(Yaralanılan kaynak: Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 2009. 5th edition)
Serviks (Rahim ağzı) kanseri dunyada kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sıklıkta gorulen bir kanserdir. Gelişmiş ulkelerde daha az gorulurken, kanser taramalarının duzenli yapılamadığı yoksul ulkelerde daha sık gorulmektedir. Sağlık Bakanlığının verilerine gore ise serviks kanseri, Turkiye’de uterus (rahim) kanseri ve over (yumurtalık) kanserinden sonra ucuncu sıklıkta gorulmektedir (http://www.kanser.gov.tr/index.php?cat=11). Turkiye’deki oranlar gelişmiş ulklerdeki oranlara yakındır. Serviks kanseri Pap testi (smear) ile taranmaktadır. Pap testi taramasının iyi organize edildiği ulkelerde serviks kanseri ve kanserden olumler azalmıştır.
Risk faktorler ve Etyoloji
Servikal kanser cinsel yolla bulaşan insan papillom virusunun (HPV) kanserojenik tiplerinin neden olduğu bir enfeksiyon sonrası gelişen bir hastalıktır. Servikal kanser risk faktorleri şunlardır:
Erken yaşta (14-15 yaş) cinsel aktivitenin başlaması,
Gebelik sayısının fazla olması,
Uzun sureli doğum kontrol haplarının kullanılması
Diğer cinsel yolla gecen enfeksiyonlar (clamidya, herpes simpleks virus)
İmmunosuprese durumlar (renal transplant gibi)
Birden cok cinsel partner
Sigara
HIV enfeksiyonu
HPV
HPV cift sarmallı bir DNA virusu. 30 tane onkojenik tipi, 70 uzerinde onkojenik olmayan tipi vardır. Onkojenik tiplerin gorulme sırasında gore: 16, 18, 45, 31, 33, 58, 52, 35, 59, 6, 51, 68, 39, 82, 73, 66 ve 70.
HPV 16 ve 18 serviks kanserlerinin %70’ini oluşturmaktadır.
Kadınların yaklaşık %50’si cinsel aktivite başladıktan sonra 4 yıl icinde HPV virusu ile enfekte olacaklardır. HPV’nin yuksek prevelansına rağmen sadece %5-15’inde servikal displazi gelişecektir.
HPV’nin yaş spesifik prevelansı temasın en fazla olduğu 25-35 yaşları arasında pik yapar. Genc yaşlarda yuksek oranda gorulen HPV enfeksiyonu 2 yıl icinde %90 uzerinde kaybolur, sadece %5 kadarında sitolojik bir anormallik gorulur.
Serviks anatomisi
Kadın pelvisinin tam ortasında bulunan uterus (rahim) fundus, corpus, istmus ve serviks bolumlerinden oluşur. Serviks fibroz bir organdır squamoz (cok katlı yassı epitelyum) ve columnar epitelyum ile ortuludur. Bu iki epitelyumin birleşim yerine squamocolumnar bileşke denir. Yeni oluşan ve orijinal squamocolumnar bileşke arasındaki bolgeye ise transformasyon zonu denmekte olup, kanser oncusu lezyonlar ve kanser buradan gelişmektedir.
Doğal Seyir
Preinvazif hastalık
Servikal kanser gelişmeden once epitelyumde displastik değişikliklerin olduğu bir zaman aralığı vardır ve bu değişikliklere servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) denmektedir ve kansere ilerleyebilirler. Duşuk dereceli olanlar epitelyumin bazal 1/3 kısmını tutarken, yuksek dereceli olanlar ucte ikisini tutmaktadır. Tam kat tuttuğunda ise “carcinoma insitu” adını almaktadır. Servikal sitolojik tarama gelişmiş ulkelerde serviks kanseri gorulme sıklığını %90’ların uzerinde azaltmıştır. Pap smear genellikle Bethesda sistemi (2001) gore değerlendirilmektedir:
2001 Bethesda Sistemi
ALINAN ORNEĞİN UYGUNLUĞU
Değerlendirme icin yeterlidir
Değerlendirme icin yetersiz
Ornek kabul edilmedi
Ornek kabul edildi, ancak epitelyumyal anomalilerin değerlendirilmesi icin yeterli değil

GENEL KATEGORİZASYON (OPSİYONEL)
İntraepitelyal lezyon ya da malignensi icin negatif
Epitelyumyal hucre anomalisi
Diğer
YORUMLAR/SONUC

İntranepitelyal lezyon ya da Malignensi icin negatif
Organizmalar
Trichomonas vaginalis
Morfolojik olarak fungal organizmalar, Candida turleri ile uyumlu
Flora bakteriyel vajinozisi duşundurmektedir
Morfolojik olarak Actinomyces turleri ile uyumlu
Herpes simplex virusu ile uyumlu hucresel değişiklikler
Diğer neoplastik olmayan durumlar
İnflamasyon ile ilişkili reaktif hucresel değişiklikler
Radyasyon
Rahim ici arac
Posthisterektomi glanduler yapılar
Atrofi

