Serviks Displazileri (Rahim Ağzının Hucresel Değişiklikleri)
Halk arasında rahim ağzı diye tabir edilen rahim bolgesine serviks adı verilir. Serviks rahimin vajen icinde kalan kısmı olup jinekolojik muayenede gozle gorulebilir parcasıdır. Serviks uzerinde vajenin yassı hucreleri ile rahimin dikdortgen şeklindeki salgı yapan hucrelerinin karşılaştığı bolgeye ise transformasyon zonu adı verilir.

Hızlı hucre farkılaşmasına sahne olan bu bolgede yassı hucreli metaplazi adı verilen ve yassı hucreli vajen hucrelerinin diğer hucrelerin uzerini ortmesi ile karakterize bir değişim olur. Bu değişim ozellikle genc yaşlarda daha fazla olmaktadır. Bu hucre değişimi sırasında transformasyon zonunda kanser oncusu olabilecek hucreler ortaya cıkar.

Displazi adı verilen bu değişimden sorumlu olan temel etken ise human papilloma virusudur (HPV).

HPV derideki siğillerden sorumlu olan bir virustur. Bu virusun bazı tipleri genital bolgede yerleşir. HPV cinsel yolla bulaşır ve hic ilişkide bulunmamış kadınlarda gorulmez. 2007 Şubat ayında JAMA da cıkan bir araştırmada Amerikan Birleşik Devletlerinde HPV yaygınlığı cinsel olarak aktif olan kadınlarda %8.8 olarak bulunmuştur. Dunya genelinde ise bu oran yaklaşık %10 civarındadır. HPV erkekte de penis uzerinde siğiller oluşturur. HPV transformasyon zonundaki hucrelerin cekirdeklerine girerek hucrenin genetik yapısını yeniden programlar ve hucrede anormal bolunme başlar.
HPV virusu

Rahim ağzındaki hucreye girmekte olan HPV virusu

Bazı HPV tiplerinin oluşturduğu displazilerin ilerleyerek rahim ağzı kanserine kadar gitme olasılığı vardır. Serviks displazileri ozellikle son yıllarda ulkemizde hızla artmıştır. Batı ulkelerinde cinsel ilişkiye girme yaşının cok daha erken olması nedeni ile HPV ile karşılaşma olasılığı daha yuksektir ve buna bağlı olarak da displaziler daha sık gorulur. Bizim ulkemizde ise ozellikle belli bolgelerde evlenme yaşının cok duşuk olması nedeniyle bu virusle karşılaşma riski artabilmektedir. Birden fazla cinsel eşin varlığı da olasılığı yukseltir. Rahim ağzında gorulen hucresel değişiklikleri belirlemek amacı ile kadınların ilk cinsel ilişkiye girdikten 3 yıl sonra başlayıp yılda bir kez olacak şekilde PAP Smear adı verilen bir test yaptırmaları onerilir. PAP testi rahim ağzında transformasyon zonundan dokulen hucreleri ornekler ve daha sonraları rahim ağzı kanserine yol acabilecek hucresel değişikliklerin erken tanısına olanak tanır. Bu test onerildiği şekilde yapılırsa rahim ağzı kanseri riski %70-80 azaltılabilmektedir.

Pap smear alma işlemi

PAP smear normal koşullarda yılda bir yapılır. Yetersiz hucre orneklemesi veya hucresel değişikliklerin varlığında ise daha sık tekrarlanabilir. Aşağıda sayılan risk faktorleri displazi ve dolayısıyla rahim ağzı kanseri olasılığını artırmaktadır:

Erken yaşta (ozellikle 20 yaşın altında) ilişkiye girilmiş olması

Birden fazla cinsel partner varlığı

Cinsel yolla bulaşan hastalık oykusu (bel soğukluğu, frengi, herpes gibi)

Genital siğil varlığı

Kotu genital hijyen

Sigara kullanımı

Bağışıklık sistemi bozuklukları

Displazilerin hafif olanlarının sebat etmesi durumunda 10-15 yıl icinde rahim ağzı kanserine donuşme olasılığı vardır. Şiddetli displazilerde ise bu sure 5-10 yıl kadar kısa olabilir. Rahim ağzının hucresel değişiklikleri aşağıdaki kategorilerde incelenir:

