[h=1][/h]GİRİŞ
Bariatrik cerrahi , obezite ve bunun yarattığı komorbiditeler (yandaş hastalıklar) ile mucadele etmek icin etkili ve guvenli bir metod olarak tanımlanmıştır. Son 20 yıldır Laparoskopik Roux-en-Y Gastrik Bypass (LRYGB) tekniği obezitenin neden olduğu Tip 2 DM, uzun donem kilo kontrolu ve yandaş komorbiditelerin azaltılması icin Dunya Sağlık Orgutu (WHO) tarafından tanımlanmış guvenli bir cerrahi yontemdir. Maalesef dramatik olarak artış gosteren obezitenin tedavisinde alternatif tedavi stratejileri gelişmeye başlamıştır ve ilk kez 2003 yılında Regan ve ark. tarafından Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (LSG) tekniği tanımlanmıştır. LSG LRYGB dan daha az zahmetli ve potansiyel olarak LRYGB dan daha yararlı olarak tanımlanmıştır. LSG de barsak sistemi değişikliğe uğratılmadan tedavi duzenlenmektedir ve endoskopik yaklaşımlarla mevcut kalan mideden ince barsaklara geciş sağlanabilmekte, normal anatomik yapıların duzeninde bozulma yaratılmadan operasyon gercekleştirilmektedir ve internal herniler (karın ici fıtıklar) de gorulmemektedir.
Bununla birlikte LSG sonrası ise kotuleşen veya yeni başlangıclı gastroozefageal reflu hastalığı (GORD) veya tedavisi gercekten son derece zorlu stapler hattı kacakları gibi komplikasyonlar gorulmektedir. LSG tum dunyada popularitesini arttırmakla beraber hala bariatrik cerrahlar arasında uzun donem takipleri acısından LRYGB ile karşılaştırıldığında şuphe yaratmaktadır. Ve bunun sonucunda gectiğimiz yıllarda LSG nin guvenlik ve etkinliği ile ilgili olarak yakın zamanlı değerlendirme calışmaları basılmış ve yayınlanmıştır. Aşırı kilo kaybı oranları %53-69, stapler hattından olan kacak ve kanama oranı ise %1-3 olarak verilmiştir. 2012 de Amerikan Obezite Metabolik Cerrahi Derneği yeniden duzenlediği durum bildirgesinde LSG’nin LRYGB’a gore gecerli bir alternatif operasyon tekniği olduğunu soylemiştir.
Bununla birlikte diğer cerrahi tekniklere olan ustunluğu ile ilgili kanıtlar halen zayıftır. Sadece LSG ve lrygb sı karşılaştıran kucuk hasta sayılarına sahip olan ( 16-30 hasta) ve sınırlı izlem suresine sahip (12-35 aylık takip) 3 randomize klinik calışma (ki 2 si aynı merkezden) yayınlanmıştır. Obezite operasyonları Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'da şu anda en sık uygulanan cerrahi yontemler arasında olmakla birlikte, [17] bu nedenle LSG ve LRYGB sonucları arasındaki potansiyel farklılık dunya genelinde sağlık sistemleri uzerinde onemli olcude bir etkiye sahip olacaktır. Bu nedenle bu onemli soruyu cevaplamak icin multisentrik (cok merkezli) olarak lsg ve lrygb arasındaki etkinlik ve guvenliği değerlendiren bir calışma planladık.
METOD
2007 ocak 2011 kasım arası toplam 217 hasta 4 bariatrik merkezden ortak olarak calışma altına alındı ve incelendi. Calışma protokoku ulusal sağlık enstitusu tarafından onaylandı (NCT 00356213). Tum hastalar operasyon ve tedavi surecinin potansiyel riskleri acısından bilgilendirildi ve yazılı olarak calışmaya dahil edildiklerine dair onamlar alındı.
