Seslerini profesyonel olarak kullanan hastalara, sadece otolarengoloji sahasında elde edilemeyecek bilgi birikimi ve yetenek ile mudahale etmek gerekir. Bu sanat performansı disiplininin parcasıdır. Otolaringolog, konuşma patoloğunun ve şarkı sesi araştırıcısının yeteneklerini hastanın sesini yeniden eğitmek ve rehabilite etmek icin kullanır. Takım calışması cok onemlidir. Son 10 yıldır ceşitli multidisipliner ses merkezlerinin acılması takım calışmasının onemini gostermiştir.
Profesyonel ses hastaları ayrı bir gruptur. Tanım şarkıcılar ve aktorlerle sınırlanırsa cok dar olarak ele alınmış olur. Mesleği konuşma ve şarkı soyleme yeteneğine bağlı olan herhangi bir kişi (satıcı, resepsiyon memuru, telefon operatoru, avukat, muezzin, tezgahtar, oğretmen, politikacı, toplum konuşmacıları ve doktor) profesyonel ses kullanıcısı olarak değerlendirilmelidir, cunku bu insanların tumu onemli derecede seslerine bağımlıdır.
Vokal aparata en cok ihtiyacı olan şarkıcı ve aktorlerdir. Bu insanlardaki aşırı derecedeki pratik ve performans stresi diğer tum meslek gruplarından fazladır. Genelde iyi eğitimli olurlar ve seslerini limitlerinin sonuna kadar kullanırlar. Diğer hicbir hasta grubu seslerindeki değişikliklere bu grup kadar hassas değildir. Ses bozukluğu olan aktorler ve şarkıcılar en deneyimli otolaringologlar icin bile zor vakalardır.
ANATOMİK DEĞERLENDİRMELER
Ses duygusal durumun ve genel sağlığın cok duyarlı bir belirtecidir. Ses bozukluğu olan ses profesyonelinin değerlendirilmesi sırasında, tum beden ve psikolojik durum birlikte değerlendirilmelidir. Vucudun kendisi vokal bir enstrumandır, larinksde bu enstrumanın en onemli parcasıdır. Ses profesyonelinin vucudundaki hemen hemen herhangi bir yerindeki işlev azalması ses değişikliğine yol acabilir. Bunun icin larinks yalıtılmış olarak değerlendirilmemelidir.
Herhangi bir tip ses uretimi icin bir ses kaynağına, bir vibratore ve rezonatore ihtiyac vardır. Akciğerler guc kaynağı, larinks titreşim kaynağı ve supraglottik vokal trakt (supraglottal farinks, oral kavite ve potansiyel nazal kavite) sesi sozlere ve şarkıya donuşturen rezonatordur. Ses, ses profesyoneli hastanın değerlendirilmesinde tek bir birim olarak ele alınması gereken bu uc sistemden herhangi birindeki değişiklikten etkilenir.
Larengeal işlev dış ve ic larengeal kaslara bağımlıdır. Dış larengeal kaslar larinksin pozisyonunu değiştirirler. Klasik eğitim alan sarkıcılar şarkı soylerken dış kasları kullanarak boyunda larinksi stabilize ederler. 92 İc larinks kasları ses tellerinin adduksiyon, abduksiyon ve gerilimini hassas olarak kontrol etmeyi sağlar.
Larinks icinde insan ses telleri diğer hayvan turlerinin hicbirinde bulunmayan eşsiz yapılardır. Hirano ve diğerleri 46,47 insan ses telinin laminar yapısını anlamamıza yarayan vokal kord titreşimi icin govde – ortusu teorisini tanımlamışlar. Ses telleri stratifiye skuamoz epitelle ortulmuştur. Subepitelyal doku, lamina propria yuzeysel, orta ve derin katlara bolunmuştur. Yuzeysel tabaka gevşek bağ dokusunun ekstraselluler matriksi icin protein ureten fibroblastları icerir ve genelde Reinke boşluğu adını alır. Orta tabakada elastik liflerden, derin tabakada primler olarak kolla gen liflerden oluşmuştur. Derin tabakadaki kollagen lifleri, alttaki vokal kordun ana kitlesini oluşturan tiroaritenoid kas tabakasına girer.
Vokal kord vibrasyonunun vucut ortusu teorisinde, ortu lamina proprianın yuzeysel tabakası ve ustu saran epitelden oluşmuştur. Vokal ligament olarak bilinen lamina proprianın orta ve derin tabakası bir geciş bolgesi oluşturur, ve govde primer olarak tiroaritenoid kastan oluşmuştur. Vokal kord ortusunun ve govdenin kontrast oluşturan kitleleri ve fiziksel ozellikleri hava ses tellerinden gectikce değişik oranlarda hareket eder. Bu hareket, ya da titreşim, havaya vurarak ses oluşturur. Vızıldama benzeri oluşan bu ses supraglottik vokal trakt tarafından module edilerek ses ve şarkıya donuşturulur.
