1. Giriş
Ses cerrahisi “fonocerrahi” terimi, Von Leden tarafından ilk ortaya atıldığından itibaren laringeal patolojilerin ortadan kaldırılarak sesin normalleştirilmesini veya iyileştirilmesini tanımlamaktadır[i],[ii]. Patolojinin ortadan kaldırılması ile elde edilen ses normal veya normale yakın olsa da, normal bir sesin toplum veya kişi tarafından kabul edilirliği sorgulanabilir. Sesin “estetik” cerrahisi bu durum dışındaki ses değişimlerini tanımlamaktadır. Hedefi istenen, arzulanan veya guzel kabul edilen sesi elde etmek ya da ulaşmaktır.
Seste estetik terimi utopik bir isimlendirme gibi algılanabilir ancak varolan cerrahi tekniklerle gunumuzde normal sesler değiştirilebilmekte, hedefe uygun veya yakın sesler bu teknik veya bu tekniklerin kombinasyonları ile elde edilebilmektedir. Bu yazı ses guzelliğinin neyi ifade ettiği, tıbbi verilerin bu bakış acısı ile anlamı, cerrahi tekniklerin ozellikleri ve başarısını gozden gecirmek uzere hazırlanmıştır.

1.1 Estetik olgusu
Estetik terimi tanım olarak guzelliğin filozofisidir[iii]. Ancak icerisinde karmaşık algısal, psişik ve sosyal dinamikleri de barındırmaktadır. Doğada guzellik ve cekicilik eş secimi ile ilişkilendirilmekte, turun devamlılığı acısında onemi vurgulanmaktadır[iv],[v]. Yazarın 1999 yılında orta yaş grubunda eğitimli 300 birey uzerinde yaptığı yayınlanmamış bir anket calışması ses ve guzellik arasında dikkate değer veriler sunmuştur. Bireylerin % 95.7 ‘ si sesin guzellik veya cirkinliğinden bahsedilebileceğini belirtmiştir.
Henuz sesin estetiği veya guzelliği ile ilgili geniş bir literaturler dağarcığı mevcut değildir ancak varolan birkac yazı ve ankete verilen yanıtlar seste estetiğe verilen onemini ortaya koymaktadır[vi],[vii]. Kişilerin % 57,3' u konuşma sesini normal olarak tanımlar iken, % 42.7' si guzel, % 7.3 cirkin, % 2' si cekici bulmakta. Şarkı soyleme sesi sozkonusu olduğunda % 35,3 ‘u normal, %36' sı guzel, %52.3' u cirkin, % 14 u cekici bulduklarından sozetmişlerdir. Konuşma ve şarkı seslerin arasında algısal olarak guzellik ve cirkinlik ve cekicilik kavramlarında anlamlı bir farklılık ortaya cıkmaktadır.
Cinsiyetler acısından tercih edilen sesler arasında da belirgin tanımlar ve farklar bulunmaktadır. Sesin estetiğinden bahseden ilk ve tek literatur calışması, ses perdesi ile cekicilik arasında doğrudan ilişki olduğunu gostermiştir; ozellikle erkekler, bayanlarda ortalama ustu perdelerdeki uretilmiş ses kalitesini tercih etmişlerdir[viii]. Erkek ve kadınların % 80' i kadınlarda melodik bir sesi cekici bulurken; kadınların % 80'i erkeklerin de % 40' ı nefesli ses ozelliklerini cekici bulmuştur. Bunların yanında kadınların, %60'ı ince % 40 ı ise kalın sesi kadınlarda cekici bulmuştur. Cekici erkek ses ozellikleri incelendiğinde erkeklerin % 80' i kalın sesi beğenirken, kadınların % 64' u kalın, %32'si tınılı bir sesi tercih etmişlerdir. Olguların % 36,4'u seslerinin daha farklı olmasını istediklerini belirtmişlerdir.

1.2 Tarihce
İlk ses duzeltme cerrahisi 1911 yılında, rekurren laringeal sinir paralizisine bağlı disfonide Brunnings' in tanımladığı enjeksiyon teknikleri ile başlamaktadır[ix]. 1915 yılında Payr yine paralitik disfonide ilk laringeal catı cerrahisini, medializasyon tekniğini tanımlamıştır[x]. Hastalığı tedavi etmenin dışında sesi duzeltme, değiştirme kavramı ve teknikleri Isshiki' den sonra başlamaktadır. Isshiki ses değişimini vokal kordların uc tabakalı yapısını koruyarak larinks catısı uzerinde yaptığı işlemleri iceren laringoplasti tekniklerini “tiroplasti” adıyla tanımlamış, bu tekniklerin mekanik ve akustik sonuclarını ve etkinliğini yazdığı kitap ve litaturlerde ispatlamıştır [xi][xii]. Gunumuzde teknikler ceşitli kişisel modifikasyonlarla birlikte standartlarını koruyarak uygulanmaktadır[xiii],[xiv],[xv].