1. ASC-US (Atypical squamous cells of undetermined significance – Onemi belirlenemeyen atipik yassı hucreler): Burada rahim ağzında bazı hucresel değişiklikler gozlenir ancak bu değişikliklerin onemi tam olarak belli değildir. Burada rahim ağzında kanser saptanma riski 1000’de 1-2’dir. ASC-US varlığında 3 yaklaşım seceneğinden herhangi biri uygulanabilir;

1)PAP testi 6 ve 12 ay sonra tekrarlanabilir; bu yapılan tekrar smearların herhangi birinde ASC-US veya başka anormal bir sonuc gelir ise kolposkopi yapılır;

2) Kolposkopi adı verilen bir buyutec ile rahim ağzına buyutulerek bakılabilir ve gerek gorulur ise kolposkopi eşliğinde biopsi yapılabilir;

3)HPV tiplemesi yapılır ve yuksek riskli HPV (16, 18, 31, 33, 51 vs.) tipi varsa kolposkopi yapılır.

2. ASC-H (Atypical squamous cells: cannot exclude high-grade lesion – yuksek dereceli bir lezyon olması muhtemel atipik yassı hucreler): Burada kanser oncusu bir lezyon saptanma ihtimali %20-50’dir. Bu tur bir sonuc varlığında hastaya kolposkopi işlemi yapılmalıdır. Kolposkopide orta veya şiddetli displazi (CIN-2 veya CIN-3) saptanırsa uygun tedavi yapılır, bu saptanmazsa 6 ve 12 ay sonra Pap smear tekrarı yapılır veya 12 ay sonra HPV testi yapılır.

3. LSIL (Low grade intraepithelial lesion – duşuk gradeli lezyon):

PAP testinde hafif displazi duşunduren hucresel değişiklikler vardır. Burada rahim ağzı kanseri riski 1000’de 1 kadardır. Burada hastaya kolposkopi yapılır, beraberinde rahim ağzı kanalı da incelenir. Kolposkopide orta veya şiddetli displazi (CIN-2 veya CIN-3) saptanırsa uygun tedavi yapılır, bu saptanmazsa 6 ve 12 ay sonra Pap smear tekrarı yapılır veya 12 ay sonra HPV testi yapılır.

4. HSIL (High grade intraepithelial lesion – yuksek gradeli lezyon): Genellikle yuksek riskli HPV tipleri ile oluşur ve orta veya şiddetli displaziyi gosterir. Bu tur bir sonucu olan hastada rahim ağzı kanseri bulunma riski 100’de 1-2’dir. Burada hastaya kolposkopi yapılır, beraberinde rahim ağzı kanalı da incelenir.

5. AGC (Atypical glanduler cells – atipik glanduler hucreler):

Burada atipik hucreler transformasyonun zonunun arkasındaki salgı yapan hucrelerden gelmektedir. Kanser saptanma riski %17’ye kadar cıkmaktadır. Kolposkopi ile beraber multaka rahim ağzı kanalı (endoservikal kanal) da orneklenmelidir (endoservikal kuretaj; ECC). Eğer hasta 35 yaşın uzerindeyse veya adet duzensizliği varsa bunlara ilaveten rahim icinden de ornek alınır (endometrial biopsi). Tedavi patoloji sonucuna gore yapılır.

Rahim Ağzı Displazilerinin Tedavisi

Lezyonların ozellikle hafif olanları (CIN-1) tedavisiz takip edilir. Hicbir mudahale olmadan bu lezyonların coğu (%60’ı) kendiliğinden kaybolur. Kansere ilerleme ihtimali ise %1 gibi oldukca duşuktur. Ozellikle duşuk riskli kadınlarda (tek eşli, cinsel yolla bulaşan hastalık oykusu olmayan ve sigara icmeyen) lezyonun kaybolma olasılığı cok yuksektir. Bu nedenle bu hastada cerrahi girişim onerilmemelidir.

Yuksek dereceli lezyonu (CIN-2, CIN-3) olanlarda ise lezyonların kendiliğinden kaybolma ihtimali daha az, kansere ilerleme ihtimali ise %5-12 gibi daha yuksektir. Bu nednele bu hastalar tedavi edilmelidir. Burada onerilen tedavi kolposkopiyi takiben transformasyon zonuna mudahale edilmesidir. Bu mudahale LEEP vs. gibi cerrahi olarak o bolgenin cıkarılması şeklinde olabileceği gibi lazer vs. gibi yontemlerle o bolgenin tahrip edilmesi şeklinde de olabilir. Bu hastalarda rahimin tamamen cıkarılması (histerektomi) gerekmez, ama hastada rahimin alınmasını gerektirecek başka bir hastalık varsa (orneğin; myom) o zaman rahim alınması duşunulebilir, ama rahim tamamen alındıktan sonra bile hastaların takibine devam edilmesi son derece onemlidir.