Kan damarları vokal kordlara anteriordan ve posteriordan girerler. Damarlar kordun uzunlaması olan aksına paralel olacak şekilde ilerlerler. Bu duzenleme ortunun govde uzerinde damarlara aşırı gerilim ve yırtma kuvveti oluşturmadan vibrasyonuna izin verir. Elektron mikroskobu ile vokal kord mikro dolaşımında ceşitli arteriovenoz şantların olduğunu gosterilmiştir. Bunların bu bolgeye olan kan akımının otoregulasyonuna izin verdiği duşunulmektedir. 69 Gray ve diğerleri41 bazal membran bolgesi ve lamina propria iceriğini ortaya cıkarmaya başlamışlardır. Bazal membran bolgesi epidermisi lamina proprianın yuzeysel tabakasına tutturan kompleks bir bolgedir. Vokal kord vibrasyonu sırasında oluşan aşırı gerim kuvveti burada oluşur. Aşırı gerim kuvveti bazal membran bolgesinde bozulmalara ve bu bolgede inflitrasyona yol acabilir. 40 Bu olay nodul oluşumunda onemlidir. Lamina proprianın yuzeysel tabakasında tip 3 ve tip 7 kollagen lifleri kesişirler. Bu duzenleme bazal membran bolgesini lamina proprianın yuzeysel tabakasına fikse eder, ama aynı zamanda titreşim sırasında pasif gerilime izin verir.29,39,41,42
İmmunohistokimyasal analiz bazal membran bolgesi ve lamina proprianın ekstraselluler matriksinin araştırılması icin kullanılmıştır. Vokal kord nodulu gibi hastalıklı durumlarda, bazal membran bolgesi onemli oranda genişlemektedir. Klinik olarak polip tanısı konmuş lezyonlarda kollagen tip 4 un sağlıklı durumlardan daha az olduğu izlenmiştir. Bu goreceli zayıflık polip oluşumuna ortam hazırlamış olabilir.24,39
SES OLUŞUMU
Vokalizasyon havayla ya da guc kaynağı ile başlar. Larinkse( ossilator) hava akımı yollayarak akciğerler ses uretimi icin gerekli enerjiyi sağlar. Havanın salınmasının kontrolu icin diyafram, interkostal, sırt ve abdominal kaslar ve goğus duvarının elastik yaylanması beraberce calışırlar.50,51 Klasik eğitim almış şarkıcılar abdominal ve torasik kasları nefes vermek icin kullanırlar; sesi daha etkili bir şekilde uretmek icin klasik eğitim almamış şarkıcılara gore total akciğer kapasitelerinin daha buyuk oranını kullanırlar. 37,38 Larinkse havanın etkin bir şekilde itilmesi eğitimli ve eğitimsiz ses sanatcıları arasındaki ana farklılıktır.
Diyafram gevşeyip goğus duvarı dinlenme konumuna gelince, hava neredeyse tamamen kapalı ses tellerine itilir. Trakea ve subglottisin hava pasajının genişliğiyle kıyaslandırınca glottik seviyede hava pasajının genişliğinin azalması sonucu, hava sutununun hızı arttıkca glottis bolgesindeki basınc duşer. Basınctaki duşme sonucu oluşan bu vakum, vokal kordun membranoz kısmındaki rima glottisteki bukulebilen dokuyu birbirine doğru yaklaştırır. Artan subglottal hava basıncı kordların acılmasını sağlar. Vokal kordlar ya da rima glottal dokular, birleşen ve ayrılan glottal konfigurasyon oluşturarak inferiordan superiora doğru (inferiordan superior dudağa doğru) acılırlar. Ozellikle vokal kord ortusu uzerindeki hava sutunundaki aerodinamik gucler ve vokal kordların myoelastik ozellikleri hava glottisden dışarı cıkarken hava sutununu iten rima glottal dokunun tekrarlayan acılıp kapanmasından sorumludur. Suregen durumdaki trakeal hava basıncının glottal aktivite tarafından butunluğunun bozulması ses uretimine neden olur. Titreşim kaynağı tarafından uretilen ses vızıldama kalitesindedir. Profesyonel ses uretiminde glottal ses oluşumu, ses supraglottal trakta ulaşmadan once, glottal sesin intensite ve frekans karakterini etkiyebilen istemsel kas aktivitesi tarafından komplike edilebilir.
Ses kaynağının intensitesi subglottik basıncla direkt bağlantılıdır. Yani, subglottal basınc yukselince, ses intensitesi de yukselir. İnsanlar subglottal basıncı kullanarak ses intensitesini iki metotla değiştirebilir. İlki ve muhtemel en etkili metot, trakeadan dışarı cıkan havanın kuvvetinin modifiye edilmesidir. Bu abdominal ve torasik kas aktivasyonu ile alınan havanın arttırılması ve sonra, kısmen torasik kafes elastik sarmal ozellikleri ve kısmen istemsel kas aktivesi ile dışarı cıkan hava akımının kontrolu ile başarılır. Klasik şarkı soylemenin bolgesel klasik okulları bu fenomeni başarmak icin değişik bolgelerde kas kontrolunu vurgularlar. Fakat bu etki, şarkı soylerken kullanılan hava yuzdesinin arttırıldığı zamanla oluşan etki ile aynıdır. Subglottal basıncı kontrol etmek icin kullanılan ikinci metot vokal kord adduksiyonda kullanılan kuvvetin modifikasyonudur. Bu metot daha az etkindir. Tiroaritenoid(TA), lateral krikoaritenoid(LKA) ve interaritenoid kas aktivitesini arttırarak larengeal kapanma kuvvetini arttırarak glottal acılmaya karşı daha buyuk bir direnc elde edilir. Bu sonuc olarak subglottal basıncı arttırarak ses intensitesini arttırır. Fakat, vokal kord titreşim frekansı direkt olarak titreşim sistemindeki gerilime bağlıdır. Bunun icin, eğer ses intensitesi titreşim sistemine gerilim ekleyerek kontrol ediliyorsa , titreşimin frekansı istenmeyerek etkilenebilir.
İyi eğitimli vokal profesyoneller bağımsız olarak kaynak sinyalin karakteristik frekansını vokal kord titreşiminden istemsel davranışa doğru değiştirebilirler. Bu krikotiroid(KT), TA, LKA, ve IA kas aktivitesinde ayarlamalar aracılığı ile olur. KT kas aktive olduğu zaman vokal kordu uzatır ortuyu gerer ve titreşimin frekansını yukseltir. Gerilimin derecesinin ince kontrolu, KT kas kasılmasını, TA, LKA, ve IA kas kuvvetleri ile dengeleyerek vokal kordları fonasyon icin uygun pozisyonda tutarak olur. Karşılanmamış KT kas kasılması glottal kas genişliğini arttırır, bu da titreşim dongusunu negatif olarak etkiler. Ek olarak, bu mekanizmanın ince kontrolu şarkı sesinin şarkıcıların tanımıyla goğus ve baş ses bolgeleri yumuşak gecişini sağlar. Uygunsuz ya da karşılanmamış değişiklikler seste kaymalar olarak algılanan duruma yol acar. Klasik eğitimli bir şarkıcı icin bu durum hoş olmayabilir, fakat ticari şarkılarda stilistik efektler icin kullanılabilir. Bu teknik “yodel”istenilen sesi cıkarmak icin muhtemelen en cok kabul edilen stilistik tekniktir.