Laringeal catı cerrahisi ELS' ye gore aşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır:
Aproksimasyon Laringoplasti Medializasyon tiroplasti, aritenoid adduksiyonu.
Ekspansiyon Laringoplasti Lateralizasyon tiroplasti, vocal kord abduksiyonu
Gevşetme Laringoplasti Kısaltıcı tiroplasti
Germe Laringoplasti Krikotiroid yaklaştırma, uzatıcı tiroplasti


Tiroplasti tekniklerinden tip 1, 2 ve 3, organik patolojilerde sesi duzeltmek icin kullanılırken, sadece tip 4 gerdirme laringoplasti, diğerlerinden farklı olarak sağlıklı vokal kordları olan olgularda, orneğin transseksuellerde estetik amaclı olarak sesi inceltip feminizasyon elde etmek amacıyla uygulanmaktadır. Isshiki 1998 yılında bazı profesyonel şarkıcıların, laringeal catı cerrahisine aday olabileceğine inandığını belirtmiştir[xvi]. 2001 yılında Avrupa Laringoloji Derneği Fonocerrahi Komitesi tarafından ses cerrahisi tekniklerinin, patolojik sesi duzeltme dışında, sesin ozelliklerini değiştirme acısından da secenekler sunabildiği bildirilmiştir31. Laringeal catı cerrahisini destekleyen, ya da yetersizliklerini ortadan kaldıran cerrahi teknikler ile lazer ile ses değiştirme tekniklerinin de literaturde yer aldığı gorulmektedir [xvii],[xviii].
Varolan teknikler, ses değişimini larinks dokusunun mekaniği uzerinde sağlarken, nadir tanımlanmış teknikler or. Hyoidoplasti, hava sutunu (akustik tup) uzerinde cerrahi uygulamalar ile ses kalitesi değişimi sağlamaktadır[xix]. Henuz deneysel aşamada da olsa “akustik ses cerrahisi” duşuncesi şekillenme aşamasındadır.

2. Hasta Secimi
Hastaların coğunun seslerinde kısıklık, catlama ve boğukluk şikayetleriyle başvurduğu gozlenmektedir. Bu yakınmaların dışında ses inceliği veya kalınlığı, yanlış algılanma, tarzla uyuşmayan ses, iş değişikliği – otoriter ozellikler taşımama, yakınlarının sesinden şikayet etmesi, kendi sesini farklı hissetmesi, başka bir sese sahip olmak gibi yakınmalara da rastlanmaktadır. Başvuran olgularda organik, fonksiyonel ve psikiyatrik patoloji araştırılmalıdır. Bu araştırmaların yapıldığı olguların coğunda kişisel deneyimler bu uc alanda da primer bir bozukluk olmadığını gostermiştir.

