Astım, hem ozgul hem de kimyasal bir takım uyaranlara fazlaca verilen iltihabi yanıtla karakterize kronik bir hava yolu hastalığıdır (1). Bu cevabı uyaran bazı ajanlar bilinirken bazıları bilinmemektedir. Bu ajanlarla tekrar eden maaruziyetler sonucunda hastalık giderek kotuleşmekte ve bronşial normal cevaplarda ikincil değişiklikler meydana gelmektedir.
Sigara icme sonucunda hava yollarını direkt olarak etkileyen bir cok zararlı madde iceren toksik ajanlarla karşılaşılırken akciğerlerdeki bolgesel iltihap da tetiklenmektedir. Hem kronik obstruktif akciğer hastalığı (kronik bronşit + amfizem) hem de astım gibi sigara ile ilişkili akciğer hastalıklarında kalıcı ve devamlı suren hava yolu iltihabı meydana gelmektedir (2).
Sigara icmek astımlı hastalarda akut (ani) atağı tetikleyebilmektedir; bunun yanında astım ağırlığı ile sigaraya maaruziyet arasında cok sıkı bir ilişki vardır (3-5). Bu bilgiler hayvan modelleri ile de desteklenmektedir (6,7). Son donemdeki bilgilerimiz aktif sigara iciminin erişkinlerde astımın başlangıcı icin onemli bir risk faktoru olduğunu gostermektedir (8).
Sigara ile ilişkili hava yolu iltihabı (inflamasyonu)
Sigara icmek devamlılık arz eden hava yolu iltihabına yol acar. Sigara cok miktarda toksik, karsinojenik madde bulundurur bu nedenle bronşiyal hucrelerde kısa ve orta donemde hasara neden olur (9). Biyolojik ve molekuler mekanizmalar değişik yollardan ancak birlikte hareket ederek hasara neden olur (10). Bronşiyal hucrelerdeki anormal değişiklikler yanında molekuler tamir mekanizmalarında gorevli bazı hucrelerdeki (makrofajlar ve diğer inflamatuvar hucreler) fonksiyon bozuklukları sonucunda programlı hucre olumu (apopitozis) sisteminde anormallikler ortaya cıkmaktadır. Tum bunlar sonucunda apoptozis ve marofaj fagositozunda bozulma, hucrelerde beklenmeyen olum (nekroz) başlangıcı ve son olarak da geriye donuşu olmayan bronş daralmaları meydana gelmektedir (11-13). Ayrıca astımı olmayan sigara icenlerde de hava yolları, icmeyenlerle karşılaştırıldığında hava yolu iltihabını ortaya cıktığı gozlenmiştir (14-17).
Sigara icen astımlılarda hava yolundaki iltihabi (inflamatuvar) hucreler
Sigara icen insanlarda havayolu duvarında oldukca fazla iltihabi hucre (daha cok CD8+ T hucre ve makrofaj), bronşiyal sıvılarda (balgam) da notrofil şeklindeki iltihap hucrelerinde artış olduğu gozlenmiştir (14,18). Akciğer biopsi kesitlerinde ise sigara icen kişilerde icmeyenlere gore alerjideki en onemli hucre olan eozinofil artışı saptanmıştır (19). Astımı olup da sigara icen kişiler hakkında yeterli yayın olmasa da deney hayvanı astım modellerinde sigara dumanına maaruziyetin bronşiyal aşırı tetiklenmeyi artırdığı ve alerjen uyarısını takiben bu orneklerde eozinofil ve alerjik tipteki Th-2 sitokin cevabının arttığı gosterilmiştir (20,21).
