofibroma ve menengioma oluşturur. İntrameduller spinal tumorlerin ise %90'ınını epandimom, astrositom ve hemanjioblastom oluşturur .
Spinal tumorler coğunlukla bening karakterli tumorlerden oluşmaktadır. Erken tanı ve tedavi olanaklarının gelişmesine paralel olarak, daha iyi sonucların alındığı gorulmuştur.
Son yıllarda radiyocerrahi buyuk bir gelişim gozlenmiştir. CyberKnife radiyocerrahi ağrı kontrolunde ve yaşam kalitesinin gelişiminde faydalı olmuştur. Tedavi suresinin kısalığı, hızlı iyileşme ve tedaviye olumlu yanıt verilmesi CyberKnife radiyocerrahinin temel faydaları olarak değerlendirilebilir. Bu teknik esas olarak spinal lezyonlarda primer olarak kullanılabileceği gibi; inopere olgularda, daha once radyoterapi almış olgularda ya da cerahi tekniğe destek olarak da kullanılabilir.
Stereotaktik radiyocerrahi ve radyoterapi spinal lezyonlar da yuksek doza imkan sağlarken; spinal kord dozu tolerans seviyesi ile sınırlandırılmalıdır. Radiyocerrahi uygulanan, başlangıcta norodefisiti olan postoperatif olguların buyuk bolumde, tablo ya stabil seyretmiş yada gelişim gostermiştir.
I.I. İntradural - Ekstrameduller Spinal Tumorler
İntradural ekstrameduller tumorler, spinal tumorlerin %40'ını oluşturdukları ve yaklaşık olarak %70'nin menengioma ve schwannoma tarafından oluşturulduğu ; %90'nın benign karakterli (iyi huylu) olup tam olarak cıkartılabildiği ve % 0-10 oranında norolojik durumda kotuleşme gorulduğu belirtilmektedir. Mikrocerrahi ile bu bolgedeki tumorlerde guvenli ve başarı sonuclar alınmaktadır. Ancak neurofibromatosisli olgularda, rekurren tumorler, multipl lezyonlar ve cerrahi riski yuksek olgularda alternatif teknikler gozardı edilmemelidir. Bening İntradural ekstrameduller tumorler de CyberKnife Radyocerrahi, guvenli ve duşuk morbidite sağlayan bir tekniktir.
I.I.A. Menengiomalar:
Spinal menengiomalar, intrakranial olanlara gore daha azdır; tum menengiomaların yaklaşık olarak %7,5-12,7'sini oluşturmaktadır. Tum İntradural-extrameduller tumorlerin yaklaşık olarak %25-46'sını oluşturur. Bening bir tumordur. 50 ve 60'lı yaşlarda sık gorulmektedir. Kadın erkek oranı 4-5/1 şeklindedir .
%67-84 torakal (sırt), %14-27 servikal(boyun), %2-14 lomber(bel) bolgeye yerleşmektedir. Lokalizasyonda cinsiyetin onemi vurgulanmıştır. Kadınlarda ozellikle torakal bolgede yoğunluk saptanmıştır .
Genellikle intradural ekstrameduller (%83-94) yerleşimlidir; ancak %3-9 oranında ekstradural, % 5-14 oranında ise intadural/ekstradural komponenti olan kitleler olarak da gorulebilir. Tamamen ekstradural yerleşim gosterenlerde malign (kotu huylu) transformasyon riski yuksektir .
Ağrı en sık ve erken gorulen semptomdur. Magnetik Rezonans Goruntuleme (MRG)‘nin rutin kullanıma girmesiyle, tanıya kadar olan sure kısalmış ve şiddetli norolojik defisitler oluşmadan cerrahi uygulanmasına olanak sağlamıştır.
%82-99 oranında tam olarak cıkartılabilir. Ameliyat sonrası, birkac aylık donemde surekli bir iyileşme gorulmektedir. İyi prognozludur. Rekurren(tekrarlayan) menengiomalar nadir olmakla birlikte değişik serilerde %1,3-6,4 arasında gorulmuştur. Benign ise genellikle radyoterapi ve kemoterapi gerekmemektedir. Subtotal rezeksiyondan (kısmi cıkarım) sonraki radyoterapi (ışın) verilmesi ise tartışmalıdır. Rekurren menengiomalarda radyoterapi uygulanabilir Mortalite ve morbite oranları duşuktur (% 0-3).