Başvuran hastalarda ses kalitesi parametreleri tek tek değerlendirilmelidir:
Catallı ses kalitesi: Diplofonik ses ozelliklerini tanımlamaktadır. Diplofonik ses, vokal kordlarda ikiye bolunme sonucunda oluşmaktadır. Bu bolunme, (1) koronal duzlemde midglottik hipertrofik bir patolojinin orta hatta takılı kalarak kordları on ve arka segmentlere ayırması ile (2) sagital duzlemde temas oluşturmadan sağ ve sol vokal kordların birbirlerinden bağımsız olarak iki farklı vibrasyon oluştutmas ile ortaya cıkmaktadır. Diplofoni, fonasyonun başlangıcında ve fonasyon suresince belirli bir oranında oluşur. Olcumlerde perdede ciftlemeler, dar band spektrogramlarda subharmonik sinyaller olarak izlenebilmektedir. Diplofonik ses dinleyiciler tarafından kolaylıkla algılanabilen ve hastalık belirtisi ozelliği taşıyan bir sestir. Diplofonik ses genel olarak cirkin kabul edilen bir ses ozelliğidir. Zayıf ses, nefesli ton, yumuşak ses: Ses sinyali ve glottik vibrasyonda duzenli sinuzoidale yakın dalga paterni ve spektrogramlarda 1800 Hz uzerindeki harmonik sinyallerde azalma gozlenmektedir. Glottik aralık arttıkca ses nefesliliği ve yumuşaklığı da artmaktadır. Tam ses, kararlı ton: Tam ses normal seslerde olması gereken bir ozelliktir. Glottik kapanma tam olduğu zaman ortaya cıkar, spektrogramlarda ise 1800 Hz. uzerinde yeterli sinyalde harmonikler gozlenir. Tam ses glottik aralığın kapatılması, Reinke boşluğunun ideal sınırlarda ve morfolojide doldurulması ile sağlanmaktadır. Profesyonel bir sanatcının sahne performans başarısı icin tam sesi rahatlıkla oluşturabiliyor olması gerekmektedir. Boylece sesini dinleyiciye odaklayabilir. Melodik ses: Yuksek intonasyon becerisi ve prozodik kullanımı tanımlar. Bayan ve erkeklerde tercih edilen bir ses ozelliğidir. Daha cok ses terapisi teknikleri ile elde edilebilirken, ses aralığının ve tam ses ozelliklerinin cerrahi teknikler ile geliştirilmesi melodik ozellikleri arttırır. Tınılı ses: Glottik vibrasyonun etkinliği ve kapanma kalitesi arttıkca, karşı taraftaki dinleyici tarafından algılanırlığı da artar. Buna sesin kulağa yakınlığı da denebilir. Ses daha iyi duyulur ve hissedilir. Maksiller ve mandibuler pozisyonlamalar ile hyoid bolgesindeki hava yolu değişiklikleri, hem temel frekans hem de ses spektrumunda anlamlı değişikliklere neden olmaktadır. Bu da karşı taraftan sesi algılayan kişiye, duyduğu sesin sahibinin cinsiyet ve beden ebatına dair ozellikler sunar. Uzun, geniş ve acık hava kolonu daha kalın spektrumlarda belirgin sinyal ozellikleri gosterirken, algılayan icin yapılı insan ve erkek cinsiyeti hissini arttırmaktadır. Hava yolunun kısalması (larinks elevasyonu, maksillomandibuler retruzyon), larinks cıkışında daralma (hyoid kucultme) gibi teknikler ses spektrumunda yuksek frekanslarda kuvvetlenme ve kalın frekanslarda sonme yarattığı icin seste cocuksuluk veya dişilik algısını arttırmaktadır. Ses kalitesinde bozukluğa neden olan en onemli faktor sesin puruzluluğu ve gucsuzluğudur. Amplitud perturbasyon indekslerinde bozulma, coğunlukla nefes kontrolu ve şiddet stabilizasyon bozukluğu ile ilişkilidir. Bozukluk daha cok terapi teknikleri ile duzeltilebilmektedir. Ancak, glottik inkompetansa bağlı olan perturbasyon bozulmalarında vibratuar kapanmayı arttıran medializasyon teknikleri tercih edilebilmektedir.
Tedavi erişkinlerde uygulanmaktadır. Cerrahi işlemlerin coğu geri donuşumsuz teknikler olduğu icin, olguların vokal kord gelişimini tamamlamış olması gerekmektedir.
Hasta ile hekim arasında ortak karar sağlanmalıdır. Hastanın ses problemini ayrıntılı ve anlaşılır bicimde anlatması, bazen benzer sesleri ornek gostermesi veya analojilerden yararlanması istenir. Hastanın istekleri ve hedefleri net olarak algılanmalıdır. Orneğin otoriter bir ses ozelliği isteyen kişinin aslında ses kalınlığı isteyip istemediği anlatılmalı veya orneklenmelidir. Hastanın yakınları var ise onların algıları da paylaşılmalı ve varolan ve planlanan ses uzerinde konsensus sağlanmalıdır.
Akustik analizler, stroboskopik inceleme, aerodinamik analizler varolan ses ozelliğini oluşturan ve tanımlayan parametrelerin cıkartılması icin gereklidir. Tedavi planında bu veriler hasta ile paylaşılmalıdır. Hastanın kendi algısı ve hedeflediği ses ozellikleri bu bulgularda anlatılmalı ve tedaviyi şekillendirecek bu tıbbi parametreler or. temel frekans, diplofoni vb., uzerinde hasta ile birlikte calışılmalı ve hastanın hedefe gercekci bir bicimde bakması sağlanmalıdır. Bazı durumlarda ses kayıtları uzerinde yapılan değişiklikler kişiye simulasyon programları ile dinletilebilir. Ardından yakınmasının hangi parametre bozukluğu ile ilgili olduğu veya hangi parametrenin değiştirilmesi ile istediği sesin oluşabileceği anlatılır ve değişikliğin ne boyutta olabileceği tanımlanır. Bu konuda da anlaşma sağlanır ise tedavi aşaması planlanmalıdır.

3. Cerrahi Oncesi Hazırlık
Cerrahi tekniğin genel ve kişiye ozel olabilecek limitleri tanımlanır ve kişiye karar vermesi icin bir sure tanınır. Hastaların bu donemde ani karar vermesi tercih edilmemektedir, hatta karar aşamasında sık ziyaretler ve muayeneler ile kişinin istekliliği ve uzlaşılırlığı, psikolojik olarak buna hazır olup olmadığı sorgulanabilir.
Ses cerrahisi oncesinde doğal sesin elde edilmesi onemlidir. Bu nedenle rahat kullanımın elde edilmesi ve fonksiyonel disfoninin ya da kas gerilim disfonisinin ortadan kaldırılması istenen sonucu daha da netleştirecektir. Bu da ses terapisi ya da manevralarla elde edilir.
Toplumda laringeal davranış kusurları sıklıkla gozlenebilmektedir[xx]. Tedaviye başvuran hastalarda bu davranış kusurlarına daha sık rastlanmaktadır. Bu hastalar seslerinden beklentileri olduğu icin seslerini değiştirmeye calışıp laringeal davranış kusuru edinmektedir. Ceşitli vokal manevralar ile muayene sırasında doğal modal ses kalitesi elde edilebilir. Ozellikle olcumlerde incelenecek sesler bu manevralar ile elde edilmelidir. Temel frekans belirlenirken olguların belirli bir kısmı surtone kullanım nedeniyle ince ton uretebilir bu da planlanan tedaviyi olumsuz etkileyebilir. Bu olgularda cerrahi oncesinde doğal, modal temel frekansın elde edilmesi sağlanmalıdır. Sanatcılarda cerrahi işlem oncesinde alt ve ust ses sınırları belirlenmelidir.

