Maternal morbitidite:
Amac: sezeryandan sonra vaginal doğum denenirse bunun başarısızlığa uğraması ile olusan anneye ait riskleri belirlemektir.
Calısma Duzeni :1989 ‘dan 1998’e kadar olan sezeryandan sonra vaginal doğum denenen hastalar ve tekrar sezeryan olan hastalarin tamami incelendi
Gerkli bilgiler tıbbi kartlardan ve bilgisayara aktarılmış verilerden elde edilerek 3 ayri grup belirlendi.
1- Sezeryandan sonra başarılı vaginal doğum yapanlar,
2- sezeryandan sonra vaginal doğum yapamayanlar
3- elektif sartlarda sezeryan olanlar.
Elektif Sartlarda Sezeryan Olanlar İcin gerekli Kriterler:
1- Duşuk tranvers veya vertikal insizyon
2- makad veya baş pozisyonudaki fetus
3- Daha once hic uterus cerrahisi olmaması
4- Uygun pelvis olmasi.
Karar vermek icin kullanilan hastaya ait bilgiler:
1- Yaş, değer eşitliği
2- Daha onceki insizyonların sayısi ve tipi
3- Tekrarlayan sezeryan icin sebep
4- Gebelik yaşı ve cocuğun ağırlığı.
Toplam olarak dogurtulmus hasta sayisi
Daha once sezeryan doğum yapmıs
Sezeryandan sonra vagınal doğum denenen
Sezeryandan sonra başarılı vagınal doğum
Sezeryandan sonra başarısiz vagınal doğum
29.255
2450 (%8,4)
1344
920(%69)
424 (%31)
Sonuclar: Calışılan sure icinde 29.255 hasta toplam olarak dogurtulmus bunlardan 2450 ‘si daha once sezeryan doğum yapmıs.
Sezeryandan sonra vagınal doğum 1344 hastada veya uygun adayların %75’inde denenmiştir. sezeryandan sonra vaginal dogum 920 gebe kadında (%69) başarılı ve 424 kadında başarısız olmuştur. 451 gebe sezeryanla dogum yaptırılırken sezeryandan sonra vagınal dogum icin uygun gorulmuştur. Coğul gebelikler analiz harici tutulmuştur.
Sezeryandan sonra vagınal doğum denenen kadinlardaki uterus hasar %1,1 ‘idi .Gercek ruptur oranı %0,8 ve histerektomi oranı %0,5 ‘ dir
Sezeryandan sonra vagınal dogumu deneyen kadınlarda kanama oranı daha dusuk ve koriyoamniyonit oranı daha yuksektir. Sezeryandan sonra vagınal dogum yapmakta başarısız olan kadınlarda ruptur oranı %8,9, transfuzyon oranı %3,9 korioamniyonit oranı %1,5, endometrit oranı %6,4 daha yuksek bulunmuştur.
Sonuc: Elektif olarak sezeryan dogum yapan veya sezeryan sonrası başarılı vagınal dogum yapan hastalarla s/ c den sonra vagınal dogum yapamayan hastalar karsılastırıldıgında enfeksiyon morbiditesi ve uterin hasar riski daha azdı
Kotu sonucların gercek sayısı duşuk olduğu icin sonucların yorumlanmasında ve hastanın bilgilendirilmesinde dikkatli olunmalıdır. ABD ‘de s/c oranını azaltmakta s/c `den sonra vagınal doguma cesaret vermek esas yontem olarak duşunulmuştur.
Sezeryan orani
%
1988
24,7
1996
20,3
2001
20,9

Bu oran 1988 ‘de %24,7 ile en yuksek noktaya ulaşmış fakat yavaş yavaş azalarak 1996 ‘ da %20,3 dusmustur. Bununla birlikte gecen iki yıldan elde edilen verilere gore s/c oranlarında tekrar bir artış başlamıştır ve bu oran simdi %20,9 ‘dur Buna ek olarak s/c den sonra vagınal dogum insidansı onemli oranda azalarak 1997 ‘de %3 oranında duşmuştur.
Dikkatli bir şekilde secilen kadınların ilk s/c den sonra vagınal dogum yapmalari halinde riskin az olduğu gosterilmiştir. Bununla birlikte s/c sonrası başarısız vagınal dogum yapan kadınlarda anne ve bebek morbiditesi ve Y.D mortalitesi artmış olarak bulunmustur.
Chicago hastanesinde 10 yıllık calismaya dayanan sonuclar gozden gecirildi.
