Serviks (rahim ağzı) kanseri erken donemde saptandığı zaman kuratif (tamamen) tedavinin mumkun olduğu onemli bir hastalıktır. Ancak tarama programlarındaki yaygınlaşmaya karşın, serviks kanseri ozellikle halen gelişmekte olan ulkelerde ve ulkemizde onemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Tanı konulma anındaki hastalığın yayılımı tedaviyi onemli bir şekilde etkilemektedir. Erken donem kanserlerde tedavi uygulandığı zaman hastanın yaşam suresinde coğu zaman hicbir kısalma izlenmiyorken, ileri evrelerde yani yayılımın olduğu zaman saptanan hastalarda tedavi coğu zaman kısalmış olan yaşam suresini bir miktar uzatmaktadır veya destekleyici olmaktadır.
Serviks kanserinde cerrahi tedavi Ankara'da Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır başarı ile dunya standartlarında başarı ile uygulanmaktadır.
GİRİŞ
Serviks ( rahim ağzı) kanseri erken donemde saptandığı zaman kuratif (tamamen) tedavinin mumkun olduğu onemli bir hastalıktır. Ancak tarama programlarındaki yaygınlaşmaya karşın, serviks kanseri ozellikle halen gelişmekte olan ulkelerde ve ulkemizde onemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Tanı konulma anındaki hastalığın yayılımı tedaviyi onemli bir şekilde etkilemektedir. Erken donem kanserlerde tedavi uygulandığı zaman hastanın yaşam suresinde coğu zaman hicbir kısalma izlenmiyorken, ileri evrelerde yani yayılımın olduğu zaman saptanan hastalarda tedavi coğu zaman kısalmış olan yaşam suresini bir miktar uzatmaktadır veya destekleyici olmaktadır.
Serviksin anatomik pozisyonu nedeniyle tarama programlarının kolay uygulanabildiği ve erken donem tedavide daha az riskli operasyonların uygulanabildiği bir hastalıktır. Tum kanserlerde olduğu gibi, tanı sırasında hastalığın evresi ne kadar erken olursa, tedavinin sağlayacağı kuratif etkinlik o kadar fazla olacaktır. Bu bolumde erken ve ileri evre serviks kanserlerinin gunumuzdeki cerrahi tedavi secenekleri ele alınacaktır.
Tedavi Secenekleri
Serviks (rahim ağzı) kanseri tanısı konulduğunda sorulması gereken ilk soru “Bu hastaya en uygun tedavi yaklaşımı ne olmalıdır?” sorusudur.
Tedavi şeklini belirleyici etkenler:
-Kesin tanı (Gerekirse patolojik tanının tekrar gozden gecirilmesi)
-Yaş
-Cocuk isteği
-Genel sağlık durumu (Performans)
-Tumorle ilgili faktorler (tumorun yaygınlığı, invazyonun (yayılım) derinlik ve genişliği, lenf nodu(dışarıdan giren mikroorganizmalarla veya icerden yayılan kotu huylu hucrelerle vucudun savaştığı veya direnc gosterdiği beze) durumu, lenfovaskuler invazyon (lenf nodu ve damara yayılım), histolojik tip, tumor capı ve hacmi, yayılım şekli)
Serviks kanserinin kesin doku tanısı konulduğunda, aşağıdaki incelemelerden gerekli gorulenler yapılmalı ve FIGO klinik evreleme sistemine gore evrelenmelidir:
-Tam fizik muayene ve pelvik muayene
-Genel anestezi altında muayene
-Radyolojik incelemeler (PA-Akciğer grafisi, IVP,lenfanjiyografi, kemik grafileri, BT,MR…) *BT, MR gibi testler klinik hastalığın FIGO evresini etkilemezler, evreleme klinik olarak yapılmaktadır.