4. Cerrahi Teknikler

4.1 Vokal kord epiteli ve bazal zarda uygulanan cerrahi işlemler
Vokal kord epiteli ve altındaki bazal zar tabakası vokal kord vibrasyonu ve akustik dinamikler acısından onemlidir. Her iki tabaka gevşek ve duşuk viskoz ozellikteki Reinke tabakasını ortmekte ve sınırlandırmaktadır. Bazal zar Reinke dokusunu mekanik olarak sıkılaştıran temel tabaka ozelliği taşımaktadır. Bu tabakanın kalınlaşması, homojenitenin kaybı ya da gevşemesi heterojeniteye neden olarak vibrasyon kalitesini, dolayısıyla sesi belirgin derecede etkilemekte ve bozmaktadır. Kalınlaşma, homojenite kaybı veya gevşeme vokal kord ortasında yer aldığında, vibrasyon sırasında koronal ayrışmaya neden olarak diplofonik ses kalitesinin oluşumuna neden olmaktadır. Tabakadaki heterojenitenin cerrahi işlemle cıkartılması sesteki puruzluluğu ve diplofonik ses ozelliğini ortadan kaldırmaktadır. Standard mikrolaringoskopi ile eksizyon teknikleri bu tedavide etkilidir.

4.2 Kordotomi tekniği ile germe
Reinke tabakası da vokal kord patolojisine eşlik ediyor ise bu teknik uygulanır. Kordotomi vokal kordun orta uzun eksenine paralel, medial 1/3 lateralinden yapılır. Epitel dokusu bazal zar ile birlikte kesilir ve medial ya da lateral traksiyon ile kordun medial vibratuar segmenti gerginleştirilir. İstenen gerginlik elde edildikten sonra Reinke dokusuna dokunulmadan veya Reinke dokusu da redukte edilerek yapıştırma veya sutur stabilizasyonu sağlanır. Kullanılan sutur materyalleri yuvarlak iğneli, absorbe olabilen malzemelerden tercih edilmelidir. Ses puruzluluğunu azaltmada, diplofonik ses ozelliğini ortadan kaldırmada ve 10 Hz. altındaki ses inceltmelerinde uygulanmaktadır.

4.3 Lazer germe
Epitelin yuzey tabakasında hafif derecede deformasyonu olan ve perde yukselmesi gereken olgularda uygulanmaktadır. CO2 lazer ile geniş nokta kullanılarak 1-4 watt ile bilateral kordların laringeal inlete bakan epitel tabakası soyulur. Bu işlem dermabrazyon tekniğine benzemektedir. Ardından doz değiştirilmeden epitel tabakası altında ortaya cıkan bazal zar tabakası lazer ile yuzeyel gecilir. İşlem sırasında kolajen buzuşmesi izlenir. Sonra epitel tabakası sekonder iyileşmeye bırakılır. İlk 10 gunde doku uzerinde fibrin tabakası oluşumu gozlenir. Onuncu gunde ses kullanımı başlatılır.
Bu cerrahi 7-12 hz arasında perde yukselmesi yapmaktadır. Doku esnekliği azaldığı icin subglottik basınc bir miktar artarak vibrasyonu oluşturmakta ve bu da sesin parlaklığını ve tınısını arttırmaktadır. Sese metalik ve mikrofonik ozellik kazandırmaktadır. Teknik, subepitelyal fibrosisi arttırdığı icin deformasyon surecini yavaşlattığı duşunulmektedir. İşlem erkeklerde daha başarılı sonuclar vermektedir. İşlemin sık gozlenen yan etkisi sık vokal kordlar uzerinde ara ara ses kalitesinde gecci puruzluluk yaratan katar oluşumudur. Bol hidrasyon ile bu problemin onune gecilmektedir.

4.4 Reinke Augmentasyonu
Reinke doku augmentasyonu, Reinke dokusunun kalınlığını arttırarak temel frekansı duşurme ve fibrasyon genliğini arttırmak icin uygulanan bir tekniktir. Augmentasyon; injeksiyon (1) ve implantasyon (2) yontemi ile uygulanmaktadır. Doku icerisine kollagen, hyaluronik asit gibi doku uyumluluğu yuksek materyaller enjekte edilir. Enjekte edilen madde absorbisyon oranı gozunune alınarak geride enjtekte edilen maddeden gereği kadar kalacak miktarda doku icine verilir. Enjeksiyon tekniği homojene yakın bir Reinke augmentasyonu sağlamaktadır.
Enjeksiyon materyallerinin emiliminin yuksek olması nedeniyle fasya implantasyonu ozellikle tercih edilir hale gelmektedir [xxi],[xxii]. Fasya implantasyonunun glottik yetmezliğe neden olan sulkus vokalis gibi atrofik patolojilerde etkili olduğu gozlenmektedir. Ses kalitesi acısından değerlendirildiğinde, nefesli ses kalitesini tam sese dondurme, kordlarda simetriyi sağlayarak diplofonik ses kalitesini duzeltmede etkilidir. Tam ses oluşumu ile temel frekans duşmekte ve yuksek harmonik dalgalarda enerji artışı sağlamakta bu da dinleyicinin kulağına yakın, parlak bir ses oluşumunu sağlamaktadır. Ozellikle sulkus disfonisinde etkili sonuclar bildirilmektedir.
Reinke dokusunun kalınlığı arttıran bir diğer teknik de aşağıda anlatılan gevşetme laringoplasti teknikleridir. Vokal kord boyunun kısalması Reinke dokusunun kalınlaşmasını da sağlamaktadır. Boylece ortu tabakası esneklik kazanmış olur ve tam ses uretimi kolaylaşır.

