Ust cene kemiği yani maxilla’nın sağ ve sol bolumlerinin icersinde “sinus” adı verilen boşluklar bulunur. Bu sinus boşluklarının kafatası kemiklerinin ağırlığını azaltmak gibi bir ana gorevi, diğer yandan konuşmada ses dalgalarının rezonansını sağlamak ve nefes alınan havayı kısmen temizlemek gibi gorevleri vardır. Bu boşluklar ozellikle diş kayıplarından sonra hava basıncı etkisi ile hacmen genişleyebilirler. Bu da sinus altında kalan dişsiz bolgelere implant yapılmasını engelleyebilir (resim 1). Bu zorluğu aşmak icin sinus boşluklarının kemik veya kemiğe donuşen malzemeler ile doldurulması tekniği, diğer adları ile sinus lift, sinus lifting, sinus grafting operasyonları geliştirilmiştir.
Sinus greftleme tekniği 1977’de Tatum tarafından ortaya atıldığında amac hareketli protez yapımına izin vermeyecek kadar aşağı sarkmış olan ustcenenin sinus boşluğunu doldurup daha sonra ağız (kret) tarafından yuksekliği indirgeyerek yapılacak proteze yer temini idi (resim 2). Sinus greftleme daha sonra dişsiz alanda implant uygulanabilmesi icin de kullanılmaya başlandı ve gunumuzde yaygın olarak bu amacla uygulanılmaktadır. Bu ilk geliştirilen teknikte giriş penceresi alveol kreti tepesinden yapılmaktaydı. Aynı araştırıcı 1986’da tekniği modifiye ederek sinus yan duvarını kullandı. Konvansiyonel hale gelen bu işlem biciminde oval ya da diktorgen pencere dizaynları uygulanmaktadır. İlk donemlerde kortikal duvar dışarı cıkartılırken daha sonraları membran ile birlikte iceri kıvrılması daha yaygınlaşmıştır. Bir diğer yaklaşımda ise alt ve yan osteotomilerden sonra apikalde delikler acılmakta ve pencere iceri doğru kırılmaktadır. Farklı yaklaşımların ortak noktası, goruş alanını yeterli kılmak icin pencere kenar boyutlarının 10mm ve uzerinde segmental osteotomi ile şekillendirilmesidir. Geniş pencere acıklığının membran ile ortulmesinin greft acısından daha koruyucu olduğu bilinmektedir.
Kliniğimizde 2002’den beri geliştirdiğimiz ve halen uygulamakta olduğumuz modifiye teknikte ise pencere acmak yerine sinus elevatorlerinin kullanımına uygun yaklaşık 4mm capında dar bir kemik perforasyonu gercekleştirildikten sonra membran elevasyonu yapılmaktadır (resim 3-4). Acıklık pencereden ziyade dar caplı bir gemi lumbozunu andırdığı icin bu işleme “lumboz tekniği” adı verilmiştir. Bu modifiye teknikte elevasyon ve greft materyalinin taşınıp kondanse edilmesi aşamalarının normal metodda olduğu gibi gercekleştirilebildiği gorulmuştur. Sonucta, lumboz tekniğinde kısa operasyon zamanı, daha az kemik kaldırılması, membran kullanımına gerek kalmaması (YKR), post-operatif odemin az olması avantaj; operasyon alanının tam olarak gorulmemesi dezavantaj olarak karşımıza cıkmaktadır
Resim 1. Sol ust cene bolgesinde azı dişleri uzun sure once cekilmiş ve sinus boşluğu ile ağız arasındaki kemik yuksekliğinin azalarak birkac milimetre seviyesine indiği vakanın panoramik radyografi goruntusu. Her iki maksiler sinusun taban sınırları kırmızı noktalar ile işaretlenmiştir
Resim 2. Yukarıda radyografisi yer alan vakanın ağız ici goruntusunde ust cene arka bolgenin sarkması nedeni ile neredeyse alt dişlere temas edecek kadar yakınlaştığı gorulmektedir.