-Endoskopik incelemeler (sistoskopi, rektosigmoidoskopi)
-Bobrek ve karaciğer fonksiyon testleri
-Diğer testler
Serviks kanserinin uygun şekilde evrelemesini yapabilmek icin yayılım paterni bilinmelidir:
-Komşu yapılara direkt yayılım
-Lenfatik yayılım (pelvik, common iliak, paraaortik, nadiren supraklavikuler)
-Hematojen yayılım (ileri evrelerde izole organ metastazları)
Serviks kanserindeki tedavi secenekleri aşağıda sıralanmıştır. Yukarıda belirtilen, hastaya ve tumore ait faktorlerin ışığında bu tedavi seceneklerinden biri secilir:
-Primer Cerrahi
-Primer Kemoradyoterapi
-Kombine tedavi
-Destek tedavi
Serviks kanserini ikiye ayırmak tedavi seceneğimizde onemli bir kolaylık sağlayacaktır.
-Erken evre serviks kanseri ( birincil cerrahi tedavinin uygun olduğu hasta grubu)
-İleri evre serviks kanseri ( birincil kemorayoterapi, cerrahi veya destek tedavilerinin uygun olduğu hasta grubu
Erken Evre Serviks Kanserlerinde Cerrahi Tedavi
Hangi grup hastayı icermektedir?
Primer cerrahi tedavi, FIGO evre IA, IB1 ve IIA serviks kanserlerinde ilk secenektir. IB2 ve diğer bulky( buyuk) tumorlerde cerrahi yerine kemoradyasyon tercih edilebilir. Bu hastalarda primer cerrahi tedavi yapılırsa, adjuvan tedavi (radyoterapi + konkomitan haftalık cisplatin) verilmelidir.
Hangi tip cerrahi uygulanmalıdır?
Evre IA1'de lenfovaskuler invazyon yok ise yani patologların baktığı preparatta dokunun icindeki damara lenf kanallarına yayılım yok ise , konizasyon (cerrahi sınırlarda tumor bulunmamalı) veya basit ekstrafasiyal histerektomi tedavide yeterlidir. IA1'de Lenfovaskuler invazyon var ise veya olgu evre IA2 veya uzerindeyse radikal histerektomi (olguya gore radikal trakelektomi) ve pelvik/paraaortik lenf nodlarının cıkarılması gerekliliği vardır.
Konizasyon
Konizasyon, serviks kanserinde hem tanısal amaclı yapılmakta, hem de cocuk arzusu olan, evre IA1 mikroinvazif serviks kanserli olgularda gerekli şartlar sağlanmışsa, lenfovaskuler invazyon (lenf nodu ve damara yayılım) yok, cerrahi sınırlar temiz ise tedavi edici olmaktadır. Soğuk konizasyon cerrahi sınırların net olarak değerlendirilebilmesinde LEEP'e tercih edilmektedir (LEEP'te koterizasyon artefaktı oluşur). Evre IA1 hastalarda, lenfovaskuler invazyon (LVSI) yok ise, lenf nodu metastazı( yayılımı) riski %1'in altında olduğundan, bu hastalarda lenf nodu diseksiyonu onerilmemektedir.
Ne gibi cerrahi secenekler vardır?
Ekstrafasiyal (Tip I) Histerektomi
Fertilitesini tamamlamış ( yani cocuk isteği olmayan veya menopoza giren hastalar) daha ileri yaştaki evre IA1 hastalarda lenfovaskuler invazyon (lenf nodu ve damara yayılım) yoksa, basit ekstrafasiyal histerektomi tedavi icin uygun secenektir. Bu hastalarda da aynı şekilde lenf nodu metastazı ihtimali cok duşuk olduğundan pelvik lenf nodu diseksiyonu gerekli değildir. Lenfovaskuler invazyon olan evre 1A1 ve tum evre 1A2 hastalarda ise onerilen tedavi, modifiye radikal (tip II) histerektomi ve pelvik lenf nodu diseksiyonudur .
Peki ilerde eğer cocuk istiyorsam ne yapılmalı?