4.5 İntralaringeal kas vektoru ve tonus ayarlama teknikleri:
İntralaringeal kaslarda uygulanan girişimler, uygulanan kaslara gore vektor kontrolu, gerilim ve glottik kapanma değişiklikleri yapmaktadır. Miyotomi ve kas veya sinir ablasyon teknikleri, uygulanan kas veya gruplarının gucunun azaltılması ve intralaringeal dengenin istenen olcude ayarlanması ile sağlanabilmektedir. Krikotiroid kaslarının denervasyonu veya Botox ile yaratılan kas gucsuzluğu seste yumuşama, ve intonasyon kaybı sağlamaktadır. Tekniğin kontrolsuz register atlamaları yaşayan ve dinleyici tarafından komik bulunabilen bir sesi tedavi etmede ve modal tonu yerleştirmede etkili olduğu gozlenmektedir.
İzole kas gruplarına yapılan denervasyonlar veya miyotomiler glottik tonus ve vibrasyonu farklı bicimlerde etkilemektedir. Lateral krikoaritenoid kasların izole denervasyonu sert glottal atakların ortadan kalkmasını sağlamakta, bununla birlikte posteriorda, interkartilajinoz bolgede artan glottik aralık sese nefesli – havalı bir ton eklemektedir. Ozellikle sert ses ozelliğinde erkek hastalarda sesi yumuşatmak amacıyla kullanılabilir. Vokalis kasına uygulanan girişimler gerilim ve taşıyıcı kitle kontrolu sağlamaktadır. Vibrasyona giren ortu tabakasının tabanında gevşeme ve vibratuar kapanma gucunde azalma, kapalılık oranında duşuşe neden olur. Bunun sonucunda seste yumuşaklık, hafif nefeslilik ortaya cıkar. Bu sonucu elde etmek icin Botox enjeksiyonları yapılır. Doğrudan vokalis kasına 1 IU Botox enjeksiyonu ile bu sonuc elde edilebilmektedir. Elde edilen sonuc gecicidir ve tekrar gerektirir.

4.6 Larinks catı cerrahisi
Laringeal catı cerrahisinde intralaringeal dokular ozellikle vokal kordların 3 tabakalı ortu – govde yapısı korunarak vokal kordların pozisyon ve gerginliği değiştirilir. Larinks catı cerrahisi teknikleri arasında bu amacla temel frekans değişimi sağlayan teknikler “anterior laringoplasti” veya “anterior komissur” teknikleri olarak tanımlanmaktadır. Bu tekniklerle vokal kord gerginliğini bozan patolojilerin ortadan kaldırılması, vibrasyona katılan dokuların gerginlik ve esnekliğinin duzeltilmesi, ve ses kalitesinin iyileştirilmesi hedeflenmektedir. Estetik amaclı en sık uygulanan teknikler temel frekans uzerinde yapılan işlemlerdir. Temel frekans yani sesin inceliği ve kalınlığı ses algısı icin en onemli parametrelerdendir. Sesin kadın, erkek, cocuksu ozelliklerini yansıttığı kadar kişinin vucut imajının buyukluğu algısında da onemli bir parametredir.
Temel frekans değişimlerinde cinsiyet algısı en onemli sonuctur. Bir sesin kadın olarak algılanabilmesi icin ortalama temel frekansın 180 Hz uzerinde olması yeterlidir. Sesin erkek algılanabilmesi icinse 140 Hz.' in altında olması yeterlidir[xxiii],[xxiv]. Cerrahi tedavi oncesinde kişinin temel frekansı belirlenerek bozuk kullanım var ise terapi ile duzeltilir.