Vokal kord ossilasyonu tarafından uretilen ses kaynağı sinyalleri temel frekans olarak tanımlanan temel titreşim hızına sahiptir. Ek olarak ossilatuar kaynak geniş bir harmoni spektrumu uretir. Her harmonik temel frekansın tam sayı carpımlarıdır. Supraglottal vokal trakt; uzunluğuna, şekline ve distal uctaki acıklığın uzunluğuna bağlı olarak harmonik spektrum kaynağının belirli bolgelerini amplifiye ya atenue eder. Amplifiye edilen harmonik frekanslar formant bolgeleri olarak tanımlanırlar, vokal iletişim olarak algılanan ses kaynağından konuşma seslerine donuşen cıkışı şekillendirirler. Vokal ses uretiminde onemli dort ya da beş formant bolgeleri vardır. Bu bolgelerin ilk ikisi sesli belirlenmesinden primer olarak sorumluyken, ucuncu, dorduncu ve beşinci formant bolgeleri sesi şekillendirir, ya da tınıyı (timbre) sağlar. Vokal profesyoneller, ozellikle klasik eğitim almış olanlar, vokal traktın karakteristiğini bu formant bolgelerini module edecek ya da değiştirecek şekilde etkileyebilirler. Ucten beşe formant bolgeleri vokal traktın karakteristiğindeki istemsel değişiklikler ile birbirine yaklaştırılınca, birbirlerini amplifiye ederler boylece şarkıcı formantı denilen bir zil sesi oluşturulur. 2300 – 3200 dongu/saniye deki bu formant bolgesi, oncelikli olarak insan adituar sistemi tarafından diğer frekansların uzerinde algılanır ve şarkıcının orkestra ve diğer aletlerin sesinin uzerinde duyulup anlaşılmasını sağlar.88-90 Bu prensiplerin uygun kullanımı profesyonel ses kullanıcısına daha iyi vokal verimlilik sunar, bu daha az fiziksel cabayla ışınımsal cıkıştır. Gene, vokal trakt uzunluğunu abdominal, torasik ve servikal kasların aktivitesi ile değiştirerek; farinks, dil, cene, ve dudaklar ile vokal trakt şeklini değiştirerek; distal acıklığın genişliğini primer olarak cene ve dudakların hareketleri ile değiştirerek, eğitimli bir vokal profesyonel oluşturulan sesin formant bolgelerini module ederek dinleyici icin estetik bir ses kalitesi ortaya koyabilir. İster klasik ister ticari olsun vokal eğitimin amacı, sarkıcıya bu vokal alt-sistemleri kontrol ederek istenilen estetik olarak doyuma ulaştıran sesi oluşturmaktır.
LARYNGEAL STROBOSKOBİ
Oertel70,71 tarafından 1878 de ilk bildirilmesine rağmen stroboskopik muayene son zamanlarda populer olmuştur. Stroboskopi, yardımsız insan gozu tarafından gorulemeyecek cok hızlı oluşan vokal kordların vibratuar patternleri goruntulemek icin gereklidir. 80,82,83 Tablot'un yasasına gore, retina sadece beş goruntu/saniye cozumleyebilir. Bunun icin, retinaya 0,2 saniyeden (beş goruntu/saniye) daha kısa surede sunulan goruntuler suregen olarak gorulur ve okular korteks tarafından hareket oluşturmak icin birleştirilir. Vokal kordlar 75 – 1000 dongu arası titreştiği icin en duşuk vibratuar patternler bile yardımsız gorulemez. Stroboskopi sırasında larinks ksenon ışık kaynağı ile goruntulenir. ksenon ışığının karakteristiği hızlı patlamalara izin vermesidir. Bu bağlamda larinks sadece kısa bir zaman diliminde 1/1000 saniyelik bir aralıkta izlenebilir. Cok ceşitli vibratuar dongulerin ceşitli noktalarından orneklenen bu kısa goruntuler, birleştiklerinde larengeal vibratuar dokunun yavaş hareketinin izlenmesini sağlarlar. Modern stroboskopik duzenekte, larengeal vibrasyon bir mikrofon tarafından algılanmakta ve ksenon ışık ateşlemesinin hızını kontrol edilmektedir. Larengeal goruntunun goruntusel orneklemesinin oranı , vibrasyon oranı ile faz dışı kalırsa, larengeal doku hareket ederken izlenir. Ornekleme hızı vibratuar oranla aynı fazda olursa, larengeal doku hareketsiz olarak izlenir.
Stroboskopi vokal kordların vibratuar hareketi gozlemlemeye izin verir, bu sabit ışıkta mumkun değildir. Daha once anlatıldığı gibi bu vibratuar aktivite ses uretimi icin gereklidir. Bunun icin, stroboskop kullanarak gozlemci kucuk lezyonların normal larengeal vibratuar patterni nasıl değiştirdiğini izleyebilir. Sonra bu lezyonun onemi belirlenebilir.
Vibratuar durumu ilgilendiren bilginin sağlanması yanında, video formatında kayıt edilen muayenelerin daha onceki muayeneler ile karşılaştırılması ve konsultasyonlar icin kullanılabilir. Bu bilgi vokal sorunların tanısında etkinliği arttırmaktadır. İdeal olarak, her profesyonel ses hastasının, sağlığı ve sesi normal olan zamana ait temel bir larengeal stroboskopisi olmalıdır. Bulgular disfonik durumlardaki vokal kord goruntuleri ile karşılaştırılabilir, vibrasyon patternlerinin disfoni nedenlerine etkisi uzerine sonuclara gidilebilir.
Kaydedilmiş larengeal stroboskopik muayeneler glottal vibratuar patternlerin gunler, haftalar ve yıllar icindeki değişimleri izlenebilir. Bu olay, aralıklı muayene olarak bilinir, ve larinks uzerindeki davranışsal, medikal ve cerrahi mudahalelerin etkilerin araştırılması icin kullanılabilir. Larengeal stroboskopik bulgulardaki değişiklikler gosterilebilir ve video, bilgisayar formatında depolanabilir ya da cıktı alınabilir.