Radikal Trakelektomi
FIGO evre IA2 ve IB1 hastalarda, fertiliteyi koruma arzusu varsa, radikal trakelektomi ozellikle son yıllarda populerlik kazanan bir yaklaşım halini almıştır. Bu operasyon vajinal veya abdominal yoldan yapılabilmektedir. Burada amac, kanseroz serviksle birlikte parametriyal doku (Serviks cevre dokusu) ve vajenin bir kısmının cıkarılmasıdır. Trakelektomiye ek olarak, operasyonda lenf nodu diseksiyonu ve servikal serklaj da yapılmaktadır. Radikal trakelektomi icin ideal hasta grubu, oncelikle fertilite arzusu olan, tumor boyutunun 2 cm'den kucuk olduğu, lenfovaskuler invazyon bulunmayan, lenfatik metastaz olmayan hasta grubudur. Bu operasyon sonrasında başarılı gebelik sonucları bildiren calışmalar yayınlanmıştır.
Peki cocuk istemiyorum ve hastalığımda yetersiz cerrahi risk teşkil ediyorsa ne yapılmalı?
Radikal Histerektomi
İlk radikal abdominal histerektomi, Clark tarafından 1895 yılında uygulanmıştır. 1912'de Wertheim tarafından bildirilen 500 vakalık bir radikal histerektomi serisinde, 5 yıllık sağkalım %70 iken cerrahi mortalitenin (olum) %19 oluşu bu operasyonun o zamanlar yaygınlaşmasını onlemiştir.
Gunumuzde sağlık hizmetlerindeki iyileşme ve yeni bilgiler ışığında mortalite cok duşuk bir değere inmiştir. Radikal histerektomi uterusla (rahim) beraber uterus cevre dokusunun ve vajenin 2-3 cmlik ust kısmının cıkarılmasını ifade eder.
Pelvik Paraaortik Lenf Nodu Diseksiyonu
Serviks kanserinin lenfatik yayılım paterninin anlaşılmasıyla birlikte, onceden alışılagelen, sadece buyuk “bulky” lenf nodlarının cıkarılması terk edilmiş, subklinik mikroskopik metastazların da farkedilmesine olanak tanıyan tam bir pelvik±paraaortik lenf nodu cıkarılması dunyada kabul edilmiştir. Pelvik lenf nodu diseksiyonunun yanı sıra paraaortik bolgedeki lenf nodları da mutlaka operasyonda değerlendirilmeli, gerekirse disseke edilmelidir. Erken evre serviks kanserinde primer cerrahi bir yaklaşım uygulandığında, hem lenf nodu metastazlarının eksizyonu sağlanarak prognoza katkı sağlanmakta, hem de klinik evrelemenin de otesinde lenf nodu metastaz bolgeleri de radyoterapi ışınlama alanına alınabilmektedir. Ayrıca adjuvan kemoradyasyon alacak hastaların erken menopoza girmemesi icin overleri (yumurtalıkları) radyasyon sahasından başka bir yere transfer edilebilinmektedir.
Yukarda bahsedilen FİGO evrelemesi ne demektir?
Uzun adıInternational Federation of Gynecology and Obstetrics olan bir evreleme sistemidir.
TABLO 1( FİGO evrelemesi)
Evre I
sadece servikse sınırlı
1A1
Derinliği en fazla 3 mm, genişliği 7 mm olan lezyonlar
1A2
Derinliği 3 mm den buyuk 5 mm den kucuk, genişliği 7 mm olan lezyon
1B1
4 cm altındaki lezyonlar
1B2
4 cm ustundeki lezyonlar
Evre II
uterusa ve vajenin 2/3 kısmına invaze lezyon
IIA
parametrium invazyonu yok
IIB
parametrium invazyonu var
evreIII
tumor pelvise duvarına yayılmış, vagen 1/3 kısmına yayılmış, hidronefroz yada nonfonksiyone bobrek yapmıştır.
IIIA
vagenin 1/3 alt kısmına yayılmış
IIIB
pelvik duvara yayılmış veya hidronefroz yapmıştır
Evre IV
uzak metastaz yada mesane veya rektum invazyonu olması
IVA
rektum yada mesaneye invaze olması
IVB
uzak metastaz olması
Evrelere Gore Tedavi
Evre IA1 (Mikroinvazif Kanser; < 3mm invazyon)
Mikroinvazif ne demek?