Hastalar İsvicredeki bariatrik kriterlere gore değerlendirildi ve multidisipliner bir takım (endokrinolog, psikiyatrist,beslenme uzmanı ve bariatrik cerrahın olduğu) tarafından değerlendirilerek operasyona alındılar. Bu kriterler BMI> 40 veya >35 ve son 1 yılda oluşan komorbidite ,18-65 yaş aralığı ve 2 yıllık başarısız tedavi gecirmiş olan hastalardı.
Ek olarak hastaların operasyon dışında bırakılması icin kriterler ise major abdominal cerrahi icin genel kontrendikasyonlara ek olarak, yoğun ilac tedavisine rağmen ciddi semptomatik gastroozofageal reflu hastalığı (GORH), hiatal herni, ince bağırsak duzeyinde yoğun yapışıklıklar, duodenumun endoskopik takibinin gerektiği durumlar ve inflamatuar barsak hastalığı olan hastalar olarak belirlendi.
Calışmanın birincil onemli noktası 5 yıllık periotta yeterli duzeyde vucut kitle indexinde azalma (EBMIL) ile değerlendirilen kilo kaybı olarak tanımlandı. Ikinci olarak calışmanın onemli noktası perioperative morbidite ve mortalite, komorbiditelerin gerilemesi ve her iki gruptaki yaşam kalitesinin değişmesidir. Bu calışma bir yılın sonunda yapılan bir ara analizdir. Calışmanın %94 guce ulaşması ve %10 farklılık icin 200 hastalık bir grup hesaplandı.
RANDOMİZASYON
Hastalar bilgisayar yardımı ile kapalı zarf ile bilgilendirilerek poliklinikte gorulup LSG veya LRYGB grubuna ayrıldılar. Bu şekilde tam 225 hasta gecerli ve randomize şekilde calışmaya alındı. 8 hasta sayacağımız nedenlerden dolayı calışmadan cıkartıldı: 1 hastada jejeunumda acıklanamayan bir yapışıklıkla karşılaşıldı ve LRYGB dan LSG grubuna gecirildi, 7 hasta kasım 2011 den sonra ameliyat edilebildiler ve calışma dışında bırakıldılar. Bu sonuclarla beraber toplamda 217 hastalık bir grup calışmaya dahil edildi.
OPERASYON TEKNİĞİ
Tum hastalar standart operasyon teknikleri kullanılarak opere edildi. Standart LSG ve 35 F orogastrik tup kullanıldı, Hiss acısından pylora kadar yerleştirildi stapler ile eksize edildi ve stapler hattı absobable suture ile kendi ustune dikildi. LRYGB ise obezite cerrahi merkezi tercihine gore lineer veya sirkuler (25 mm) stapler ile gastrojejunostomi roux ansı 150.cmden Biliopankreatik diversiyon 50. Cmden olacak şekilde yapıldı.
DEĞERLENDİRME
Tum hastalar preop olarak tetkik edildi( endoskopi,ozefageal manometri,ust gastrointestinal değerlendirmeler ve karın ultrasonografisi) ek tetkikler gereken ve onceden olan ek hastalığı olanlarda yapıldı.
Safra kesesi taşı olan hastalara kolesistektomi, operasyonun uygulandığı kliniğin yaklaşım stratejisine gore uygulandı. Hastalar postoperative olarak ilk yıl yılda dort kez ve daha sonra yıllık olarak değerlendirmeye alındılar. Bu değerlendirmeler esnasında yeme alışkanlıkları,komorbiditeler,antropometrik olcumler, kan orneklerini iceren klinik parametreler ve yaşam kalitesi kriterleri rutin olarak değerlendirildi. Vitamin desteği ve postoperative tromboz profilaksisi yine kliniklerin kendi alışkanlıklarına gore verildi.
