Goruşler
Serviks kanseri tum dunyadaki kadın kanserlerinin meme ve rektum kanserinden sonra 3. sıklıkta gorulenidir. Gelişmekte olan ulkelerde 2. sıklıkta gorulur iken, gelişmiş ulkelerde tarama programlarının başarılı uygulamaları nedeniyle 6. hata bazı ulkelerde 10. sıraya inmiştir. Dunyada her yıl yaklaşık 400.000-500.000 yeni serviks kanseri saptanır ve bunların 190.000 tanesi olumle sonuclanır. Olumlerin de %78'i gelişmekte olan ulkelerde gorulmektedir. Bu veriler serviks kanserinde tarama programlarının ne kadar onemli olduğunu gostermektedir.

Serviks kolay ulaşılabilir bir organ olduğundan, bu organın kanserlerinde Papanicolau (Pap) smear sayesinde erken tanı yapılabilmekte ve prognoz anlamlı olcude iyileştirilmektedir. Servikal kanserli hastaların ortalama tanı alma yaşı 51'dir. Bu hastalıkta iki tane pik vardır; birincisi 35-59, ikincisi ise 60-64 yaş civarıdır. Daha once hic Pap smear yaptırmamış bir kadında yaşam boyu serviks kanserine yakalanma riski 1/100'dur. A. B. D. gibi gelişmiş ulkelerde kadınların % 85'i yaşamları boyunca en az bir kez Pap smear yaptırırken az gelişmiş ulkelerde bu oran sadece % 5'dir.
İstatistiklerin en guclu tutulduğu A. B. D.'de yaklaşık olarak yılda 16.000 yeni invasiv servikal kanser olgusu tanı almakta ve bu hastalıktan 5.000 olum beklenmektedir. 2006 Yılında tarama programlarının başarısı nedeniyle beklenen yeni vaka sayısı 9.710, beklenen hastalıktan olum ise 3.700'e duşmuştur. İnsidans bir bolgeden diğerine değişmekte ve kırsal bolgelerde buyuk şehirlere oranla daha azdır. Servikal kanser sıklığı Norvec ve İsvec'te A. B. D.'ye oranla daha duşuktur. Globocan 2002 rakamlarına gore Turkiye'de beklenen serviks kanseri olgusu yılda 1.364 ve buna bağlı olum sayısı 726'dır.


Ulkemizde T. C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı'nın gayretleriyle son yıllarda kanser istatistikleri onemli olcude değerlendirilebilir halegelmiştir. Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı'nın 8 ildeki verilerine gore serviks kanseri 2003 yılı icin kadın kanserlerinde 9. sıradadır. Ancak cok eşli ilişki ve adolesan gelin oranının 2003 yılı itibariyle %12 olduğu duşunlurse; Turkiye gercek serviks kanseri rakamlarını 20-30 yıl sonra verebilecektir.
ve Epidemiyoloji
Serviks kanseri; duşuk sosyoekonomik gruplardaki kadınlarda daha sıktır, Human Papilloma Virus (HPV) enfeksiyonu, ilk koitusun erken yaşta olması, coğul seksuel partnerle ilişki, sigara kullanımı, yuksek parite, steroid kullanımı, genetik yapı, immunsupressyon ve klamidiasis gibi diğer vaginal enfeksiyonlarla ilişkilidir ve sıklıkla seksuel yolla (genitogenital, kutaneokutaneal, manuelogenital, orogenital) bulaşır; ancak
nadir de olsa anneden yenidoğana gecebilir. Diğer seksuel gecişli hastalıklardan farklı olarak kutaneokutaneal geciş (skrotovulvar temas) dolayısiyle prezervatiflerin koruyuculuğu sınırlıdır. Havlu, havuz, deniz v.b. gibi ortamlardan geciş gosterilememiştir. Kadınların %80'i yaşamlarının herhangi bir anında HPV ile enfekte olur.oz hucreli kanserlerin %95'inde, adenokarsinomların da %90'ında HPV DNA pozitif bulunmuştur. Yuksek riskli onkojenik HPV tipleri; HPV 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82 olup HPV DNA testi yapıldığında bu tiplerden herhangi birinin (tip ayırmadan) varlığına bakılmaktadır.yuksek riskli onkojenik HPV tiplerinden HPV 16 daha cok skuamoz hucreli karsinomdan, HPV 18 ile HPV 45 ise daha cok adenokarsinomdan sorumludur. Yuksek riskli HPV tipleri ayrıca; vulva, vajen, orofarinks, anus ve penis kanserlerinden de sorumlu gosterilmektedir.uşuk riskli HPV tiplerinden HPV 6 ve 11 ise genital siğillerle ilişkilidir. Ulkemizde genital siğillerin insidans ve prevalansı bilinmemektedir.