4.6.1 Germe Laringoplasti
Krikotiroid yaklaştırma (Isshiki tip 4 tiroplasti), temel frekansta ortalama 60 Hz' lik yukseltme yapmaktadır. Başarının temel kriteri telefonda sesin bayan algılanması veya kişinin kendisini bayan olarak hissetmesidir. Yazarın tecrubesine gore ses feminizasyonu icin gerekli en alt sınır 180 Hz olmalıdır, tatminkar seviye 205 Hz. uzerinde elde edilebilmektedir. Krikotiroid yaklaştırma, lokal veya genel anestezi altında uygulanabilir. Etkili ve yuksek perde elevasyonu icin genel anestezi tercih edilmelidir. Teknik olarak midalar insizyon yapılır, tiroid ala ve krikoid ekspozisyonu sağlanır, ardından krikoid ve tiroid kartilajlar birbirlerine yaklaştırılır. Stabilizasyonda 1/0 absorbe olmayan sutur materyalleri ya da miniplaklar uygulanmaktadır. Tek suturle uygulanan Lee modifikasyonu kucuk bir insizyondan işlemin uygulanmasını sağlar. Daha fazla frekans değişimi elde etmek icin tiroid ala inferiorundan 3 mm. lik kıkırdak cıkartılarak hiperaproksimasyon sağlanabilir. Teknik yeterli bir inceltme ve feminen bir tını sağlayamadığı zaman bir yıl sonra mikrolaringoskopi altında lazer glottoplasti tekniği uygulanabilir.

4.6.2 Gevşetme laringoplasti
Gevşetme laringoplasti (Isshiki tip 3) ve modifikasyonu olan pencere anterior komissur gevşetme laringoplasti (PAL) tekniğinde hedef, sesi muskulen hale getirmektir. Ses perdesinde ortalama 64 Hz.' lik duşuş sağlamaktadır. Teknik, lokal sedasyon anestezisi altında intraoperatif ses monitorizasyonu ile yapılır. Tiroid kartilaj seviyesinde 3-4 cm. lik horizontal cilt insizyonu ile tiroid kıkırdağa ulaşılır, anterior komissur yeri belirlendikten sonra romboid şekilli bir pencere acılarak anteiror komissur kıkırdak kompleks ile birlikte posteriora gevşetilir. PAL tekniği ile komplikasyon riskini azaltmak ve daha yuksek stabilizasyon sağlamak mumkundur. Bu teknikte, Isshiki' nin standart tekniğinin aksine tiroid kartilaj stabilite problemi yoktur. Sulkus vokalis gibi asimetrik gerilim yaratan patolojilerde guvenle uygulanmaktadır.

4.6.3 Hyoidoplasti
Hyoidoplasti henuz deneysel aşamada bir tekniktir. Hyoid kemik anteriordan rezeke edilerek hava yolu larinks cıkışında daraltılır. Hyoid seviyesinde hava yolunda daralma sağlamaktadır.Diğer tekniklerden farklı olarak değişiklik harmonik komponentlerde oluşmaktadır. Laringeal hava kolon stimulasyonu ile spektral verilerden yola cıkılarak yapılan olcumler, laringeal hava kolonu ve cevre dokuların fonasyon sırasındaki temel frekansı belirlemede rol oynadığını gostermektedir.
Temel frekans değerinde ortalama 19 Hz. ve ilk formant frekansında (F1) belirgin artış oluşturmaktadır. Beraberinde tum formant değerlerinde yukselme yapmaktadır. Bu da glottiste uretilen sesin daha ince frekans spektrumunda yukseltilmesi ve karşı taraftan sesin daha ince tınıda algılanmasını sağlamaktadır.