Komorbiditeler uluslararası standart kriterlere gore tanımlandı (HT: sistolik kan basıncı 140 mmHg veya daha fazla ve/veya diastolik kan basıncı >90 mmHg veya antihipertansif ilac tedavisi alan hasta; dm tip 2 : aclık kan glukozu 126 mg/dl nin uzerinde olması veya oral glukoz tolerans testinde kan şekerinin 2. Saatte 200 mg/dl den yuksek olması veya insulin veya oral antidiabetik ilac kullanımının olması ; bozulmuş glukoz toleransı: oral glukoz tolerans testi esnasında 2. Saat plazma glukoz duzeylerinin 140 mg/dl den yuksek 200 mg/dl den duşuk olması. ; dilipidemi; HDL olcumlerinin erkeklerde 4m mg/dl nin altında olması, kadınlarda 50 mg/dl olması, ve/veya trigliseridlerin >150 mg/dl ve LDL nin >100 mg/dl olması veya statin kullanımının olması; uyku apnesi: uyku esnasında veya uyanıkken tekrarlayan ust hava yolları tıkanıklığı ve yuksek apne/hipopne indexi ve uyku esnasında devamlı pozitif havayolu basıncına ihtiyacınin olması; GORD: proton pompa inhibitoru ihtiyacının olması ve/veya endoskopik olarak ozefajit tanısı olmasıve/veya anormal manometri sonuclarının olması; atralji: klinik ve radyolojik bulguların olması)
Diabetle ilgili remisyon ve eşlik eden hastalıkların iyileşmesi takibi sorumlu endokrinolog hekim tarafından tanımlandı. Bu donemde protokolun sunulması esnasında uluslararası diabet birliği tarafından remisyon tanımlama kriterleri henuz tanımlanmamıştı. Perioperative komplikasyonların tanımlanması standardize edilmiş guvenilir bir komplikasyon sınıflama sistemi olan Clavien-Dindo sınıflama sistemi kullanılarak yapılmıştır. Grade 1 komplikasyonlar postoperative normal minor sıkıntılar. Grade 2 komplikasyonlar ilaclarla, kan transfuzyonu ile, fizyoterapi ile veya nutrisyonel destek ile tedavi edilebilecek komplikasyonlar. Grade 3 komplikasyonlar girişimsel (3a) veya operatif girişimler (3b) gerektiren komplikasyonları. Grade 4 komplikasyonlar yaşamı tehdit eden yoğun bakım takibi gerektirenler. Grade 5 ise hastanın olumunu sağlayan komplikasyonlar. Birden fazla komplikasyonu olan hasta ust sıralarda komplikasyon analizi icin kullanıldı
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Veriler IBM SPSS Windows kullanılarak (version 21; IBM , Armonk ,NY) analiz edildi. Değerler standart sapmya gore duzenlendi. Tanımlayıcı istatistikler demografik değişkenler olan yaş, ağırlık ve BMI icin kullanıldı. Student t testi ve Fisher testi kullanıldı. P değeri 0.005 den kucuk olan değerler istatistiki olarak anlamlı kabul edildi.
SONUCLAR
217 hastanın ortalama BMI değerleri 35 ve 61 1arasındaydı. Ve randomize olarak lsg (107 hasta ) veya lrygb (110 hasta). 1 yıllık izlem oranı yuzde 100. 112 hastanın 2 yıllık izlenebilmiştir ve 70 hastada 3 analiz icinde 3 yıl izlenmiştir(ortalama izlem suresi 2 yıl). Iki grupta yaş,cinsiyet,yaşam kalite şekli,ağırlık ve bmı acısından benzer dağılımlardaydı. Yeme alışkanlıkları arasında farklılık yoktu. Diabet,hipertansiyon, hiperlipidemi,obstruktif uyku apnesi,ve diğer gibi komorbiditelerin oranı arasında herhangi bir farklılık gorulmedi.