Larengeal stroboskopinin yorumlanması icin sağlıklı larinksin ceşitli frekanslar ve intensitelerde fonasyonu sırasındaki goruntusunun bilinmesi gerekir. Yorumlama icin duzenli bir formatın olması bu subjektif testin daha objektif yorumlanmasını sağlar. Larengeal stroboskopinin standardize edilmiş kontrol listelerine ulaşılabilir.13,46,49,83 Değerlendirme kriterleri simetri, amplitut, periyodisite, mukozal dalga yayılımı ve glottal kapanmayı icerir . Bu vibratuar karakteristikler rahat bir ses seviyesinde ve modal ses frekansında değerlendirilir. Profesyonel ses hastalarında, larengeal stroboskopinin yuksek ve alcak frekansta ve yumuşak fonasyon sırasında yapılması daha faydalıdır. Bu vibratuar karakteristikleri iceren ek bilgi sağlar.
Simetri vokal kordların eş goruntusu demektir, bunlar glottal titreşim sırasında birbirlerinin ayna yansımaları olarak gorulurler. Vokal kordların: kitle, gerilim, lamina proprianın yuzeysel tabakasının ya da mukozanın dalganabilirliği gibi mekanik ozelliklerinde değişiklik ya da enflamasyon simetriyi değiştirebilir. Asimetri disfoniye neden olur.
Vibrasyon amplitudu vokal kordun orta membranoz bolumunun vibrasyon sırasında laterale hareketidir. Bu normal olarak gorulen kordun ucte bir ile yarı genişliğine denk gelmektedir. Yine, vokal kordun kitle, gerilim ve dalgalanabilirliği amplitudu değiştirir.
Periyodisite, ya da başarılı glottal dongulerin regularitesi, stroboskopik ışığın frekansla senkronize edilmesi ile kesinleştirilir. Bu goruntuyu ‘' dondurur''. Vokal kordların algılanan hareketi aperiodisite derecesini gosterir. Vokal kordların ve akciğerin dengesinde değişiklikler aperiodik vibrasyona neden olur. Tek bir fonasyon sırasında, vibratuar donguler perodikten aperiodiğe kayabilir. Bunun icin, vibratuar patternin tam periyodik, coğunlukla periyodik, coğunlukla aperiodik, ya da tam aperiyodiktir.94,100
Mukozal dalga ilerlemesi kordun superior yuzunde goruntulenir. Bu vokal kord vibrasyon intensite ve frekansına bağlıdır. Lamina proprianın yuzeysel tabakasını dolduran, vokal ligamanı inflitre eden ya da iten lezyonlar mukozal dalgayı sınırlar ya da elimine eder. Kontrast olarak, lamina proprianın yuzeysel tabakasının yuzeysel bolumu ya da mukozaya sınırlı kucuk ya da orta boyutta lezyonlar, azalmış ya da asimetrik olsa bile, genel olarak dalganın ilerlemesine olanak verir.26,85 Son olarak, buyuk ve eksofitik lezyonlar mukozal dalgayı glottal şekli değiştirerek ve glottal kapanmayı bozarak değiştirirler. Mukozal dalga vertikal faz farklılığı ile ayrılmalıdır, bu vokal kordların alt ve ust dudaklarının kapanmalarındaki zaman farkıdır.
Membranoz glottis kapanması larinksin etkinliği icin hayatidir. Erkeklerde tam glottik kapanma olurken, kadınların % 70 inde normal olarak kucuk bir posterior acıklık bulunur. Kapanma tipi tam, kısa ya da uzun, kucuk ya da buyuk posterior acıklık, ince boydan boya, eliptik, kum saati ya da asimetrik kum saati şeklinde olabilir. Kapanma; kitle lezyonu, skar, muskuler gerilim ve norolojik anormallikler nedeniyle değişebilir.
SES ANALİZİ
Ses titreşimini olcmek ve sesi kuantifiye etmek icin ceşitli metotlar vardır. Vokal kord işlevini dokumantasyonu icin hicbir test altın standart olarak değerlendirilmez. Her testin belirgin sınırlaması vardır. Ek olarak, tekrarlanan testlerde hastanın kendi icinde ve hastalar arasında da ceşitlilik mevcuttur. Bunun icin, profesyonel ses hastalarında, eğitimli gozlemcinin algısal analizi ses ile ilgili hasta memnuniyeti başarılı bir girişim icin en kullanışlı belirteclerdir. Coğu laringolog ozellikle preoperatif ve postoperatif ses dokumantasyonunu dikkate alarak objektif ve yarı-objektif ses analizini onemli olarak değerlendirirler. En uygun test ve performansı, goreceli onemi ve yorumlanması hakkında fikir birliği yoktur.
Akustik Olcumler
Akustik analizler preoperatif ve postoperatif cerrahi sonucları objektif olarak dokumente etmek ve karşılaştırmak icin kullanılır. Akustik olcumler temel frekans, perturbasyon ya da frekans ve amplitudde donguden ve donguye varyasyon, maksi mal frekans aralığı ve diğerleridir. Aralıklı muayenelerin karşılaştırılması yuksek kalite mikrofon ve katı şekilde standardize edilmiş teknikte kayıt sistemi ve hasta sorgulaması gerektirir. Ceşitli bilgisayarlı akustik analiz sistemleri olmasına rağmen, bunların ortalama hasta icin faydaları sınırlıdır. Akustik olcumlerin hasta eforundaki varyasyona sekonder olarak guvenirliği sınırlıdır. Ek olarak, disfonik seslerde periyodik titreşimi değerlendirmek icin dizayn edilmiş akustik olcumlerin gecerliliği, disfoni aperiodik titreşime neden olduğu icin, tartışmalıdır.