Sigara icen astımlılarda sitokinler ve diğer mediyatorler
Astımlı sigara icicilerin balgamlarında IL-8 denilen ve notrofil tipindeki iltihap hucrelerini akciğere cağırmaya yarayan sitokinde artış olduğu, bunun sonucunda akciğere iltihap hucrelerinin toplandığı ve bu değişikliklerin sigara icme miktarı ile ilişkili olup; hastanın solunum fonksiyon testlerinin (% FEV1 gibi) bozulduğunu gormekteyiz (22). Aynı şekilde sigara icen astımlılarda balgam alerji hucrelerinin doku yıkıcı proteinlerinin (eozinofilik katyonik protein = ECP) duzeylerinin de arttığı gosterilmiştir (22). IL-18 sitokini, anti-alerjik mekanizmaları calıştıran Th-1 tipinde gelişimden sorumlu onemli bir sitokindir. Dolayısıyla bu sitokin, alerjik mekanizmaları calıştıran Th-2 yonunde gelişimi de baskılamaktadır. Sigara icen hem astımlı hem de astımı olmayan vakalarda sigara icmeyenlere gore IL-18 duyezlerinde anlamlı bir duşme saptanmıştır. Bu etki ozellikle astımlılarda cok belirgin olarak bulunmuştur (23). Tum bu bulgularla sigara iciminin astımlı hastalarda bağışıklık cevabını (immun cevap) alerjik tip olan Th-2 yonune doğru cevirdiği soylenebilir.
Kortizon (steroid) tedavisi almamış olan astımlı sigara icicilerde, sigara icmeyen astımlılara gore bronşları genişlettiği bilinen nitrik oksit (NO) duzeylerinin de duştuğu gorulmuştur (24). Sigara icimi muhtemelen NO uretimini sağlayan enzimi baskılayarak (inhibe ederek) NO duzeyini duşurmektedir. Ayrıca sigara icen astımlılarda oksidatif stresin arttığı gorulmuştur (25,26). Yine norojenik iltihabın da sigara icen astımlılarda olaya katkıda bulunduğu bilinmektedir (27).
Sigara icen astımlılarda hava yolunda yeniden yapılanma (remodeling)
Astımlı hastalarda dokuların anormal şekilde yeniden duzenlemesi ve yapılanması (remodeling) bir gercektir. Sigara icen astımlı hastalarda ise remodelingin cok daha ağır olduğu saptanmıştır (28).
IgE ve sigara
Genel populasyonda sigara icimi ile ev tozu akarlarına karşı gelişen alerji antikoru olan spesifik IgE duzeyleri arasında pozitif bir ilişki vardır (29).
Pasif sigara icimi
Pasif sigara icimi ile ozellikle cocuklarda astım gorulme sıklığında artma ve bununla birlikte oksuruk, hırıltı, bronşit, bronşiolit, pnomoni gorulme sıklığında artma, akciğer fonksiyon testlerinde bozulma gorulmektedir. Pasif sigara icimi ile astım gorulme sıklığı ve ağırlığında artma saptanırken ataklar da daha sık gorulmektedir. Bu nedenle acil servise başvuru sıklığında da artış gozlenmektedir (30,31). Bu riskler ozellikle erken yaşlarda ailenin sigara icimi ile cok ilişkilidir.
Son zamanlarda Almanya’ da yapılan bir calışmaya gore erişkinlerde pasif sigara icimi ile alerjik duyarlılanma arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. İstatistiki anlamlı olmasa da pasif sigara icimi ile alerjik duyarlılanma ve alerjik rinit gorulme sıklığı arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır (32).
Sonuc olarak, sigara icimi ile alerjik duyarlılanma ve astım arasında goz ardı edilemeyecek bir ilişki olduğu kesindir. Bu sebeple hastalarımızı sigarayı bırakmaya yonlendirmeli ve pasif sigara iciminden de korunmalarını onermeliyiz.

Kaynaklar
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Available at: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem. Accessed 31th August 2007.
2. Hargreave FE, Parameswaran K. Asthma, COPD and bronchitis are just components of airway disease. Eur Respir J 2006;28:264-7.
3. Althuis MD, Sexton M, Prybylski D: Cigarette smoking and asthma symptom severity among adult asthmatics. J Asthma 1999; 36:257-64.
4. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G: A 15-year followup study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998; 339:1194-200.
5. Siroux V, Pin I, Oryszczyn MP, Le Moual N, Kauffmann F: Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Epidemiological study on the Genetics and Environment of Asthma. Eur Respir J 2000; 15:470-7.
6. Seymour BW, Pinkerton KE, Friebertshauser KE, Coffman RL, Gershwin LJ: Second-hand smoke is an adjuvant for T helper-2 responses in a murine model of allergy. J Immunol 1997;
159:6169-75.
7. Moerloose KB, Pauwels RA, Joos GF: Short-term cigarette smoke exposure enhances allergic airway inflammation in mice. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:168-72.