Resim 3. Lumboz tekniğine gore sinus yan duvarında dar caplı bir giriş deliği acılması icin kure şeklindeki elmas frez ile calışılması.
Resim 4. Lumboz acıldıktan sonra sinus membranı cok dikkatli bir şekilde yırtmamaya ozen gostererek eleve edilir ve akabinde resimde gorulduğu gibi metal bir şırınga icinden beyaz renkli kemiğe donuşebilen greft malzemesi sinus boşluğuna doldurulur.
Sinus greftleme operasyonlarında hastanın kendi kemiği (otojen greft) ya da kemiğe donuşebilen malzemeler (biyomateryaller) kullanılabilmektedirler. Biyomateryaller, sentetik olarak uretilen kalsiyum-fosfat bileşikleri (Hidroksilapatit, Trikalsiyum Fosfat), mercanlardan elde edilenler, cam esaslı olanlar, hayvan (sığır-domuz) veya insan kaynaklı olanlar olmak uzere geniş bir kaynak ceşitliliği gosterirler. Bu malzemelerden hangisinin en iyisi olduğu sorusuna yanıt olarak greftler icersinde insanın kendi dokusunun (otojen greft) her zaman en verimli olan olduğunu soylemek mumkundur. Ancak yapılan calışmalar operasyon tekniği doğru uygulandığında butun malzemelerin benzer sonuclar verdiğini gostermişlerdir. Gunumuzde dunyada genel yaklaşım bu işlem icin gerekli olan greft hacmi her sinus icin yaklaşık 2-3 cm3 olduğundan hastanın vucudunun başka bir bolgesinden kemik almak yerine sığır kaynaklı deproteinize-mineral greft (proteinden arındırıldığı icin hastalık taşıma riski bulunmayan, mineral kısmı ise insan kemiğinin kalsiyum ve fosfattan oluşan mineral komponentine benzeyen) kullanmak yonundedir. Hastanın kendi kemiği ile sentetik greft karışımı da yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak miktar eldesi gucluğu sebebi ile sadece otojen greft kullanımı yaygın bir uygulama değildir.
Resim 5. Sinus lifting işleminden iki ay sonra alınan radyografide sinus boşluğunun remineralize sert doku ile dolduğu goruntudeki renk farkından anlaşılmaktadır. Sinus boşlukları kırmızı noktalar, greftlenen alanın ust sınırı ise turuncu noktalar ile işaretlenmiştir.
Resim 6. Sinusun sert doku ile dolduğu implant yerleştirmek icin kullanılan frez ile denetlendikten sonra ust cene kemiği alt ceneye aşırı yakın olduğundan resimde gorulen osteotom frezi ile ust cene kemiği yaklaşık 3mm dikey yonde aşındırılmıştır. Bu şekilde iki cene arasındaki mesafe normal hale getirilmiştir.
Resim 7. Kemik yuzeyi 3mm aşındırıldıktan sonra greftlenmiş sinus icine yerleştirilmiş iki adet implant gorulmektedir. İmplantların daha kolay ayırd edilmesi icin resim siyah-beyaz hale getirilmiştir.
Sinus greftleme işleminden sonra genel uygulamada 6 aylık bir iyileşme donemi beklenerek yerleştirilen greftin mineralize sert dokuya donuşmesini beklemek yonundedir. Ancak son yıllarda iyileşme suresinin uzun tutulmasının greftin atıl kalmasından dolayı bir hacim kaybına (atrofi) ve erimeye (rezorbsiyon) yol acabileceği, bu nedenle 2-4 aylık iyileşme periodunun daha verimli olduğu yonunde goruşler ağırlık kazanmaktadır. Biz de kliniğimizde yaptığımız calışmalarda iki aylık iyileşme sureci sonunda yeterli sertlikte remineralize doku oluştuğunu saptayarak, 2. aydan sonra implant yerleştirmenin daha uygun olduğu goruşunu benimsedik.