I.I.B.Schwannoma / Norofibroma:
Sinir kılıfı tumorleri (norinoma, norofibroma, norolemmamo ve schwannoma) schwan hucrelerinden koken alan ve genel populasyonda sık rastlanan tumorlerdir (0,3-0,5/100,000). 30-50'li yaşlarda sık olup; cinsiyet baskınlığı gorulmemekle birlikte değişik serilerde; kadınlarda, erkeklerden biraz daha fazla gorulduğu bildirilmiştir .
Sırasıyla en cok torakal bolgede olmak uzere servikal ve lomber bolgede yerleşmektedir. %90'dan fazlası benign karakterlidir. Yavaş buyuyen tumorlerdir. %80'inde ağrı , %10'unda ise gucsuzluk, sfinkter problemleri ve duyu bozuklukları vardır .
Amac tam olarak tumorun cıkartılmasıdır. Bu durumda prognoz son derecede iyidir. Sinir koku orjinli oldukları icin diseke edilip, gerekiyorsa kokun kesilmesi gerekir, hemen hemen hicbir zaman ciddi fonksiyonel sorun oluşturmaz. Rekurrensler genelde subtotal rezeksiyon sonrası oluşur. Cerrahi sonrası radyoterapi endikasyonu yoktur.
Post operatif (ameliyat sonrası) uzun donem sonucların incelendiği bir calışmada; olguların % 76.59'u iyileşme, %17.02'si kısmi iyileşme gosterirken, % 4.25'i değişiklik gostermemiş, %0.7 ‘sinde kotuleşme gorulup, % 1.41'de yaşamlarını kaybetmişlerdir.
I.II. İntradural İntrameduller Spinal Tumorler
Bunların da %45'ini astrositom, %35'ni epandimom oluşturmaktadır. İntrameduller spinal tumorler, yetişkinlerde tum intradural spinal tumorlerin yaklaşık %20-30'unu oluştururken, cocuklarda ise bu oran %40-%50 arasında değişmektedir. Hemangioblastoma ise 3. en sık gorulen intameduller tumordur. Bu grubtaki diğer tumorler ise; embriyojenik tumorler (dermoid, epidermoid, teratoma), noronal tumorler (oligodendrioglioma, ganglioglioma) ve lipomlardır.
Preoperatif (ameliyat oncesi) norolojik durumun, sonuc acısından onemini vurgularken; torakal(sırt) bolgedeki tumorlerin de postoperatif (ameliyat sonrası) morbidite riskini artırdığını belirtmiştir.
I.II.A. Astrositomlar:
Cocuklarda ve genclerde daha sıktır. Erkeklerde kadınlara gore daha sık rastlanmaktadır. Yerleşim yeri acısından torakal bolge ve servikal bolge coğunluğu oluşturmaktadır. Genelde cok bolge tutulumu vardır. Yaklaşık yarısı kistik alanlar icerir.
En sık başlangıc semptomu ağrıdır; ağrı tumorun yerleşim yerine genelde uyar, Hareketle ve geceleri artma eğilimi gosterir. Benign malign (iyi kotu) oranı 3/1 şeklindedir .
Tumorun tam olarak cıkartılması amaclanmakla beraber, genelde mumkun değildir. Ultrasonik aspiratorle normal noral dokuya zarar vermeden boşaltmak onerilir. Yuksek dereceli ve rekurren tumorlerde cerrahi sonrası radyoterapi onerilir .
I.II.B. Ependimomalar:
Ependimomalar erişkinlerde en sık gorulen intrameduller tumorler olup; cocuklarda ikinci sıklıktadır. 30 ve 40 yaşlarda sık gorulurler. Erkek kadın oranı 2/1 şeklindedir. %90'nı lumbosakral bolgede yerleşmiş olup bunu servikal bolge izler.
En sık rastlanılan yakınma ağrı ve bir ekstremitedeki kuvvet kaybıdır. Sıklıkla boyun ve sırt ağrısı şeklinde ortaya cıkar. Norolojik defisitler genellikle hastalığın son aşamalarında ve gecikmiş tanı durumunda karşımıza cıkar.