PERİOPERATİF VERİLER
Ortalama operasyon sureleri acısından lsg lrygb tan daha kısaydı ((87.2 ± 52.3 dakika vs 108 ± 42.3; P = 0.003). Acığa donme oranları her iki gruptada %0,9 du. Lsg grubunda 1 hastada aşırı yağlı buyuk karaciğer ve intraabdominal yoğun yağlı yapılar nedenli oluşan teknik zorluklardan dolayı acığa donulmuştur . lrgyb grubunda ise kalan mideden olan kanama kontrolunu sağlamak icin bir hastada acığa donulmuştur. Ek girişimler 107 hastanın 36 sında lsg grubunda ve 110 hastanın 26 sında lrygb grubunda gerekli olmuştur(p=0.09). esas operasyonla beraber lsg grubunda 15 hastada ve lgryb grubunda 19 hastada kolesistektomi yapıldı. Hiatal herni onarımı ise lsg de 13 ve lrygb de 1 hastada uygulandı. Perioperative olarak komplikasyon oranları ( 30 gunden az sure icin) Clavien Dindo sınıflamasına gore değerlendirilid ve lrygb grubunda lsg grubunda daha yuksek olarak cıktı. Bu sınıflama tablo2 verilmiştir. Komplikasyon sınıflamasında lrygb grubundaki ciddi olarak ortaya cıkan ve cerrahi mudahale gerektiren hastalar %4,5’e ( 5/110) lsg grubunda %0,9 (1/107)di. (P = 0.21). lsg de tekrar operasyon gerekliğinin nedeni sleeve gastrektominin tıkanmasıdır. Lrygb ın 5 tanesinin revize edilmesinin nedenleri; 1 gastrojejeunostomiden kacak, 1 biliopankreatik tıkanıklık, 2 karın ici abse ve 1 adet plevral ampiyemdir. Buyuk ve kucuk kompliasyonların sınıflaması tablo 2 de verilmiştir.bir hastada lrygb sonrasında oluşan erken kacak sonrası aspirasyon, akut respiratuar distress sendromu, coklu organ yetmezliği ve sonuc olarak intracerebral kanama ve olumle sonuclanan bir surec olmuştur
1., 2. VE 3. YILDAKİ KİLO KAYIPLARI
Her iki grupta da belirgin bir şekilde ilk yılda kilo kaybı mevcuttu. Lsg grubundaki kilo kaybı ile lrygb hastalarındaki kilo kaybı değerleri karşılaştırıldığında 123.5 ± 19.4 den 86.9 ± 16.9 kg a ve 124.7 ± 19.8 den 84.7 ± 16.8 kg a şeklindedir. Her iki grup arasında birinci yılda kilo kaybı veya aşırı kilo kaybı acısından gruplar arasında belirgin bir fark gorulmemiştir. Ikinci ve ucuncu yıllarda da takip edilen hastalarda devam eden kilo kayıplarıda goruldu. 3 yıllık takipte lsg grubunda lrygb grubuna gore daha duşuk bir aşırı kilo kaybı durumuna doğru eğilim goruldu.
KOMORBİDİTELERİN GERİLEMESİ
Komorbiditeler 1 yıl sonra dramatik bir şekilde her iki gruptada onemli olcude iyileşmiştir. Figure 2 de komorbiditeleri iyileşen hastaların oranları gosterilmiştir. Lsg grubundaki %57.7 oranındaki ve lrygb grubundaki %67,9 oranındaki tip 2 DM hastaları ilac kullanmamaktadırlar. Reflu remisyonu dışında gruplar arasında komorbiditelerin iyileşme hızları arasında bir fark gorulmedi. Lsg yapılan hastalarda yeni başlangıclı reflu hastalığı daha yuksek bir orandadır (12.5% vs 4%; P = 0.12) bu arada preoperative reflu hastalığı olanlarda postoperative lrygb yapılan grupta iyileşme oranları daha yuksek bulunmuştur. (50% vs 75%; P = 0.008) yaşam kalitesindeki yukselmeye bakıldığı zaman her iki gruptada 1 yıllık incelemede lsg grubunda 127 ve lrygb grubunda 128 puanla eşit olarak bulundu ve her iki grupta temel duzeydeki yaşam kaliteleri ile karşılaştırıldığında belirgin iyileşme tariflediler.