Başarılı bir sinus lifting işleminden sonra yapılacak implant uygulamaları rutin implantasyon yontemlerinden farklılık gostermezler. Sinus lifting işlemi, ust cene arka dişler bolgesinde maksiler sinusun genişlemesinden dolayı yetersiz kemik hacmi bulunan vakalar icin uygundur ve başarılı sonucları bulunmaktadır.
Resim 8. İmplantlar yerleştirildikten sonra alınan radyografide kret reduksiyonu sonrası cenelerarası mesafenin normalize olduğu gorulmektedir.
Resim 9. İmplant ve dişlerden destek alan Zirkonyum Oksit kopru protezi.
Resim 10. Tedavi sonunda alınan radyografide Zirkonyum Oksit kopru protezi.
MAKSİLLER SİNUS ANATOMİSİ
Maxilla’nın ic kısmını buyukce bir boşluk olan maksiller sinus yapar. 1651 yılında ingiliz N.Highmore tarafından ilk defa detaylı cizimleri yapılmıştır ve bu sebeple sinus maxillaris, Highmore antrum’u olarak ta isimlendirilir. Şekil ve hacim bakımından kişiden kişiye oldukca buyuk değişiklikler gosteren sinus maxillaris yaklaşık 12-15 yaşlarında nihai hacmine erişir. Ortalama hacmi 12 cm3 olup, 5 ile 20 cm3 arasında değişebilir. Maksiller sinus ic duvarlarını mukoz kıvamda bir membran doşer. Cok katlı silyer hucrelerden oluşan bu membranın gorevi sinus ici sekresyonların yapılması ve drenajıdır. Tarihte ilk olarak 1660’da alman anatomist Conrad Victor Schneider, De Catarrhis başlıklı kitabında sinuslerin o zamana kadar inanıldığı gibi beyin likitini icermediğini, icerlerinin boş ve duvarlarının bir membran ile doşeli olduğunu saptamıştır. Bu nedenle sinus membranı onun ismi ile Schneiderian membran olarak anılır. Duvarları cok ince ve piramit şeklinde olan sinus maxillaris’in tepesi dış yanda processus zygomaticus maxillae’ye uyar ve tabanıda ic yanda olup burun boşluğunun dış yan duvarı tarafından meydana getirilmiştir ki burada ust kısmında buyuk bir delik olan hiatus maxillaris bulunur. Hiatus maxillaris, meatus nasi medius’a acılır. Bu komşulukla arteriae nasalis postero-lateralis sinus icine ilerler. Piyeste hiatus’u yukardan os lacrimale ile processus uncinatus ossis ethmoidalae, aşağıdan processus maxillaris conchea nasalis inferior ve arkadan lamina perpendicularis ossis palatinum daraltarak, ustte ve altta olmak uzere iki delik haline getirirler. Alt delik te burun mukozası tarafından kapatılır ve ustteki acıklık ostium maxillaris veya hiatus semilunaris adını alır. Ostium maxillaris sinusun burun boşluğuna drenajını gercekleştirir. Ostium’un tıkalı olduğu olgularda sinus lifting işlemi, biriken sekresyonların başınc ve sonrasında yangı etkileriyle başarılı olamazlar. Bu sebeple sinus lift operasyonundan once mutlaka tomografi alınarak ostium’un durumunun değerlendirilmesi gerektiğini ileri suren muellifler vardır. Sinus lifting işlemleri icin falp kaldırıldıktan sonra sinus lateral duvarının yeri saptanırken lateral duvarın dışbukeyliği ve kemiğin gri-mavi renk yapısı dikkate alınır. Genellikle 1.molar hizasında lateral duvarın dışarı yaptığı konveksitenin en fazla olduğu ve icersindeki boşluğun karanlığının ince kemikten dışarı gri-mavi renkte yansıdığı gozlemlenir. Bu klinik gozlemler radyolojik bulgular ile birleştirilerek acılacak sinus penceresinin yeri saptanmış olur. Sinus maxillaris tabanı birbirinden ince kemik duvarları olan septa’lar ile ayrılmış kompartmanlardan oluşur. Sinus kompartmanlarının buyuklukleri ve septae kalınlık ile yukseklikleri değişkendir. Panoramik radyografide septa varlığı saptanır ise mutlaka tomografi alınarak değerlendirilmeli ve lateral pencere septa’ya denk gelmeyecek şekilde planlanmalıdır. Nadiren septa’nın anterior ve posteriorunda iki pencere acmak