EPİTELYAL HUCRE ANOMALİLERİ

Squamoz hucreler
Atipik squamoz hucre (ASC)
Onemi saptanamamış (ASC-US)
HSIL dışlanamaz (ASC-H)
Duşuk dereceli squamoz intraepitelyal lezyon (LSIL)
Yuksek dereceli squamoz intraepitelyal lezyon (HSIL)
Squamoz hucreli karsinom
Glanduler hucreler
Atipik glanduler hucreler (AGC) (spesifik endoservikal, endometrial ya da diğer spesifiye edilemeyen)
Atipik glanduler hucreler, neoplaziyi duşunduren (spesifik endoservikal veya diğer spesifiye edilemeyen)
Endoservikal adenokarsinoma insitu (AIS)
Adenokarsinoma

Diğer
40 yaş ve uzerindeki kadınlarda endometrial hucreler

Terminolojide LSIL olanlar CIN 1, HSIL olanlar ise CIN2,3 olarak kullanılmaktadır.
Smearlerin %5-7 si anormaldir. Buyuk bir kısmı da onemi saptanamamış atipik squamoz hucre anomalileridir (ASCUS). 2 yıl icinde ASCUS’un yuksek dereceli bir displaziye ilerleme oranı %7, duşuk dereceli olanların ise %21’dir. ASCUS’un kansere ilerleme oranı ise %0.25, duşuk dereceli olanın ise %0.15, yuksek dereceli lezyonlarda ise %1.4’dir. Bu lezyonların gerileme olasılıkları daha fazladır. ASCUS’un %68, LSIL’in %47, HSIL’in ise %35’dir. CIS’in invazif kansere ilerleme oranı %12-22 arasıdır. CIS (karsinoma insitu) nun invazif kansere ilerlemesi, başlangıc tedavi sonrası anormal sitoloji devam ediyorsa normal sitolojisi olanlara gore yaklaşık 25 kat daha fazladır.
Duşuk dereceli displazilerin coğu yaklaşık 24 ay icinde normale gerileyecektir. Bunlarda dikkatli takip yeterli iken, yuksek dereceli lezyonlarda ya da CIS olgularında kansere ilerleme olasılığı yuksek olduğu icin daha iyi değerlendirip tedavi etmek gerekir.
ASCUS veya ASC-H li kadınların yaklaşık %10-20’sinin altında CIN 2 ya da 3 olduğu, 1000 de 1 oranında ise invazif kanser olduğu bilinmektedir. ASC-H tanısı tum ASCUS’ların %5-10 olarak beklenmektedir. AGC, ASCUS ile karşılaştırıldığında daha yuksek dereceli hastalığa sahiptir.
ASCCP (Amerika Kolposkopi ve Servikal Patolojiler Derneği) sıvı bazlı sitoloji ile saptanan ASCUS’lu smear icin HPV testini onermektedir.
Serviks kanseri tanısı
Serviks kanserinin tanısı biyopsi ile konmaktadır. Biyopsi servikste gozle gorulebilen bir lezyon varsa direkt alınabilir. Ancak servikal kanser biyopsileri coğunlukla smearde anormal sonucları değerlendirilmesi sonucunda alınmaktadır. Biyopsi alınacak yeri daha doğru saptamak icin lezyonların tam olarak belirlenmesi gerekir ve bunun icin de kolposkopi denilen buyutec sistemi kullanılmaktadır.
Serviks biyopsileri, dort kadran biyopsi, kon biyopsi, LEEP biyopsisi şeklinde alınabilir.
Evreleme
Tum kanserlerde olduğu gibi serviks kanserlerinin tanısı konduğunda yapılacak ilk iş bu kanserin yaygınlığının saptanmasıdır. Buna evreleme denilir. Doğru bir evreleme hastalığın tedavi başarısını ve yaşam surelerini artırmaktadır.
Serviks kanserinin evrelemesi klinik olarak yapılır. Hastanın muayenesi, goruntuleme teknikleri (bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans) kullanılarak yapılır. Dort evrede incelenir.
Yayılım Şekli
Servikal kanser endoservikse, alt uterin segmente, parametrium, vajina ve daha az sıklıkla mesane ve/veya rektuma direkt uzanım yoluyla yayılmaktadır. Aynı zamanda lenfatik yolla parametrial, obturator, internal, external ve common iliak lenf nodlarına yayılır. İnferiyor ve superior gluteal, superior rektal, presakral ve para-aortik lenf nodlarına da yayılabilir. Kan yoluyla yayılım en sık akciğer, mediasten, kemik ve karaciğerdir. Diğer bolgeler ise dalak, beyin ve adrenaldir.
Rekurrenslerin coğu ilk 24 ay icinde oluşur (ortanca 17 ay).
Tedavi
Serviks kanserlerinde tedavisinde en belirleyici etken tumorun evresidir. Tumor servikse sınırlı olduğunda ilk tedavi seceneği olarak cerrahi yapılabilir. Serviks dışına yayılan bir tumor olduğunda ise ilk tedavi olarak radyoterapi uygulanmaktadır.
Cerrahi tedaviler doğurganlığını tamamlamış olan ileri yaştaki kadınlarda histerektomi (rahim alma) ve lenf nodlarının cıkarılması şeklindedir. Hasta genc ve cocuk isteği olan bir hasta ise daha konservatif tedaviler uygulanabilir.

[h=2]İzmir Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]