POSTOPERTİF 1. YILDA KOMPLİKASYONLAR
Rygb grubunda gastrojejunostomide 1 anastomoz ulseri ve 1 adet dilatasyon ihtiyacı olan darlık gelişti. Postop 1. Yıldan sonra her iki grupta da hicbir hasta yetersiz kilo kaybı veya internal herni nedenli tekrar opere edilmedi. Lsg grubundaki iki hastada ameliyattan bir yıl sonrasına kadar ciddi gord semptomları mevcuttu ve bu hastalar hicbirisi lrygb operasyonuna donmeyi kabul etmedi. Bu hastalardan hicbirisi preop donemde proton pompa inhibitoru kullanmamış ve herhangi bir semptomla karşılaşmamış hastalardı. Her iki gruptaki minimal beslenme bozukluğu eşit duzeydeydi. D vitamin eksikliği en sık olmakla beraber ikinci sıklıkta b12 eksikliği vardı. Demir,folik asit ve cinko eksikliği cok daha nadir goruldu.
TARTIŞMA
Bu calışma Lsg ve lrygb karşılaştıran ve 1 yıllık yuzde yuz takiple sonuclanan ve geniş hasta sayısına sahip olan ilk calışmadır. Ve bu calışmada lsg ilelrygb ın eşit oranlarda yeterli kilo kaybı ve komorbiditelerin azalması icin verimli olduğu goruldu. Her ne kadar istatistiki olarak ortaya konulamasada Lsg yapılan hastalarda perioperative olarak daha az komplikasyon eğilimi goruldu.lsg grubu lrygb ye gore gerek operasyon zamanı gerekse duşuk komplikasyon hızları nedenli teknik olarak daha az zorlu olarak Kabul edilmiştir. Bizim calışmamızdaki perioperative morbidite sonucları lsg ve lrygb arasındaki perioperative komplikasyon oranlarını karşılaştıran basılmış calışmalarla karşılaştırılabilir duzeydeydi. Bu calışma gostermiştirki lsg grubu duşuk operasyon zamanı ve komplikasyon oranlarına sahiptir. komplikasyon oranları lsg de %13,2 ve lrygb da %26,5 olarak ve bizim calışmamızdan hafifce yuksek olarak bulunmuştur. Bizim calışmamızla uyumlu olarakta major komplikasyonlar acısından bir fark yoktu. LSG grubu LRYGB den daha kısa operasyon suresi ve duşuk komplikasyon oranı ile tanımlanır ve LRYGB, teknik olarak daha zorlu olarak kabul edilebilir.
Bizim sonuclarımızda perioperative morbidite oranları lsg ve lrygb arasındaki perioperative komplikasyonlara odaklanmış olan ve henuz basılmış olan calışmalrdaki sonuclarla karşılaştırlabilri duzeydeydi. Bu calışma lsg grubundaki daha duşuk operasyon zamanı ve komplikasyon oranlarını gostermektedir. Komplikasyon oranları bizim calışmamıza gore lsg icin %13,2 ve lrygb icin %26,5 ile bizim calışmamıza gore hafifce yuksekti. Bizim calışmamızla aynı şekilde olan sonuclara baktığımızda major komplikasyonlar acısında fark gorulmemektedir. Duşuk komplikasyon oranlarına ragmen lsgnin sağlığa zararlı komplikasyonları nedeni ile zararsız bir operasyon olmadığını vurgulamak gereklidir. Gastroozefageal bileşkede olan kacaklar veya (daha az oranda da olsa) antrum kacakları cok sıkıntılı ve tedavisi kulfetli durumlardır. Kacak oranları %1 ile %3 arasında olmakla beraber tekrar opera edilen vakalrda %16 lara kadar cıkan oranlarda gorulebilmektedir.