Spektrometre
Spektrometre vokal harmonik ve sesin tepe noktaya ulaşma zamanı, intensite ve frekans hakkında gorsel bilgi sağlar. Bu rezonansın etkisini ( formant yapısını) ve larengeal vızıltıdaki artikulasyonu gosterir. Spektral analiz, rezonans değişikliklerini değerlendirilmesi ve karşılaştırılmasında, farinks uzerinde cerrahi prosedurler sonrası vokal değişiklikleri dokumente etmekte yararlı olabilir. Bazı larengeloglar bunu şarkıcılarda ve diğer profesyonel ses hastalarında faydalı bulabilir.5,78
Elektroglottografi
Elektroglottografi, glottal kapanmanın etkinliğinin vokal kordların temas zamanının grafik olarak kayıt edilerek olculmesidir.Stroboskopi ile tam gorulemeyen vokal kord acılış ve kapanış oranlarını gosterir. Elektroglottografi, hastanın boynunun her iki tarafına duşuk voltajlı yuksek frekanslı akım gecen iki adet elektrot yerleştirilerek yapılır. Glottisin kapanıp acılması ile değişen elektrik empedansı olcer. Bazı klinisyenler bu olcumu objektif ve tekrarlanabilir olarak değerlendirirler. Elektroglottografi larengeal stroboskopi ve diğer vokal olcumlerle birleştirilince klinik olarak yararlı bilgiler sunabilir.6,64,68
Aerodinamik Olcumler
Aerodinamik olcumler hava akımının sıvı mekaniğine dayanır ve hava akımının, hacmin, ve basıncın olcumunu icerir. Bazıları Ohm yasası ile ilgilidir( D = B/A, D larengeal direnc, B subglottal basınc, ve A hava akımıdır).
Normal aerodinamik bilgi cok geniştir, hastalar arasında karşılaştırma yapmak bu nedenle anlamsızdır. Fakat cerrahi mudahale yapılan hastalardaki ozellikle larengeal kapanmada değişikliklerin değerlendirilmesinde, olcumlerdeki değişiklikler oldukca anlamlıdır.
Standard akciğer fonksiyon testleri akciğerleri objektif olarak değerlendirmek icin kullanılabilir. Hastanın vokal yorgunluğu ve disfoni temelinde orta obstruktif ve restriktif akciğer hastalıkları bulunabilir. Bronkodilatator denemeleri ve metakolin testi ile oksuruk-varyant astma ve diğer reaktif havayolu hastalıkları ekarte edilebilir.
Subglottal basınc, trakeal ponksiyon ve ozofageal balon gibi teknikler yerine indirekt metotlarla olculebilir. Glottis acıkken oral basınc aracılığıyla olculur. /p/ ve /t/ gibi nefessiz son sessizleri icin, oral basınc, acık vokal kordlar karşısında subglottik basıncla dengeye ulaşır.
Maksimum fonasyon zamanı (1) rahat bir frekansta sesli harf /a/ nınbir nefes ile seslendirilen fonasyon uzunluğu ve (2) derin inspirasyon sonrası cıkan sesin ortalamasıdır. Cok yuksek oranda değişken olmasına rağmen larengeal kompetans ve glottal kapanma mantıklı şekilde tahmin edilebilir.
Uzamış sesli harf /a/ nın ortalama hava akımı oranı ( hava akımı hacmi / fonasyon zamanı) nadir olarak test edilir. Genel olarak, duşuk akım oranları larengeal hiperfonksiyon, obstruksiyon ve primer akciğer hastalığını duşundurur. Artmış değerler glottal kompetansta anormallikleri gosterir ve hava kacağına yol acar.
Algısal Analiz
Profesyonel sesin değerlendirilmesi icin ‘'eğitimli ‘' kulak en ayırt edici enstrumandır.7,28,61 Profesyonel sesin algısal iyileşme ya da kotuleşmesi şarkıcı, yonetici, diğer şarkıcılar, laringolog, ses konuşma patologu ve şarkı sesi bilimcisi icin kritiktir. Algısal analizin daha objektif olması icin vokal karakteristikler bağımsız olarak sistematik bir şekilde incelenebilir. Ek olarak, hakimler subjektif onyargıyı azaltmak icin vokal değerlendirme eğitim alırlar. Fakat, vokal karakterler terminoloji uzerinde evrensel bir fikir birliği yoktur. Hirano48 geniş olarak kullanılan GRBAS skalasını ( grade, kaba, hava kacaklı, astenik, zorlanmış) onermiştir. Buna rağmen, Sundberg91 ve Kreiman ve diğerleri 60 bu alanda araştırma yapmışlar ve algısal analizin klinik uygulamasının bu zamanda zor olduğu sonucuna varmışlardır.60,91
Ses Sonucları
Vokal olcumlerdeki gunluk varyasyonlardan dolayı, vokal kalite, sıklıkla hasta memnuniyeti ya da sesin değişik zamanlarda karşılaştırılması ile saptanır. Hasta memnuniyeti direkt sorularla ya da algılanan vokal sorunları derecelendirmek icin ozel olarak tasarlanmış anketlerle değerlendirilir. Ses kayıtlanmış orneklerle direkt olarak karşılaştırılabilir. Gun ve diğer ayırt edici faktorleri elimine ederek ses değişikliklerinin kor analizi yapılabilir. Bir karar verici topluluğu zaman icinde objektif kalitatif değişiklikleri kor olarak değerlendirebilir. Ozel bir terapotik girişimin etkisi bu şekilde değerlendirilebilir.
Sonuc araştırmaları coğu hastalığı calışmak icin değerli bir arac haline gelmiştir. Hastanın ses algısı ve onun tedaviye olan cevabını değerlendirmek icin ses handikap indeksi geliştirilmiştir.12 Bu araştırma metodu profesyonel ses hastalarının değerlendirmesinde değerli olduğunu kanıtlamalıdır.
DEĞERLENDİRME
Tıbbi Gecmiş
Şimdiki hastalıkla ve daha onceki medikal sorunlar uzerine tam bir anamnez gereklidir. Ceşitli otolaringologlar hasta anketleri geliştirerek en geniş tıbbi hikayeyi almakta ve değerlendirme surecini hızlandırmaktadırlar.77
Hasta tıbbi oykusunde ve genel sağlığında en dikkati ceken noktalar akciğerleri, posturu ve hidrasyonu etkileyen hastalıklardır. Akciğerleri etkileyen herhangi bir akut ya da kronik durum şarkıcının sesini onemli derecede etkiler. Astma, amfizem ya da kronik bronşit gibi akciğer fonksiyonunu bozan hastalıklar şarkıcının sesine guc sağlayan kaynağın gucunun azalmasını sağlar. Kas-iskelet sistemi hasarları posturu değiştirir ve boyunda hastanın larinksine pozisyon verme kabiliyetini engeller, bu da vokal disfonksiyona neden olur. Receteli ve recetesiz ilaclar otonom sinir sistemi uzerine olan etkileri ve larinks ve vokal trakta olan indirekt etkileri ile sesi değiştirirler.55,93 Hastanın duygu durumunu etkileyen ilaclar hastanın vokal işleve olan yaklaşımını değiştirir. İlac dehidrasyona neden olarak larengeal kayganlığı azaltır ve bu da vokal kord vibrasyonunu etkiler. Kadınlarda oykuye sesi kotu yonde etkileyebilen oral kontraseptif kullanımı ve hormonal ilaclar( orn; danazol ) da dahil edilmelidir.14,84,98
Şarkıcının kişisel alışkanlıkları not edilmelidir. Sık alkol kullanımı ya da alkol bağımlılığı dehidrasyona neden olarak sesi etkiler ve karar alma mekanizmasını bozar. Kafein ( bir diuretik) ve yuksek yağlı sut urunleri mukus sekresyonlarını kalınlaştırarak ve vibrasyonun etkinliğini azaltarak etki ederler. Bazı yiyecekler ve alkol gastroezofageal refluyu arttırırlar.55 Son olarak tutun kullanımı sorgulanmalıdır. İce cekilen sigara dumanı mukozayı akut olarak irrite eder ve refluyu arttırır, bu da vibratuar etkinliği azaltacak anlamına gelir. Ek olarak, sigara neoplastik değişime yol acar.
