Gastrik bypass ve sleeve gastrektomiden sonra anastomoz ve stapler hattı kacakları obezite cerrahisinin en kotu ve en korkulan komplikasyonlarındandır. Erken tanının konması ve sepsis (vucuda yayılan enfeksiyon tablosu) durumunun kontrol altına alınmasından sonra, endoskopik bir tedavi planı hazırlanmalıdır. İyileşme acısından, iki farklı prosedur tanımlanmıştır.
Gastrik bypassta kacakların coğu 30 gun icerisinde kapanır ve konservatif (koruyucu) yaklaşım onerilir. Bu periodun ardından endoskopi yapılmalı ve poşun durumu gozden gecirilmelidir. Buyuk kurvatur tarafındaki stapler hattı, gastrojejunostomi ve beslenme bacağı ozel olarak dikkatle incelenmelidir. Beslenme bacağından kacaklarda tedavinin temeli darlıkların ve tıkanıklıkların ortadan kaldırılmasıdır. Endoskop gecmiyorsa dilatasyon ilk secenek olmalıdır. Biolojik yapıştırıcılar, klipler ve meshler dilatasyonla kombine olarak veya tek başına kullanılmalıdır.
Stapler hattı ayrışması, gastroplevral veya His acısı kacakları gibi bazı durumlar, kacağın bu yaklaşıma cevap vermemesine yol acabilir ve cok daha komplike işlemlere gerek gosterebilir. Bu vakalarda stend kullanımı ile % 90'a varan başarı oranları elde edilebilir. (Manoel Galvao Neto-Arjantin IFSO 2008)
Gastrik bypass kacakları endoskopik yaklaşımla iyi bir şekilde tedavi edilebiliyorsa da, ozellikle de His acısından gelen kacağı olan ve ilk ameliyatta 32 veya 36 F gibi daha dar bujilerin kullanıldığı sleeve gastrektomiler farklı bir iyileşme seyri gosterir. Gastrik bypass kacaklarının konservatif yaklaşımla iyileşme eğiliminde olmasına karşın, sleeve gastrektomide en sık gorulen His acısı kacakları kronikleşme eğilimindedir ve alternatif bir endoskopik tedavi gerektirir. Bu tedavi erken (ilk 30 gunde) ve gec tedavi olarak iki yaklaşımla yapılır.
Bu tarz komplikasyonları kabul eden merkez sayısı az ve bu konuda yayınlar yetersiz olsa da, "deliği kapatma" şeklindeki klasik endoskopik yaklaşım bu vakalarda yuksek bir iyileşme oranı sağlamaz. His acısı kacakları bazı ozellikleri ile diğer kacaklardan ayrılır: Bu bolge kotu irrige edilen bir bolgedir, kacağı bloke edecek remnant mide dokusu yoktur, pylorda fizyolojik tıkanıklık olabilir, incisura angularis bolgesinde gercek darlık olabilir, govde antrum donmesi ve helix sleeve denilen teknik problem olabilir. Sleeve gastrektomideki stapler hattı bariatrik cerrahideki en uzun stapler hattıdır.
Sleeve, bir drenaj sistemi olan gastrik bypassın aksine, yuksek basınclı kapalı bir sistemdir ve toraksın negatif basıncı da onemli bir risktir. Bu nedenle sleeve gastrektomi kacakları erken donemde stendle tedavi edilmeli, 30 gunden sonra geldiyse pnomotik dilatasyon ve septomi yapılmalıdır. Her iki yaklaşım da pyloru, insicurayı ve mide govdesini genişleterek lumen ici basıncı duşurur ve aynı zamanda govde-antrum aksını duzeltir. 6 ay icerisinde endoskopik tedavi başarısız olduysa cerrahi girişim duşunulmelidir. Neto'nun calışmasında 32 hastanın tumu de 8 ay icerisinde cerrahiye gerek kalmadan tedavi edilmiştir.
Kaynaklar:
1-Zundel N, Hernandez JD, Galvao NM, Campos J. Strictures after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20(3):154-158.
2-Campos JM, Galvão Neto MP, Moura EGH. Endoscopia em cirurgia da obesidade – reference book. 1 ed. São Paulo: Santos; 2008.
3-Campos JM, Evangelista LFL, Siqueira LT, Galvão Neto MP. Endoscopia em cirurgia bariátrica - Diretriz SOBED. Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, 2008 (Accessed June 20, 2009 http://www.sobed.org.br/pdf/diretrizes/Endoscopia_e_cirurgia_bariatrica_Pernambuco.pdf).
4-Baker RS, Foote J, Kemmeter P, Brady R, Vroegop T, Serveld M. The science of stapling and leaks. Obes Surg 2004;14 (10):1290-1298.
5-Serra C, Baltasar A, Perez N, Bou R, Bengochea M. Total gastrectomy for complications of the duodenal switch, with reversal. Obes Surg 2006;16(8):1082-1086.
6-Edwards CA, Bui TP, Astudillo JA et al. Management of anastomotic leaks after Roux-en-Y bypass using self-expanding polyester stents. Surg Obes Relat Dis 2008;4(5):594-599.
7-Galvao Neto MP, Ramos AC, Campos JM et al. Endoscopic removal of eroded adjustable gastric band: lessons learned after 5 years and 78 cases. Surg Obes Relat Dis 2009
8-Yurcisin BM, DeMaria EJ. Management of leak in the bariatric gastric bypass patient: reoperate, drain and feed distally. J Gastrointest Surg 2009;13(9):1564-1566.
Op.Dr.Murat Ustun tarafından hazırlanmıştır. Kaynak belirtilerek ve link eklenerek alıntı yapılabilir.

[h=2]İstanbul Genel Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]