Orta derecede disfaji(yutma gucluğu) lsg sonrasında sıklıkla gorulebilir ancak striktur(darlıklar) veya sleeve gastrektomi yapılan alanin torsiyone (kendi ekseni etrafında donme) olması daha zor tedavi edilen ve gastrektomi yapılan alanin rezeksiyonu ile sonuclanabilen sonuclar doğurabilmektedir. Bu nedenle bu tekniğin deneyimli bir cerrah tarafından ve usulune en uygun şekilde yapılması cok onemlidir. Gecmişte his acısının lsg sonrasında anatomic olarak sağlam kalmamasından dolayı olan lsg ve gord ilişkisi ile ilgili şupheler vardı. Ayrıca yuksek oranda geride kalan parietal hucre oranları ile ilşkili olarak. Buna bağlı olarak lsg sonrasında yeni tespit edilmiş gord oranları %21 olarak rapor edilmiştir. lsgde lrygbe gore belirgin olarak yeni başlangıclı ve remisyona girmiş olan gord de duşuk oranlar gorulmektedir. Bu nedenle onceden var olan gord hastalığında lsg sonrası bozulma yaşanma ihitimali nedenli lrygbye gecilmesi gereklidir. Calışmaızın sonuclarından birisi bariatric cerrah preop hasta profiline gore kendi operasyon stratejisini uyarlayabilmelidir. Major adezyonları olan veya crohn hastalığı olanlarda aşamalı bir tedavi duzenlemesine ihtiyac vardır. Bu ozel yaklaşımla obezite cerrahsinde uzun donemde iyi sonuclar umut edilmektedir.
Bu calışmanın gucu cok merkezli olarak standardize edilmiş olup 1 yıllık hasta izlemlerini gostermektedir ayrıca temsili bir hasta populasyonunu yansıtmaktadır. Her iki grupta antropometrik olcumler, komorbiditelerin varlığı acısından ayınıydı ve her iki prosedurde onceki calışmalrla karşılaştırılabilir duzeyde benzer ve onemli kilo kaybına ol actı. 3 yılda belirgin bmı kaybı lsgden sonra hafifce lrygb ye gore daha duşuktu. Ancak tum hastaların sadece ucte biri bu noktaya ulaştı.
Bariatrik cerrahinin onemli ekilerinden biri ise obeziteye bağlı olan tip 2 dm, ht ve dislipideminin uzun donemde gerilemesidir. Bizim calışmamızda her iki grupta da bu komorbiditelerin tedavisi yuksek oranda goruldu ve bu durum lsg ve lrygb ın metabolic etkisinin sağlaması oldu. Bu iki tedavi modalitesi arasındaki etki farkı daha onceden farklı merkezlerden yapılan calışmalaral ortaya konulmuştur ancak ilginc olarak biz her iki teknik arasında tip 2 dm in gerilemesi ile ilgili fark gozlemlemedik. Tip 2 dm verimli bir şekilde her iki tekniklede cozulebilmiştirbu durum cok onemlidir cunku tip 2 dm obez hastalarda ana sağlık sournu olarak gorulmektedir. Daha fazla izlem sonucları icin 2 teknik arasındaki remisyon hızları ve komorbiditelerin kesin sonucları beklenmektedir.
SONUC
Lsg lrygb dan daha hızlı ve perioperatif olarak daha duşuk komplikasyon oranına sahiptir. Lsg nin lrygb ile etkili kilo kaybı,komorbiditelerin azalması ve 1 yıllık hayat kalitesinde artış ile ilişkili olarak eşit etkide olduğunu gosterdik. Bu nedenden dolayı lsg morbid obez hastalarda gecerli bir cerrahi tekniktir. Uzun sureli izlem verileri bu sonucları doğrulamak icin gereklidir.

[h=2]İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]