Larengeal disfonksiyonu olan hastalarda gecirilmiş cerrahi oyku onemlidir. Baş boyunla ilgili prosedurlerin yanında endotrakeal entubasyon oykusu, larinks etkilenebileceğinden dolayı, sorgulanmalıdır. Yakın zamanda gecirilmiş abdominal ya da torasik cerrahi, şarkıcının inspirasyon ve ekspirasyondaki kapasitesini operasyon sonrası haftalar ve aylar boyunca sınırlayabilir.
Endokrin bozuklukların ortaya cıkarılması da faydalıdır. Hipotirodinin larengeal bulguları Reinke boşluğunda dramatik odeme neden olabilir.44 Hafif şiddette hipotiroidizm bile sesin anlaşılmasını gucleştirir, perde azalmasına ve vokal yorgunluğa neden olur.
Mensturasyonun hemen oncesi ve sonrasında hormonal dalgalanmaların neden olduğu ses değişiklikleri daha az anlaşılmıştır. Flach ve diğerleri34 kadın şarkıcıların %75 inin seslerinde perde azalması ve ses yorgunluğu gibi premenstrual değişiklikler olduğunu belirtmişlerdir. Sitolojik suruntuler kullanılarak Abitbol ve diğerleri2 vokal kord epitelial hucrelerinde menstruasyona denk gelecek şekilde dongusel değişikler olduğunu objektif olarak gostermişlerdir. Bu laringopthia praemenstrualis olarak tanımlanmıştır.63 Vokal kord varisleri menstruasyondan once ve sonra boyut olarak buyumektedirler ve bunlar submukozal vokal kord hemorajisi ile ilgilidirler.22,79 Vokal kord varisleri sıklıkla kadın profesyonel ses hastalarında bulunmaktadır. 1,22,67,73
Alınan oyku aynı zamanda şarkıcının nasıl bir eğitim aldığını da icermelidir. Hastanın şu an vokal eğitimcisi var mı, ya da eğitimciyi yeni mi değiştirdi? Hastanın uzun donem amacları nedir? Eğitimli bir vokal, vokal tekniğini eğitimsiz olandan daha cabuk bir şekilde duzeltebilir.
Şimdiki Hastalığın Oykusu
Şarkıcının şikayetinin doğası dikkati bir şekilde gozden gecirilmelidir. Vokal profesyonel basit olarak seste kabalaşmadan yakınabilir. Sestekabalaşma, (sıklıkla) ust perdenin kaybı, cızırtılı ses, pitch (frekans) duzensizliği, şarkı perdeleri arasında geciş zorlukları ve erken vokal yorgunluk gibi cok ceşitli vokal anormallikleri tanımlar. Bunlar sıklıkla larengeal odem, kas gerilim disfonisi, ekstraozofageal reflu, ust solunum yolu enfeksiyonları, nonneoplastik lezyonlar ya da kotu vokal tekniğin semptomlarıdır. Bunun icin, hasta ozel olarak ses aralığı, frekans kesintileri, anterior servikal rahatsızlık, ozofageal reflu ve zihinsel ve fiziksel guc acısından sorgulanmalıdır. Vokal zorlanmanın başlangıc ve bitişi genellikle neden konusunda ipucları sağlar. Zorluğun gun icindeki zamanı, disfoniyi arttıran durumlar, zorluğun hemen oncesindeki olaylar, disfoni ve ses kullanımı arasındaki ilişkinin nedenini ortaya cıkarmak onemlidir ve tedavide faydalı olabilir.
Hava yolculuğu, eski sahnelerde performans, kimyasallara ve dumanlara temas, takvimin cok dolu olması bu problemlere yol acabilecek profesyonel aktivitelerdendir. Ucak yolculuğu ses kullanıcısı icin bir sorun teşkil eder cunku ucaklardaki hava cok kurudur( %5-%10 goreceli nem) ve larinksi etkiler; arka plandaki gurultu hastanın daha yuksek sesle konuşmasına yol acar.32 Tozlu olabilecek eski sahnelerde performans, allerjenin yoğun olduğu bolgelerde dolaşmak hasta sesinde bozulmalara neden olabilir. Partilerde sigara dumanı da dahil olmak uzere ceşitli irritanlara maruz kalmak ya da sigara dumanı dolu mekanlarda performans sesi etkiler. Cok sık roportaj yapılan vokal ses profesyonellerinde ceşitli derecelerde disfoni gelişebilir. Şarkıcının takvimi vokal kord lubrikasyonu icin fazla miktarda su icmesini zor bir hale getirebilir, ve şarkıcı esas olarak şarkı soylemede problemden yakınsa da, esas zorluk aşırı konuşmaya bağlı vokal istismardır. Konuşma sesinin belirgin derece istismarı şarkı soylemede belirgin gucluğe yol acar.
Sıklıkla, genc bir vokal profesyonel sorun belirgin hale gelince ya da turneye cıkacakken ya da yakın gelecekte performansı varsa yardım arar. Tedavi şekli bir dahaki performansın ne zaman olacağına bağlı olarak değişir. Buna tedavi planı hazırlanırken dikkat edilmelidir.