Rahim Ağzı Displazilerinin İzlenmesi

Takipler genellikle PAP testi ile yapılır. CIN-1’de 6. ve 12. ayda alınan Pap smearlar normal veya 12. ayda alınan HPV testi negatif ise normal yıllık smear takibine gecilebilir.

CIN-2 veya CIN-3 lezyonlarının tedavisinden sonra ise 6 ay aralarla smear testi yapılır, ardarda iki kez normal smear sonucu varsa normal yıllık smear takibine gecilebilir, ama bu hastalar en az 20 yıl boyunca takip edilmelidir. Takip sırasında anormal bir smear sonucu saptanması durumunda ise kolposkopi yapılmalıdır.

Kolposkopi Nedir

Kolposkopi bir mikroskop aracılığı ile rahim ağzının incelenmesi işlemine verilen isimdir. Burada rahim ağzı 6-40 kat buyutulerek anormal hucresel değişiklikler olup olmadığı daha detaylı bir şekilde incelenir. Kolposkopi hasta uyutulmadan, muayenehane koşullarında yapılır. Normal muayeneden farksız ve ağrısız bir işlemdir. Ozel sıvılar ve boyalar ile rahim ağzı incelenir ve gerekli yerlerden lokal anestezi uygulanarak kucuk parcalar alınır. İşlem sonunda rahim ağzı kanalının da orneklenmesi (endoservikal kuretaj; ECC) gerekebilir. Kolposkopide transformasyon zonunun gorulmesi şarttır. Transformasyon zonu rahim ağzı kanalının icine doğru cekilmiş ise kolposkopide gorulmez ve bu durumda kolposkopi yetersiz sayılır. Bu durumda LEEP yapılması lazımdır. Kolposkopi yeterli ise ve anormal yerlerden parca alınmış ise tedavinin bundan sonraki aşamasını parcaların patolojik incelenmesinden cıkan sonuc belirler.

Kolposkopi işlemi
LEEP işlem

Bugun rahim ağzı displazilerinin hem tanısında, hem de tedavisinde en sık kullanılan yontemdir. Genellikle lokal anestezi altında yapılır. Rahim ağzından anormal bolgeleri de icerecek şekilde koni şeklinde bir parca alınması işlemdir. Gunubirlik yapılan bir mudahale olup işlem sonrasında hasta evine yollanır. İşlem sonrasında 3 hafta kadar suren sarı-kanlı bir akıntı olabilir. Bu donemde ilişki olmamalıdır. Duş şeklinde banyo yapılmalı ve denize ve havuza girilmemelidir. Bazen gecikmiş kanamalar olabilir. Nadiren kanama miktarı normalden fazla olup hastanede mudahale gerekebilir.

LEEP işlemi
HPV Aşısı

Rahim ağzında olan hucresel bozulmalardan sorumlu olan HPV mikrobuna karşı son yıllarda yoğun calışmaların sonucunda aşı geliştirilmiştir. Piyasada 2 tip aşı mevcuttur, bunlardan biri ikili aşı şeklinde adlandırılır ve tum rahim ağzı kanserlerinin %70’inden sorumlu olan HPV tip 16 ve tip 18’e karşı koruma sağlar. Diğer aşı ise dortlu aşı olarak adlandırılır ve rahim ağzı kanserine en sık neden olan bu iki viruse ilaveten cinsel bolgede oluşan siğillere (genital siğillere) neden olan HPV tip 6 ve tip 11’e karşı da koruma sağlar. Her iki aşı da icerdiği tiplerle oluşan hastalıklara karşı %100 koruma sağlar ve yapılan calışmalar aşıların guvenilir olduğunu gostermektedir. Bugun icin onerilen bu aşıların henuz cinsel aktivitesi olmayan, dolayısıyla da HPV ile karşılaşmamış olan 11-12 yaştaki kızlara yapılmasıdır. Ama daha ileri yaşlarda bayanlara da yapılabilir. İdeal olan cinsel aktivite başlamadan aşılamanın yapılmasıdır. HPV aşısı icin uygun olup olmadığınızı mutlaka doktorunuza sorunuz.

[h=2]Gaziantep Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]