Ulkemizde bazı onemli jinekolojik onkoloji kliniklerinin verilerine bakıldığında sadece %2.5 civarında erken evre serviks kanseri yakalanabilmektedir. Geri kalan tum olgular ileri evre olgulardır. Bunda temel sorun; yukarıda bildirildiği gibi serviks kanserli olgularda sadece bir smear alınmasının son beş yılda geri kalmış ulkelerde %5 olduğu gerceğidir.
ve Gelişim Oykusu
Normal bir serviks HPV enfeksiyonuna maruz kaldıktan sonra; oncelikle ona bağlı enfeksiyoz değişiklikler gorulur. HPV ilk cinsel temasta kolayca bulaşabilir. Bu değişiklikler spontan normale geri donebileceği gibi duşuk grade'li servikal intraepitelyal lezyon'a (LGSIL) donuşebilir. LGSIL olgularının % 60'ı 2-3 yıl icerisinde spontan gerileyerek normale donebilir. Ancak % 15'i 3-4 yıl icerisinde ko-karsinojenlerin de etkisiyle ilerleyerek yuksek grade'li servikal intarepitelyal lezyona (HGSIL) donuşebilir. HGSIL'lerin % 30-70 kadarı tedavi edilmedikleri takdirde 10 yıl icerisinde invaziv kansere donuşebilir.DNA; servikal hucrelerde viral onkojenler olan E6 ve E7'nin upregulasyonuna neden olur ve bu onkoproteinler hucre siklus kontrolunu bozar. Ayrıca E6 ve E7 onkoproteinleri major tumor supressor genler olan p53 ve Rb'un gorev yapmasını engellerler. Boylece HPV'e bağlı hucre olumsuzluğu ve transformasyonu meydana gelir. Sonucta kontrollu hucre olumu (apoptozis) mekanizması calışamayan ve transforme olan hucrelerden invaziv serviks kanseri gelişir.
Programları
Servikal kanser tarama programları ikincil koruma araclarıdır. İyi calışan gelişmiş ulkelerde bir kadın yaşamı boyunca en az 7 Pap smear aldırmaktadır. Ulkemizde T.C. Sağlık Bakanlığı'nın ulusal tarama programı henuz yoktur. Ancak tarama politikaları belirlenmiş, halen 55 ilde calışmakta olan kanser erken teşhis ve tarama merkezleri, yıl sonuna kadar 81 ilde faaliyete gecmiş olacaktır. Ulkemiz tahmini patolog sayısı 1000 civarındadır her tur calışmayı bıraksalar bile gunde 20-25 smear bakabileceklerinden hedef kitleyi taramak mumkun gorulmemektedir. Bunun icin; hedef kitle olarak 35 yaş secilip en az bir kez taranması, sitoteknisyen yetiştirilmesi gibi onemli sorunlar aşılmaya calışılmaktadır. Tum dunyada HPV DNA testinin icerisinde bulunduğu tarama programları gundeme gelmektedir.
Korunma Olarak HPV aşıları
Bugun icin HPV aşıları; serviks kanserinden tum Dunya'da en cok sorumlu olan HPV 16 ve 18 tiplerine karşı korunma sağlamak icin uretilmiştir. Dunya'da iki onemli ilac firmasının iki farklı aşısı vardır. FDA tarafından da kabul edilen ilk aşı MSD firmasının quadrovalan (HPV 6, 11, 16 ve 18 tiplerine karşı suş icerir) Gardasil® aşısıyla, GSK firmasının bivalan (HPV 16 ve 18 tiplerine karşı suş icerir) Cervarix® aşısıdır. Her iki aşının da servikal preinvaziv lezyonları %100'e yakın koruduğu gosterilmiştir.enfeksiyonunu ve sonucta serviks kanseri gelişimini onleyen aşılar, ideal olarak HPV kapsid(dış kılıf) bolumune ait proteinler icermelidir, cunku konağın bağışıklık sistemi bu antijenleri tanır. HPV virusunun kapsidi iki ana proteinden oluşur: L1 ve L2 proteinleri. L1, virus kapsidinin başlıca bileşeni olup, virus kılıfının %90-95'ini oluşturur (ve ileri derecede immunojeniktir). L1'e karşı oluşan antikorların HPV enfeksiyonuna karşı korunmada onemli rol oynadığı saptanmıştır. Ancak doğal enfeksiyonlarla bağışıklık sağlanması gosterilememiştir. Aşılarla oluşturulan antikor duzeyleri hem HPV 16 hem HPV 18'de Gardasil® icin 5 yılın sonunda, Cervarix® icin 6.4 yılın sonunda hala doğal enfeksiyon duzeylerinin 8-9 katıdır. Bu değerler nedeniyle bugun icin rapel doz gereksinimi gorulmemektedir.