8. Piipari R, Jaakkola JJ, Jaakkola N, Jaakkola MS: Smoking and asthma in adults. Eur Respir J 2004; 24:734-9.
9. Hoffmann D, Hoffmann I. The changing cigarette, 1950-1995. J Toxicol Environ Health 1997;50:307-64.
10. Bartal M. COPD and tobacco smoke. Monaldi Arch Chest Dis 2005;63:213-25.
11. Stockley RA. Neutrophilic inflammation; “Don’t you go to pieces on me!”. Eur Respir J 2006;28:257-8.
12. Rydell-Tormänen K, Uller L, Erjefalt JS. Direct evidence of secondary necrosis of neutrophils during intense lung inflammation. Eur Respir J 2006;28:268-74.
13. Willemse BWM, Ten Hacken NHT, Rutgers B, Lesman-Leegte IGAT, Postma DS, Timens W. Effect of 1-year smoking cessation on airway inflammation in COPD and asymptomatic smokers. Eur Respir J 2005;26:835-45.
14. Saetta M, Turato G, Maestrell P, et al. Cellular and structural bases of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Repir Crit Care Med 2001; 163: 1304–9.
15. Jeffery P. Structural and inflammatory changes in COPD: a comparison with asthma. Thorax 1998; 53: 129–36.
16. Roth M, Arora A, Barsky S, Kleerup E, Simmons M, Tashkin D. Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 928–37.
17. Kuschner W, D9Alessandro A, Wong H, et al. Dosedependent cigarette smoking-related inflammatory responses in healthy adults. Eur Respir J 1996; 9: 1989–94.
18. Di Stefano A, Capelli A, Lusuardi M, et al. Decreased T lymphocytes infiltration in bronchial biopsies of subjects with severe chronic obstructive pulmonary disease. Clin Exp Allergy 2001; 31: 893–902.
19.Lams B, Sousa A, Rees P, et al. Immunopathology of the small-airway submucosa in smokers with and without chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1518–23.
20. Seymour BW, Schelegle ES, Pinkerton KE, et al. Secondhand smoke increases bronchial hyperreactivity and eosinophilia in a murine model of allergic aspergillosis. Clin Dev Immunol 2003; 10: 35–42.
21. Seymour BW, Pinkerton KE, Friebertshauser KE, Coffman RL, Gershwin LJ. Second-hand smoke is an adjuvant for T helper-2 responses in a murine model of allergy. J Immunol 1997; 159: 6169–75.
22. Chalmers G, MacLeod K, Thomson L, Little S, McSharry C, Thomson N. Smoking and airway inflammation in patients with mild asthma. Chest 2001; 120: 1917–22.
23. McKay A, Komai-Koma M, MacLeod K, et al. Interleukin-18 levels in induced sputum are reduced in asthmatic and normal smokers. Clin Exp Allergy 2004; 34: 904–10.
24. Verleden G, Dupont L, Verpeut A, Demedts M. The effect of cigarette smoke on exhaled nitric oxide in mild steroid-naive asthmatics. Chest 1999; 116: 59–64.
25. MacNee W, Rahman I. Oxidants and antioxidants as therapeutic targets in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 58–65.
26. Caramori G, Papi A. Oxidants and asthma. Thorax 2004; 59: 170–173.
27. Kwong K, Wu Z-X, Kashon M, et al. Chronic smoking enhances tachykinin synthesis and airway responsiveness in guinea pigs. Am J Respir Cell Mol Biol 2001; 25: 299–305.
28. Carroll N, Perry S, Karkhanis A, et al. The airway longitudinal elastic fiber network and mucosal folding in patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 244–8.
29. Jarvis D, Chinn S, Lucynska C, Burney P. The association of smoking with sensitization to common environmental allergens: results from the European Community Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 934–40.
30. DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco exposure and children's health. Pediatrics 2004; 113:1007–15.
31. Macaubas C, Klerk NH, Holt BJ, et al. Association between antenatal cytokine production and the development of atopy and asthma at age 6 years. Lancet 2003; 362:1192–7.
32. Topp R, Thefeld W, Wichmann HE, Heinrich J. The effect of environmental tobacco smoke exposure on allergic sensitization and allergic rhinitis in adults. Indoor Air 2005 Aug;15(4):222-7.

Sağlıklı gunler dileğiyle...
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

[h=2]İzmir Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]