Mikroinvazif kanser tanımlaması, ilk olarak 1947 yılında Mestwerdt tarafından yapılmıştır. SGO tarafından 1974 yılında yapılan tanımlamada, serviks kanserli olgularda 3 mm'in altında stromal invazyon olması ve lenfovaskuler stromal invazyon bulunmaması, FIGO tarafından son olarak 1994'te yapılan tanımlamada ise evre IA1, 3 mm'den az stromal invazyon ve 7 mm'den az horizontal yayılım olması (LVSI FIGO'da yoktur) mikroinvazif kanser olarak tanımlanmıştır. Mikroinvazif skuamoz hucreli karsinomlu hastalarda lenf nodu metastazı %1'in altındadır. Tanısı ancak histerektomi veya konizasyon materyalinde mikroskopik olarak konulabilir (Sadece punch biyopsi, tam bir değerlendirme icin yeterli değildir.) Mikroinvazif skuamoz hucreli kanserli olgularda lenfovaskuler invazyon yoksa, tedavi secenekleri aşağıdaki gibidir.
-Konizasyon: Genc, fertilite arzusu olan hastalarda (Bu hastalarda cerrahi sınırlarda tumor bulunmamalıdır. Cerrahi sınırların net değerlendirilebilmesi icin LEEP'ten ziyade konizasyon tercih edilir.)
-Basit histerektomi : Fertilite arzusu olmayan, ileri yaşlı hasta grubunda tercih edilir
Yukarıdaki şekillerde tedavi edildiğinde, 5 yıllık sağkalım %99, rekurrens %1'in altındadır. Eğer LVSI mevcutsa, modifiye radikal (Tip II) veya radikal (tip-III) histerektomi + lenf nodu diseksiyonu onerilmektedir.
Mikroinvazif adenokarsinomların tedavisi bugun icin tartışmalı olmakla birlikte, genel olarak skuamoz hucreli karsinomla aynı tedavi secenekleri onerilmektedir. Buradaki en onemli nokta, mikroinvazif adenokanser tanısının alanında tecrubeli bir patolog tarafından doğru olarak konulması gerekliliğidir.
Evre IA2 (3-5 mminvazyon)
FIGO evre IA2 veya kucuk(mikroskopik) IB1'lerde, lenf nodu metastaz riski %2-8 arasında olduğundan, pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Paraaortik lenf nodu metastazı ihtimali duşuktur ancak paraaortik bolge intraoperatif olarak değerlendirilmelidir. Preoperatif olarak PET inceleme, tomografide paraaortik bolgede şupheli metastatik lenf nodu varsa veya intraoperatif frozen incelemede metastaz bildirilirse, paraaortik lenf nodu diseksiyonu mutlaka yapılmalıdır. Tip II radikal histerektomi (fertilite arzusu varsa radikal trakelektomi) ve eklenen lenf nodu diseksiyonu, bu hastalarda onerilen tedavi yaklaşımıdır.
Evre IB1-IIA
Makroskopik IB1 ve IIA hastalarda yapılması gereken, tip III radikal histerektomi ve pelvik – paraaortik lenf nodu diseksiyonudur. Hastanın yaşına veya eşlik eden patolojilerin olup olmamasına gore bilateral salpingo-ooferektomi operasyona eklenebilir. Genc hastalarda overler transpoze edilebilir. Evre IB1 olgularda, fertilitenin korunmak istendiği hasta grubunda, tumor capı 2 cm'in altındaysa ve lenfovaskuler invazyon yok ise radikal trakelektomi uygulanabilir. Bu evrelerde primer kemoradyasyon da benzer sağkalım sonucları vermektedir. Ancak ozellikle genc hastalarda radyoterapinin getireceği olumsuzluklar sebebiyle mumkun olduğunca cerrahiye oncelik vermek uygun olacaktır. Ayrıca genc hastalarda cerrahi sırasındaki over transpozisyonu sayesinde, overler radyasyon etkisinden korunabilir. Postoperatif patolojik değerlendirmede orta veya yuksek riskli hasta grubuna adjuvan kemoradyasyon tedavisi verilmelidir. Evre IB2 ve diğer bulky (buyuk) tumorlerde cerrahi tedavi veya kemoradyasyon duruma gore tercih edilir. Bu olgularda cerrahi evreleme sonrasında adjuvan olarak radyoterapiye konkomitan olarak haftalık Cisplatin uygulanmaktadır.