Fizik Muayene
Otolaringologa ya da laringologa giden her ses hastasına mutlaka tam baş boyun muayenesi yapılmalıdır. Vokal profesyonelin fiziksel değerlendirmesi hasta doktorun ofisine girdiğinde yurumesi ve posturunun değerlendirmesi ile başlar. Hasta omuzda geride ya da omuz gevşek şekilde rahat şekilde durabiliyor mu? Hasta gergin ya da sinirli mi?
Hikaye alırken doktor hastanın konuşma sesini de değerlendirmelidir. Ses frekansı hastanın yaş, cinsiyet ve vucut alışkanlıklarına uygun olmalıdır. Ses şiddeti konuşma sesi icin uygun olmalıdır. Ses başlangıcı, seste kırılmalar ve tum ritim dahil olacak şekilde calışılmalıdır. Son olarak vokal kalite kaba ses, nefessiz ses, asteni ve konstriksiyon acısından değerlendirilmelidir.
Larinks dışı bazı bolgelerin muayenesi anahtardır. Cene hareket genişliği kontrol edilmeli, ve temporomandibuler eklem palpe edilmelidir. Temporomandibuler eklem disfonksiyonu profesyonel ses hastalarında belirgin kas gerilim zorlukları yaratabilir. Larengeal hiperfonksiyon anterior boyunda ya da servikal paraspinal kaslarda hassasiyete yol acabilir.
Kulaklar bir anormallik acısında muayene edilmeli ve bir odyogram istenmelidir. İşitme kaybı, ozellikle de sensorinoral işitme kaybı şarkıcının yuksek sesle şarkı soylemesine neden olabilir, bu da vokal kordlara aşırı travmaya yol acar.
Nazal muayene mukozal membran hastalığı konusunda bilgi verebilir. Soluk ve odematoz nazal mukoza belirgin alerjinin varlığına işaret eder. Purulan akıntı ile beraber kronik enfeksiyon varlığı ya da kabuklanma not edilmelidir. Nazal obstruksiyon kronik ağızda nefes almaya yol acar. Bunun sonucu larinksin filtre edilmemiş kuru havaya teması salgıları kalınlaştırarak belirgin disfoniye yol acar ve bu da fonasyon eşiği basıncını yukseltir. Ek olarak hastanın sekresyonlarının doğası burun ve oral kavitedeki devamlılıkları not edilerek belirlenebilir. Kronik postnazal akıntının neden olduğu oksuruk vokal kord odemine neden olabilir.
Larinks muayenesi icin uc yol vardır: larengeal ayna, rigit teleskop, ya da fleksibl fiberoptik laringoskop. İlk ve klasik metot larengeal aynadır. Bu muayene en doğal rengi verir ve potansiyel olarak larinksin panaromik goruntusunu verir. Eski vokal kord hemorajisini belirlemede bu yontem en tatmin edicidir.
Vokal profesyoneller rigit teleskop ve fleksibl fiberoptik laringoskop ile değerlendirilirler. Tek noktalı ışık kaynakları rengi bozabilir, ve buna larinks değerlendirilirken dikkat edilmelidir. rigit indirekt endoskopi ve fleksibl laringoskopi tamamlayıcıdır; her birinin kesin avantajları vardır. Her iki metot kullanılarak laringolog profesyonel ses hastasını tamamen değerlendirebilir. rigit teleskopun kullanımı doktorun hastanın dilini yumuşak bir şekilde tutup one cekmesini gerektirir. Bu manevra hastanın supraglottal traktının ve artikulatorlerin normal kullanımı değiştirerek glottal kapanma ve larengeal hiperfonksiyonun yorumlamasını gucleştirir. Fakat teleskop en iyi aydınlatmayı sunar, larinks paralel olmayan goruntusunu verir ve fotodokumantasyona izin verir. Larinks aynası ya da fleksibl fiberoptik laringoskop ile larinksteki kucuk lezyonlar ya da vaskuler anormalliklerin bulunduğu alanlar kacırılabilir, bunlar 70- ya da 90 derece teleskopla gorulebilir. Ek olarak, laringostroboskopi fleksibl aletle karşılaştırıldığında rigit teleskopla daha optimal olarak yapılır. Resim daha temiz, daha buyuk ve daha acık ve boylece doktorun larengeal vibratuar patterni daha iyi değerlendirilmesini sağlar.
Fleksibl fiberoptik laringoskop vokal profesyonelin daha doğal olarak muayene edilmesini sağlar. Hasta supraglottik traktın ve larinksin muayenesi sırasında konuşabilir ya da şarkı soyleyebilir. Bu ozellikle larengeal hiperfonksiyonda vokal biomekaniğin daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Son olarak anatomik varyanttan ya da aşırı oğurme refleksi nedeniyle rijit teleskopu tolere edemeyen hastalar fleksibl fiberoptik daha iyi tolere edilir. stroboskopinin yorumlanmasını zorlaştıran periferdeki goruntunun iyi bilinen balıkgozu bozulması, azalmış cozunulurluk, video goruntusunde lineer renk cizgi bozulması ( moire etkisi ) ve azalmış aydınlatma optik sistemin dezavantajlarıdır. 17 Distal cip kamerası olan fleksibl endoskop kullanarak bu sorunlar cozumlenebilir.
Buyuk mukozal lezyonlar ya da vokal kord paralizisi muayene eden icin cok belirgin olabilir. Kesin, bazen muğlak, larengeal bulgular daha az belirgin olabilir. Kalın yapışkan mukus sekresyonlar not edilmeli ve genel olarak gorulen ve daha cok tercih edilen sulu lubrikasyonla karşılaştırılmalıdır. Vokal kord odemi, ventrikuler silinme ve eritem, posterior glottiste granulasyon dokusu ekstraesofagial refluyu gosterebilir. Ozellikle vokal kord orta 1/3 unde vokal kord odemi, hafif disfoni yakınması olan vokal profesyonelde bulunabilir. Hiperfonksiyon bulguları sorgulanmalıdır. Bu en muphem şeklinde posterior glottiste genişleme olarak kendini gosterebilir. Daha kotu hiperfonksiyonda yalancı ses tellerini ( plika ventrikularis) kapanması gorulebileceği gibi supraglottisin anteriordan posteriora kontraksiyonu da gorulebilir. Bunlar mevcutsa gizli kalmış vokal kord parezisi duşunulmelidir.