5. Tartışma
İnsanlar yaşadıkları cevre veya toplumdan izole edilemezler. Kişinin ortam icersindeki kişilik ve fiziksel cekiciliğinin, kazanacağı ozguven ve mutluluğu acısından onemli hatta kacınılmazdır. Tedavilerin başarısında da bu durumun dikkate alınmasının gerekliliği vurgulanmaktadır[xxv],[xxvi],[xxvii]. Bu durumun olumsuz en uc noktasını sakatlık veya organ kayıpları oluşturmaktadır. KBB literaturunde tanımlanmış ve halen guncelliğini koruyan ve estetik kaygısı belirgin ornek total larinjektomili hastalardır. Bircok tedavi, orneğin organ koruma, parsiyel larinjektomi, adjuvan tedaviler estetik kaygıların yarattığı motivasyonla ortaya cıkmıştır[xxviii],[xxix]. Bu durum gorsel bir fiziksel yapıyı anlatmaktadır, ancak duruma akustik boyutundan bakıldığında durum biraz daha farklıdır.
Sesin Estetiği, genel laringoloji uygulamalarında alışılmış bir terim değildir. Hatta laringoplastik cerrahi tekniklerini tamnımlayan ve sınıflayan Isshiki N.'nın bir plastik cerrah olmasına bile “estetik” ile “ses” terimlerini birleştirmemiştir [xxx]. Şu anda ses hastalıkların tedavisine yonelik cerrahi bolge veya işlemleri tanımlayan terimler tercih edilmektedir orneğin, tiroplasti, larigoplasti, fonocerrahi vb. Bunlar arasında fonocerrahi terimi ses cerrahisinin tum tekniklerini icermektedir[xxxi]. Ancak işlemler ve terminolojiler hastalıklı seslerin duzeltilmesini ya da tedavisini hedefleyip tanımlar iken, sesinden memnun olmayan ya da daha guzel bir ses beklentisi olan kişilerde acıklayıcı olamayabilmektedir. Zira teknikler hastalıkların duzeltilmesini hedef almakta ve coğunlukla larinksin en onemli mekanik dokusu olan vokal kordların kapanma kalitesi, gerilim ve pozisyonunu duzeltici işlemleri icermektedir. Her ne kadar bu teknikler ses uzerinde belirgin değişiklikler yapmakta ise de ozellikle belirli ses ozelliklerini değiştirecek hatta bunları normal dokular uzerinde de uygulanabilirliğini sağlayabilecek yani “saf akustik hedef”leri iceren ozellikler taşımamaktadır. Bununla birlikte normal veya normalleştirilmiş bir sesin guzelliği tartışılmamıştır.
“Sesin guzel” liği fikir olarak tıbbi profesyonel camiada oluşmamışsa da toplumda bu imaj zaten mevcut halde durmaktadır. Ozellikle Turk toplumunda gundelik yaşamda sesin guzelliğinden sıklıkla bahsedilmektedir. Herhangi bir durum sıfat olarak “guzelliği” beraberinde barındırdığında “guzelliğin filozofisi” olan “estetik” terimini kendiliğinden ortaya cıkartmaktadır. “Seste estetik” terimi kullanılmaya başlandığında tanımın toplumda bircok şeyi ifade ettiği gozlenmektedir.
Normal yapıdaki vokal kordlar, infra ve supraglottik sistemler her ne kadar ideal bir morfolojide ve olsa bile her zaman aynı sesi uretmeyebilir. Bu kullanım tarzları ile de değişebilmektedir. Kişilerin davranış farkları hatta kullandıkları dil ozelliklerinde bile sistemin davranışı değişebilmekte dolayısıyla mekanik-aerodinamik ozellikler değişmekte bu da farklılaşabilen ya da edinilmiş bir ses olarak karşımızı cıkmaktadır. Ses kişilik ozellikleri ve anlık duygusal verileri de taşımaktadır[xxxii].
Tıbbi anlamda guzel ses normal ses ile butunleştirilmektedir. Zira normal calışan bir sistemden oluşan ses kalitesi duzenli parlak, rahat ozellikler taşımaktadır. Genellikle toplumun genelinde beğeni kazanan elit perfomans gosteren sanatcılarda yapılan incelemeler tum sistemin normal ve ideal kullanımını tanımlar iken bu sistemi bozan şeyler problem olarak tanımlanmaktadır. Bu durum sağlıklı bir ses teline ve bunu harekete geciren fizyolojik sınırlarda calışan solunum sistemine ve genel ortalama boyutlarında rezonans sistemi ve rahat kullanım sonucunda ergonomi problemi olmadan calışan bir sesten bahsedilmektedir. Aslında sağlıklı bir sistem normal bir ses uretir ve bu da sağlıklıdır: Ancak temel sorun bu ses gercekten guzel midir ?
Kişilerin kendi algısı ile ses profesyonellerinin olcum ve algıları arasında farklar ortaya konmaya başlamıştır. Subjektif ses algısı ile profesyonel ortamlardaki olcumler arasında farkların berligin olduğu farkedilmiştir.[xxxiii]
Kliniklere ses değişikliği ile başvuran olguların guzel ses ile ilgili taleplerin daha cok idealize edilmiş tanınmış bir kişinin ses ozelliklerini kazanma yonunde olduğu gozlemlendi. Bu sanatcılar toplumda belirgin sembolleri de taşıyan sanatcılardı. Bunun yanında tanınmış kişiler dışında bazı ses ozelliklerinin toplumda yerleştiği, sıfatlaştırılıdığı da gozlenen bulgular arasında idi. Orneğin sesin Davudiliği, macoluğu, yatak odası ses ozelliği vb. Toplumnda bu seslere karşılık kişiler de oldukca net tanımlanabilmekte idi. Davudi ses orneğinde Hasan Mutlucan (kahramanlık turkulerinin nadir icracılarından), yatak odası sesi daha cok laringeal izometerisi ve nefeslik ses kalitesi olan bayan ses sanatlarınından buna en guzel ornek nodulu veya laringeal izometrisi olan sanatcılar (or. Hulya Avşar). Maco ise duşuk projeksiyonlu, puruzlu monotona yakın ancak sert kullanımı iceren kgd ti 2 a ozelliği olan ses ozellikleri, mafya sesi ise buna ek olarak kgd tip 2 b, tarzında ventrikuler ozelikte sesleri tanımlamakta idi.
Sinema ve gorsel medyada mafya ses taklitlerinde ventrikuler kullanılarak mafya sesi taklit edilmekte, kaygılı bir kişinin sesi taklit edildiğinde ses gucsuzleştirilmekte ve nefesliliği arttırılmaktadır. Kendinen emin bir ses, patron sesi ise parlak projeksiyonu yuksek, duzgun artikulasyonlu iken, kotu işlere bulaşmış bir patronda ise projeksiyon duşurulerek kgd tip 3 tarzında kullanım ozellikleri taklit edilmektedir.
Benzer tarzı sadece yerel algılarımızda değil, dışarıda laringoloji ile uğraşan meslektaşlarımızın yazılarında da gormekteyiz. Nitekim Koufman J 1988 tarihli fonksiyonel disfoniyi tanımlayan yazısında KGD tip 3 tarzında kullanıma orneği Humphrey Bogart ve Lauren Bacall' ın ses kalitelerini ornek gostermiş hatta Bunu Bogart Bacall sendromu olarak ta tanımlamıştır[xxxiv].
Vokal sistemler tum dokular normal olsa bile herkeste aynı ve ideal şekilde calışmamaktadır, yani farklı kullanım tazrları ortaya cıkmaktadır. Laringoloji uygulamlarında bu durum oldukca net bir şekilde tanımlanmıştır ve laringeal kullanım tarzları ve oluşturduğu ses ozelikleri ozellikler organic vokal kord hastalıkları ile olan ilişkisi net bir şekilde ortaya konmuştur[xxxv]