Sentinel lenf nodu ne demek? Bunun sayesinde daha az mı ameliyatta kalacağım? Peki ne kadar guvenilir?
Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi
Sentinel lenf nodu biyopsisi, tumor hucrelerinin diğer lenf nodlarına ilerlemeden once bir veya birkac lenf noduna metastaz yapması prensibine dayanan bir girişimdir. Sentinel lenf nodunun (SLN) belirlenebilmesi icin peritumoral alana radyoaktif işaretli madde (orn; teknesyum-99 radyokolloid) ve boya (orn; lymphazurin) verilmekte, SLN frozen (intraoperatif) incelemesinde metastaz yoksa daha geniş lenfatik diseksiyona gerek kalmamaktadır. SLN orneklemesinin avantajları arasında, operatif surenin kısaltılması, lenf nodu diseksiyonuna bağlı morbiditenin minimalize edilmesi, ultrastaging ile mikrometastazların tespit edilmesi, ayrıca alternatif lenfatik akış yollarının belirlenmesi sayılabilir. Halen erken evre serviks kanserinde SLN biyopsisinin klinik değerini araştıran calışmalar yurutulmektedir.
Doktorum başka bir nedenle beni ameliyat etti ve nihai patoloji sonucunda rahim ağzı kanseri cıktı. Tekrar mı ameliyat olmam gerekiyor?
Basit Histerektomi Sonrası Saptanan İnvazif Serviks Kanserinde Tedavi
Herhangi bir nedenle yapılacak basit histerektomiler oncesinde Pap smear ile serviks mutlaka değerlendirilmelidir. Pap-smear'de kanser saptanmayan ancak histerektomi spesimeninde invazif serviks kanseri raporlanan hasta grubundaki tedavi secenekleri Şekil 1'de ozetlenmiştir. Mikroinvazif kanser tespit edilen vakalarda LVSI yok ise tedavi yeterlidir. Belirgin parametriyal tutulumu olmayan, performans durumu cerrahi tedaviye musaade eden hastalarda radikal parametrektomi, proksimal vajinektomi ve pelvik&#177;paraaortik lenf nodu diseksiyonu onerilmektedir. Bu tedavi ozellikle TAH yapılan genc hastalarda over fonksiyonunu korumak yonunden daha faydalı olan secenektir. Yaygın parametriyal infiltrasyon gosteren olgularda veya performans durumu radikal cerrahiye olanak sağlamayan hastalarda ise radyoterapi ve konkomitan kemoterapi tercih edilmelidir. Bu hastalarda goruntuleme yontemleri ile paraaortik bolge lenfadenopatiler acısından değerlendirilmeli ve gerekirse paraaortik ışınlama da yapılmalıdır.
Hamileyken rahim ağzı kanseri olduğumu oğrenirsem ne yapmalıyım peki?
Gebelik Sırasında Saptanan Serviks Kanserinde Tedavi
Tum serviks kanseri olgularının %1-3'u gebelikte tanı almaktadır. Hastaların coğu erken evrede tanı almaktadır. Gebelikte rutin olarak yapılan Pap-smear testi bu anlamda fayda sağlamaktadır. Tanıda kolposkopik biyopsi ve konizasyon kullanılır. Konizasyon icin en uygun zaman ikinci trimesterdir. Tanı konulduğunda FIGO evrelemesi yapılmalıdır. Mikroskopik vakalar dışındaki tum hastalarda karın korunarak PA akciğer grafisi ile akciğer metastazı ekarte edilmelidir. Evre IA ve kucuk IB (