Total rezeksiyonlarda sonuclar iyi olup subtotalde(kısmi) cıkarmalarda ise rekurrens (tekrarlama) olasılığı vardır. Prognozu oldukca iyidir Ependimomlar ışın tedavisine duyarlı olup bu şekildeki ek bir tedavi ile lokal rekurrens ve metastazlara karşı başarı sağlanmıştır Kemoterapi ise sadece radyoterapi ve cerrahinin uygulanamadğı rekurren olgular ile sınırlandırılmıştır.
I.II.C. Diğerleri
Hemanjioblastom:
Bu benign karakterli tumorun %60'ı intramedullerdir; torakal ve servikal bolgede daha sıktır. Ortalama yaş 35 olup olguların coğu genellikle 40 yaşın altındadır. Cinsiyet farkı gorulmemektedir. İyi sınırlı olması cerrahi cıkarıma olanak sağlar.
II. Ekstradural Spinal Tumorler
II.I. Metastatik Ekstradural Tumorler
İskelet sistemi metastazları(yayılımlar) ise en sık omurgada gorulur. En sık primer kaynaklar: akciğer, meme, prostat, bobrek, tiroid, gastrointestinal sistem ve lenfomadır. Erkeklerde, akciğer ve prostat; kadınlarda meme ve akciğer daha sık karşılaşılan primer kaynaktır.
Bu tumorlerin %60'ı erkeklerde, %40'ı kadınlarda gorulmekte olup 40-65 yaşları arasında pik yapmaktadır (10,40). Metastazlar en sık olarak lumbar bolgede, daha az olmak uzere torakal bolgede ve en az servikal bolgede gorulmektedir.
Yakınma surelerinin ortalama 2 ay olduğu, sıklıkla torakal ve lomber bolgede yerleştiği, en sık ilk yakınmanın ağrı olup, %10-15 oranında parapleji (felc) gelişebileceği ve genellikle en sık primer odağın akciğer olduğu bildirilmektedir.
Spinal metastazlar; %95‘i ekstradural, geri kalanın buyuk bolumu intradural ekstrameduller (%4) ve nadiren de intrameduller metastazlardan (%1) oluşmaktadır .
Olguların yarısından fazlasında motor kayıp(kuvvetizlik), yaklaşık yarısında ise sfinkter probemleri ve duyu bozuklukları vardır .
Semptomatik spinal metastazlı olguların, %90'ında direkt grafilerde bulguya rastlanılır. Kemik sintigrafisi ise multipl lezyonların ve uzak metastazların tanımlanmasında kullanılmaktadır. Bilgisayarlı Tomografi ve MRG'de metastazı saptamada, ayırıcı tanıda, cerrahiyi planlamada cok onemlidir.
Radyoterapi ve cerrahi rezeksiyon birlikte uygulandığında, olumlu sonuclar %44-%68'lere kadar yukselmektedir. Cerrahinin, başarısı tumorun lokalizasyonunu gore değişiklik gostermektedir. Hızla ilerleyen parapleji durumlarında acil cerrahi uygulanmalı, aksi takdirde geri donuşumsuz ve tam omurilik yaralanmaları oluşabileceği bilinmelidir. Metastatik spinal tumorlerin tedavisinde cerrahi dekompresyonu izleyen stabilizasyon ve radyoterapi en seckin tedavi yontemidir.
II.II. Primer Spinal Tumorler:
Primer spinal tumorler, metastatik ekstradural tumorler kadar sık değildir. Tum primer iskelet sistemi tumorlerinin, yaklaşık olarak %11'i spinal bolgededir. Primer spinal tumorler komşu dokulara invazyon ve omuriliğe bası ile etkinlik gosterirler. Yaş ile benign ya da malign oluşu arasında ilişki vardır; 21 yaş altındakiler genelde benigndir .
Radyolojik tanıda, ilk olarak direkt radyografıler kullanılır. MRG tumorun sınıflandırılmasında ve karakterinin ayrımında cok buyuk kolaylıklar sağlamaktadır. Kemik yapının değerlendirilmesinde BT'de onemlidir .
Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi tedavi secenekleri arasındadır. Cerrahide amac, stabilizasyonu bozmadan, tumorun tam cıkartılmasıdır .

[h=2]İzmir Beyin Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]