Ancak toplumda normal ses diye tanımlanmış insanlarda da bu kullanım tarzlarının olabileceği ispatlanmıştır. Bu durum normal bir insanın farklı sesleri nasıl taklit edebileceği, hatta herhangi bir farklı kullanımı erken yaşlarda benimseyerek hayatı byounca tercih edip kullanmabileceğini de gostermektedir. Bu durum organik patoloji doğurmadan normal bir ses olarak toplumda da algılanmaya devam edebileceği gibi.
Yazılı basınımızda ise ses ile ilgili sıfatlar inanılmaz boyuttadır. Bir sesin ifade ettiği duyguyu tanımlamak icin eklenen sıfatlar cok fazladır (Tablo 1) ancak kişilerde aynı ozellikleri ifade edip ettmediği, hatta akustik objekitf farklılıkları olup olmadığı bilinmemtektedir. Hatta bazen talepler sıfatların da ustune cıkmakta ve belirli bir kişinin sesi gibi olsun gibi.
Seslerin kişi ve toplumda nasıl algılandığı, hissedildiği veya neyi ifade ettiği henuz araştırılmış bir konu olmasa da bazı ses ozellikleri coğrafyamızda kişiler tarafından şekillerde tanımlanmakta.
Ses her şekilde değiştirilebilir ve bunun belirgin verisel bir karşılığı da vardır. Ancak algısal anlamda bunun gercek karşılığı değişkenlik gostermektedir. Dolayısıyla kişiler arasındaki tercihler fazlasıyla goreceli ve değişkenlik icermektedir. Ses estetiğinde temel hedef kişinin sağlığını ve yaşam kalitesini bozmadan temel parametreler uzerinde anlaşarak elde edilebilecek sonucların paylaşılması ve kişinin ongurduğu doğrultuda işlemin gercekleştirilmesidir. Vazgecme ihtimali nedeniyle onceliği geri donulebilir cerrahi tedavilerle yapmak (or: botoks, CTA), işlemleri gerektiğinde uzun sureli aşamalandırmak, aşırıya kacmadan ve dokuların fazlasıyla korunduğu tedaviler oncelikle tercih edilmelidir.
Tedavi surecini algılar belirleyeceği icin cerrahın akustik konusunda eğitimli ve ses ozelliklerini iyi tanımlayabilir olması onemlidir. Kişiye gerektiğinde elde edilebilecek sesi dinleteceği yazılımları kullanabilir. Bu amacla uretilmiş nadir yazılım mevcuttur. Halen geliştirme aşamasında olsa da laringeal catı cerrahisinin frekans değişimi tekniklerinde sağladığı veriler başarılıdır.
Ses toplumda “sanat” ve “ic guzellik” gibi derin kavramları da barındırabilmektedir[xxxvi].
Sanat ve ic guzellik gibi yargılar multifaktoryel ve değişkenlik iceren kavramlardır. Zaman ve toplumun değişen değer yargılarından etkilenebilmektedir. Tedavi sozkonusu olduğunda kişinin doğru ve olumlu iletişimini kendi ortamında oluşturabilmesini sağlayacak yontemler onem kazanma meyilinde olacaktır. Kişinin multluluğu ve beklentilerini doğru tahmin etmek ve algılamak, ve kişiyi yonlendirmek bir hekimin genel tedavi kapsamını zaten oluşturmaktadır. Ancak toplumun veya kendi beklentileri ile yola cıkarak bir tedavi belirlenmesi ve hatta uygulanması bu kişiyi mutsuz edecek ise ciddi bir problem olarak karşımıza cıkacaktır.
N Isskiki' nin de ongorduğu gibi ses cerrahisi artık normal vokal kordlarda ve profesyonellerde uygulanmakta ve henuz sınırlı da olsa etkili bir bicimde kişinin tercihlerini karşılayabilmektedir.Daha az riskli ve komplikasyonu duşuk teknikler ve teknolojinin gelişimi ile birlikte normal kabul edilen kişilere ve hatta profesyonellere ses değiştirme operasyonu yapılabilir hale getirebilir. Değiştirilmiş sesler zaman icerisinde popularize olabilir ve yeni tarzları belirleyebilir.Yeni teknikler, yontemler ve bilinclendirme ile ses cerrahisinde akustik ve estetik ses cerrahisi kavramlarının gelişebileceği ve tercih edileceği kanısını korumaktayım.
[h=2]İstanbul Kulak Burun Boğaz uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]