şıda temel hedef seksuel aktivite başlamadan hedef kitlenin aşılanmasıdır. Hedef kitle olarak 9-26 yaş grubu icerisinde değişik ulkelerde değişik uygulamalar vardır. Turkiye'de bu konuda oluşturulmuş calışma grubu (Turk Servikal Kanser Calışma Grubu=Turkish Cervical Cancer Work Group) hedef kitle olarak 11-12 yaş kız grubunu, yakalanan aşılama (catch-up group) icin 13-26 yaş kız grubunu ve kişisel olarak 55 yaşa kadarki kadın populasyonunu belirlemiştir. Birkac ulkede erkek aşılaması da sozkonusuyken ulkemizde sozkonusu değildir.® HPV 6 ve 11'e karşı suş da bulundurduğundan servikal kanser dışında; genital siğillere karşı korumaktadır. Cervarix® siğillere karşı korumamaktadır. Her iki aşının da vulvar ve vaginal preinvaziv lezyonlara karşı korudukları da gosterilmiştir.şılar HPV 16 ve 18 dışında yapısal benzerlikleri nedeniyle yuksek riskli onkojenik diğer bazı tiplere karşı da capraz koruma sağlamıştır. Cervarix®'in kısmen adenokarsinomlardan sorumlu HPV 45'e karşı capraz koruması gosterilmişken Gardasil® icin bu gosterilememiştir. Aşılar capraz korumayla birlikte servikal kanser etyolojisinden sorumlu HPV tiplerinin ortalama %80'ine karşı tam koruma sağlamaktadırlar.Cervarix® 0. (ilk aşılama), 1. ve 6. aylarda; Gardasil® 0. (ilk aşılama), 2. ve 6. aylarda yapılmalıdır. Aşının uygulanması sırasında bildirilen en onemli yan etkisi baş donmesi olup 15 dakika uzanıp dinlendirilebilecek bir ortamda uygulanmalıdır. Aşı koldan IM verilir, subkutan uygulama icin veri yoktur. Diğer aşılarla birlikte uygulanmalarıyla ilgili veri yoktur. Basit enfeksiyon varlığında uygulanabilir. Transplant planlanan hastalarda transplant oncesi en az iki dozun uygulanması uygun olacaktır.şı uygulaması oncesi Pap smear alınması, HPV DNA testi yapılması veya smear sonuclarının normal olması gerekmemektedir. Anormal servikal smear sonucu olan hastalara da uygulanabilir. Burada en luzumsuz senaryo HPV 16 DNA'sı pozitif kişilerin aşılanmış olmasıdır ki kapsanan koruma %80-%53=%27 olacaktır. Sonucta yine de diğer tiplere karşı koruma sağlanmış olacaktır.unutulmamalıdır ki; aşı tum HPV tiplerine karşı korumadığından, bazı hanımlar kullanım surelerine tam uymayabileceğinden, yukarıda belirtildiği gibi daha once aşının etkilediği bir tip ile enfeksiyon gecirilmiş olabileceğinden aşının etkinliği duşebilir. Bu nedenlerle tarama programları en az 30-40 yıl daha devam etmelidir.aşıların kullanımıyla ilgili veriler kısıtlıdır. Bu nedenle; gebelikte başlanmamalıdır, aşılamada ilk doz yapılıp gebe kalındıysa doğum sonrası “0”dan başlanıp 3 doz yapılmalıdır, iki doz yapıldıysa 6. ay dozu icin gebelik sonrası emzirme donemine bırakılmalı ve bir yıl icinde yapılmalıdır. Emzirme doneminde guvenle başlanıp yapılabilir.şı canlı veya olu virus taşımadığından virusa ait enfeksiyon veya benzeri istenmeyen etki mumkun değildir. Aşı yerinde enjeksiyona bağlı; kızarıklık, minimal ağrı, şişlik bidirilmiştir. Ayrıca; hafif ateş, bulantı, baş donmesi, goz kararması bildirilen yan etkileridir. Bugune kadar aşılanan gruplarda gorulen; olumler ve Gullian-Barre sendromları aşıyla ilişkili bulunmamıştır.


[h=2]İstanbul Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]