gerekebilir. Bazı vakalarda gri-mavi lateral duvar icersinde bir arterin varlığı gorulebilir. Bu, a.maxillaris’den fossa pterygopalatina’ya girerken ayrılan yan dal olup, fossa pterygopalatina’dan tuber maxillaris’teki foramina alveolaria’yı gecerek sinuse giriş yapan ve lateral duvar boyunca one doğru ilerleyen a.alveolaris posterosuperior’dur. A.alveolaris posterosuperior’a aynı trajede fossa pterygopalatina icinde n.maxillaris’ten yan dal olarak ayrılan ve ust molarlar ile sinusu inerve eden rami alveolares posterosuperiores eşlik eder. İnervasyon tuber maxillaris yonunden olduğu icin sinus lift operasyonlarında lokal infiltratif anestezinin yanı sıra tuber anestezisi de gereklidir. A.alveolaris posterosuperior’un belirgin olduğu olgularda, sinus lift işlemi sırasında lateral pencere acıldıktan sonra arterin membran icersinde kaldığı gorulur. Bu durumda, arterin gectiği bolgede kesinlikle membran perfore edilmemelidir. Aksi takdirde arterde yırtılmayla hemoraji başlar ve hemostaz yapılırken membrandaki perforasyon genişler ve lifting işlemini tehlikeye atar. Sinus penceresi acıldıktan sonra Schneiderian membran zedelenmeden eleve edilmelidir. Sinus membranında perforasyon olup olmadığını anlamak icin hastaya burun delikleri tıkalı ve ağzı kapalı iken nefesini basınclı bir şekilde dışarı vermesi istenir. İtalyan anatomist Antonio Maria Valsalva’nın 1704’de Bologna’da yayınlanan De aure humana tractatus isimli kitabında tarif ettiği bu yonteme onun adı ile Valsalva manevrası ismi verilir.
SONUC
Ozetle, sinus lifting işlemi ust cene kucukazı ve buyuk azı dişleri bolgesinde diş eksiklikleri ile birlikte maksiler sinus tabanının sarkık olup dikey yonde kemik yuksekliğinin 4mm’nin altında bulunduğu vakalarda sabit implant-ustu protez yapabilmek icin sinus boşluğunun kemiğe donuşen malzemelerle doldurulmasını iceren cerrahi bir yontemdir. Uygulama basit bir cerrahi tekniğe sahiptir ve operasyon sonrası donem hastalar acısından rahatlıkla tolere edilebilir niteliktedir. Cerrahi yontem basit olmakla birlikte oldukca hassas calışılmasını gerektirmektedir.
What is Sinus Lift? What is Sinus Lifting? What is Maxillary Sinus Grafting Technique?
Maxillary sinus grafting technique first described by Tatum in 1977, entrance was performed from alveolar crest side. He modified the technique in 1986 with opening preference from lateral sinus wall. Conventionally accepted such method includes oval or rectangular entrance window designs. In early times lateral cortical wall was moving to outside, later elevation of the membrane together with bony wall trough the inner sinus space became more popular. Another approach consist in fracture of upper border made by holes after osteotomies of the vertical and lower borders and translocation of the window wall through the sinus. The main point of those different approaches was to design lateral window borders by osteotomies up to 10mm to obtain enough visibility of the operation field. Membrane covering of the wide window entrance is protective for the graft material. In our technique sinus membrane was elevated after a little perforation about 4mm such a “porthole”, allowing the usage of sinus elevators was made instead of wide lateral opening. Sinus membrane elevation and grafting was made as in the conventional method. In conclusion the advantages of “porthole technique” were short operation time, less bony perforation, no need for membrane covering (GBR), less postoperative swelling; versus hard visibility of the operation field.



[h=2]İstanbul Diş Hekimi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]