Materyal ve Metotlar :Ocak 1989 ‘dan haziran 1998 ‘e kadar 10 yıllık zaman , calışma periyoduna dahil edildi .Cıkış ozetleri, ameliyat ve dogum raporlarını iceren belgeler gozden gecirildi ve gerekli veriler kaydedildi. İlk karsılaştırmalar elektif s/c yapan ve s/c sonrası vagınal dogum deneyen kadınlar arasında yapıldı . 3 karsılaştırma grubu
1- Sezeryandan sonra başarılı vaginal doğum yapanlar,
2- sezeryandan sonra vaginal doğum yapamayanlar
3- elektif sartlarda sezeryan olanlar. Olarak belirlendi
Sezeryan sonrası vaginal dogum yapanlar dogumu deneyen ve basarılı bir sekilde yapanları icerir .Bu dogum spontan yada forceps veya vakumla asiste edilmis olabilir . sezeryandan sonra vaginal doğum yapamayanlar dogum denemsı icin uygun gorulen fakat her ne sebeple olursa olsun tekrarlayan sezeryan ile sonuclanan hastalardan olmustur.
Elektif sartlarda sezeryan olanlar vagınal dogum icin gerekli kriterlere sahip fakat vaginal dogum yapmak istemeyenleri tanımlamaktadır.
sezeryandan sonra vaginal doğum icin kriterler şunlardir.
Elektif Sartlarda Sezeryan Olanlar İcin gerekli Kriterler:
1- Duşuk tranvers veya vertikal insizyon
2- makad veya baş pozisyonudaki fetus
3- Daha once hic uterus cerrahisi olmaması
4- Uygun pelvis olmasi.
Makat gelisi fetuslar dahil edildi cunku Chigago hast. politikasinda eger uygun kosullar gerceklestırılmısse vaginal makat dogumlarını tesvik etmek vardır .
Toplam olarak dogurtulmus hasta sayisi
Daha once sezeryan dogum yapan
Tekrar sezaryan
vaginal doğum icin uygun
vaginal doğum icin uygun degil
29.255
2450 (%8,4)
1106
452
654
Sonuclar: 10 yıllık calısma peryodu dahılınde 29255 hasta chicago hastanesınde dogurtuldu, ve 2450 (%8,4) daha once sezeryan dogum yaptı. Tekrar sezaryanla doğum yapan 1106 hastanın incelenmesi gosterdi ki daha once bahsedilen kriterlere gore sezaryan sonrası vaginal doğum icin uygun fakat tekrarlayan sezaryan secen hastalar 452 tanedir. Bu hastalar elektif sezeryan grubunu oluşturdular. geriye kalan 654 hastaya sezeryan yapıldı ve bunlar fetal pozisyonu da iceren sebeplerden dolayı doğum denemesi icin uygun oldukları duşunulmedi. Bunların bir kısmında ikiden fazla uterus skarı, gecirilmiş klasik veya t insizyon ve dar pelvis mevcuttu.
Tablo 1 doğum zamanında sezaryan sonrası vaginal doğumu deneyen grubu ve elektif olarak sezeryan yapilan grubunun tamamlayıcı ozelliklerini gostermektedir.
Sezeryan sonrası vaginal dogum deneyen ve daha genc olan kadınlarda dogum orani yuksek oldu ve bunlarda makad prezentasyonu azdı. Sezeryan sonrası vaginal dogum yapan annelerin cocuklarında ortalama gestasyonel yaş ve fetal ağırlık biraz daha fazlaydi.
Tablo 2 de maternal komplikasyon oranları gosterildi. sezeryan sonrası vaginal doğum yapan grupta uterin hasar oranı daha fazlaydı.
sezeryan sonrası vaginal doğum grubundaki 1324 kadından 10 u(%0,8)gercek uterus rupturu olurken elektif sezeryan grubunda hic olmadı. Sezeryan sonrası vaginal doğum yapan grupta korioamnionit 3 kattan fazla oranda daha sıktı. Aynı grubta 6 hasta uterus rupturunu takiben histerektomi gerektirdi. Elektif sezaryan grubundaysa hic ruptur olmadı. Elektif sezaryan grubundaki kadınlar ortalama olarak 1,5–2 gun daha uzun hastanede kaldilar.
Başarılı sezaryan sonrası vaginal doğumla ilişkili tanımlayıcı, cok degişkenli analizlerin sonucu Tablo 3 te gosterilmiştir. Başarılı olma ihtimaliyle ilişkili faktorler, daha genc anne yaşı, daha once daha fazla vaginal doğum olması ve daha kucuk fetustur.
Tablo 4 sezaryan sonrası başarılı vaginal dogum grubu sezaryan sonrası başarısızlığa uğramış vaginal doğum grubu ve elektif sezaryan doğum grubundaki anneye ait komplikasyonların oranını gosterir. Tahmin edilecegi gibi negatif olayların cogunlugu genellikle sezaryan sonrası başarısızlığa ugramış vaginal doğum grubundadır. Orneğin 16 uterus hasarının 10 u ve 10 gercek uterus rupturunun 8 i sezeryan sonrası vaginal doğum yapan kadınların arasında idi. Sezeryan sonrası başarılı vaginal doğum grubu ile karşılaştırıldığında 1000ml uzerindeki kanama oranı, kan transfuzyonu. korioamnionit ve endometrit sezeryan sonrası başarısız vaginal doğum grubunda daha yuksekti. Beklendiği gibi sezeryan sonrası vaginal doğum yapan grupta hastanede kalış suresi daha kısadır.
Yorumlar: Elektif tekrarlayan sezeryan ve sezeryan sonrası vaginal doğumların 10 yıllık gozden gecirilmesi gosterdiki 3. Basamak sağlık kurumlarında sezeryan sonrası vaginal doğumların cesaretlendirilmesi %75 oranında vaginal doğuma teşebbus eden uygun adaylarla ve vaginal doğumu başarmada %70 lik bir oranla sonuclandı. Sezeryan sonrasi vaginal dogum denenenlerde %0,8 ruptur riski vardi. Bu oran her ne kadar istatiksel oneme yaklaşmaktaysada bu ulkede kabul edilebilir standartlar icindedir. ayrıca doğum denemesine giden bu hastalarda korioamnionitte 4 kat artış vardir. Sezaryan sonrası başarısızlığa uğramış vaginal doğum grubu daha once bahsettiğimiz oteki 2 gruba gore artmış oranda uterin hasar oranına sahipti ve sezaryan sonrası başarılı vaginal doğum yapan grubuna gore uterus ruptur riski 9 kat fazlaydı. Buna ek olarak sezaryan sonrası doğumda başarısızlığa uğramış grup histerektomiyle sonuclanmada 4 kat fazla risk taşıyordu.
Bununla birlikte bu sonucların yuzdesi oldukca duşuktur ve bu sonuclara sahip olan kadınların gercek sayısı oldukca azdır. Her iki oteki grupla karşılaştırıldığında sezaryan sonrası vaginal doğumda başarısızlığa uğramış grupta korioamnionit ve endometrit onemli olcude artmıştır. 10 yıllık zaman icinde tekrarlayan sezeryan doğumlarında veya sezeryan sonrası vaginal doğumlarla ilişkili olarak. Bizim toplumumuzda hicbir anne olumu olmadı. Belirtilmemiş skarı bulunan ve aktif travayda gelen kaydı bulunmayan kokain zehirlenmesindeki bir kadında rupturle ilişkili perinatal olum oluşumu bildirdik. Kadın ilk olarak fetal monitorizasyonu reddetti koopere değildi ve gittikce daha fazla huzursuzlaştı. Uterus rupturunden şuphelenildi fakat hasta başlangıcta sezeryan doğumu reddetti. Cerrahi gercekleştirildiğinde ruptur mevcuttu ve olu bebek abdominal boşluğa itilmişti ve histerektomi gerekti. 1980 den beri yapılan cok sayıda calışma sezeryan sonrası vaginal doğumun başarı ve emniyetini destekledi. Bu sonuclar sezeryan oranlarının artmasını engellemede yardımcı oldu. Gelecekte primer sezeryan oranını %12 ye ve tekrarlayan sezeryan oranını %3 e indirilmesi hedeflendi.
Leung ve arkadaşları eğer hemen mudahale edilecek olursa (18 dakikanın altı) maternal ve neonatal komplikasyon oranlarının uterus rupturu olsa da duşuk olacağını gosterdiler.
Sezaryen sonrası vaginal doğumun faydalı sonucları:
1- perinatal mortalite ve morbiditede artış olmaksızın daha duşuk maliyet ,
2- Daha kısa hastanede kalış suresi,
3- Daha az ateşle ilgili morbidite,
4- Daha az postpartum kan transfuzyonu`nu icerir.
Flamm ve arkadaşları ileriye yonelik gozlemsel calışmada sezaryen sonrası vaginal doğum hastalarında uterus rupturu ile ilgili hic maternal ve perinatal olum bildirmemişler ve benzer perinatal sonuclar ile %0,7 oranında uterus rupturu gostermişlerdir. Bununla birlikte tekrarlayan sezaryen doğum hastaları, artmış transfuzyon, ateş ve daha uzun hastanede kalış zamanı gostermişlerdir. Benzer bir şekilde mevcut calışma sezaryen sonrası vaginal doğum gurubunda daha az kan transfuzyonu, daha az kan kaybı ve duşuk riskte uterus rupturu (%0,8) gostermiştir. Daha once bahsedilen calışmalardan farklı olacak şekilde bu calismada sezaryen sonrası vaginal doğumda başarısız olan kadınlarla, sezaryen sonrası vaginal doğumda başarılı olan kadınları ayrıca karşılaştırilmis ve bekleneceği gibi ikinci grupta daha yuksek oranda morbiditenin yoğunlaştığı gosterilmistir.
Sezaryen sonrası vag. Doğuma teşebbus eden hastaların başarılı sonuclarıyla en yuksek oranda ilişkili olarak daha genc anne yaşı, daha duşuk doğum ağırlığı, artmış multiparite olduğu gosterildi. İyi obstetrik bakımın internal parcası olarak sezeryan sonra vaginal doğumun devam etmesini tavsiye ediyoruz. Kadınlar bilgilendirildikten sonra secimlerini yapmalarına musaade edilmelidir.


[h=2]Ordu Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]