Disfonini nedeni muayene ile ortaya cıkartılmıyorsa vokalist vokal pedagog tarafından da muayene edilmelidir. Şarkıcının posturu ve genel duruşu not edilmelidir. ‘Şarkıcının duruşu' ayaklar omuz genişliği kadar acık ve ağırlık topukların hafif onunde ayakta olan pozisyondur. Sıklıkla ticari şarkıcılar şarkı soylerken enstruman calarlar. Bu durumda, hasta enstrumanı tutarken incelenmelidir. Fasial, omuz, ya da servikal gerilim hasta şarkı soylediği sırada mevcut ise not edilmelidir. Şarkıcı sesini destekleyecek şekilde abdominal kasları uygun olarak kullanıyor mu ya da nefesi sadece goğus kafesi ve omuzların yardımıyla mı kullanmaktadır? Frekans artışıyla beraber larengeal elevasyon olup olmadığı not edilmelidir. Bu, klasik eğitimli şarkıcıda zayıf teknik olarak nitelendirilir ve aşırı kas gerilimine bağlı ses yorgunluğuna neden olabilir. Ticari şarkıcılıkta larengeal elevasyon istenilen sesi elde etmek icin sıklıkla kullanılır, ve elevasyonun ortadan kalkması karakteristik olmayan vokal kaliteye neden olur.
ŞARKICILARDAKİ PROBLEMLER
Profesyonel ses hastaları toplumun genelini etkileyen aynı hastalıklara sahiptirler. Fakat, seslerinde olan buyuk ihtiyaclarından dolayı bunlar, larinksi ve ses uretimi ile ilgili alanları ilgilendiren problemler karşı aşırı duyarlıdırlar.
Ekstraozofageal reflu
Gastroozofageal reflu genellikle heartburn, midede gaz ya da sabahları ağızda asidik bir tat gibi şikayetlerle ortaya cıkan sık bir problemdir. Hastaların abdominal ya da goğus ile ilgili şikayetleri olmadan belirgin reflusu olabilir, buna ekstraozofageal ya da laringofarengeal reflu denmektedir..36,45,55,59,72,74 Sık boğaz temizleme, orta derecede disfoni, boğazda balgam hissi ya da boğazda yabancı cisim hissi (globus), vokal yorgunluk, servikal disfaji, ya da azalmış şarkı perdesi semptomlardandır.8,10 Ekstraozofageal reflusu olan şarkıcılar ve diğer vokal profesyoneller sabahları seslerinde kabalaşma yaşarlar ve daha uzun sureli ısınmaları gerekir. Fizik muayene sırasında reflu larenjiti sorgulanmalıdır.9,11 Eğer semptomlar ve bulgular ekstraozofageal refluyu duşunduruyorsa, diyet ve genel hayat tarzına yonelik muhafazakar tedavi başlanır. Cok yoğun takvimi olan şarkıcıların bu onlemlere uyabilmesi zordur. Ekstraozofageal reflu en iyi şekilde proton pompa inhibitoru ile kontrol altına alınır. Yemekten yarım saat ya da bir saat once ve ekstraozofageal reflude gunde iki kere kullanılır. Ekstraozofageal reflunun tedavisinde gastrik boşalmayı arttıran ilacların faydalı olup olmadığı belirsizdir. Karışık klinik tablosu olan ya da maksimal doz proton pompa inhibitorune cevap alınmayan hastalara 24 saatlik ph monitorizasyonu uygulanır. Bazı hastalar omeprazole direncli olabilir.4,15,53,65
Laringeal Hijyen
Profesyonel şarkıcılarda laringeal hijyen sorunlu olabilir. İyi laringeal hijyenin puf noktası yeterli hidrasyondur. Kotu hidrasyon mukoz viskozitede azalmaya yol acarak vokal kord vibrasyonunun etkinliğinin azalmasına yol acar.33,95,96 Şarkıcılar fazla miktarda su icmek zorundadırlar. Van Lawrence şarkıcıların idrarları acık renge boyanıncaya kadar su icmeleri gerektiğini belirtmiştir, vokal profesyoneller belirli bir miktar değil bobreklerinin ne kadar su icmeleri gerektiğini soylemesine izin vermelidirler. Gunluk su ihtiyacının en az sekiz bardak olduğu duşunulmektedir ve ses kullanıcısı hava yoluyla hareket ediyorsa, hastaysa, ya da aşırı yuklu bir performans takvimi varsa icilen miktar arttırılmalıdır. Kafeinin diuretik etkisi olduğu icin kullanımı desteklenmemelidir. Sut urunlerinin de salgıların viskozitesini arttırır gozukmekte ve vokal kordların sağlıklı duz vibratuar işlevlerini engellemektedir. Guaifenesin bazı hastalarda salgıları inceltebilir. Profesyonel ses hastasında tutun kullanımı da kotu laringeal hijyene yol acar.
Vokal İstismar ve Kotu Kullanım
Vokal istismar, vokal kord anormalliklerine ve takip eden disfoniye yol acan normal ses kalitesi ile ilgili vokal davranışları anlatır. Bu davranışlar laringeal muayene sırasında istismarın belirgin manifestasyonlarının gorulmesini sağlar. Vokal istismar iki şekilde gorulur: istismar şekilleri hastanın konuşma ya da şarkı sesinde mevcuttur. Vokal istismar basamak basamak sesi zorlamak ile karakterizedir, primer olarak (1) aşırı prova (2) studyoda cok zaman gecirmek (3) cok yuksek sesle şarkı soylemek (4) şarkıcının mumkun olan sınırlarının dışında şarkı soylemesi. Ek olarak, ticari şarkılarda sıklıkla performansa ‘gecerlilik' katmak icin yapay kaba ses eklenir.
Eğer şarkıcı aşırı roportaj yaparsa vokal istismar davranışları oluşabilir. Bağırmak ve arka planda yuksek gurultunun (restoranlar, ucak) olduğu alanlarda cok fazla konuşmak sıktır. Vokal profesyoneller gereksiz konuşmayı kısıtlayarak seslerini korumalı, goreceli ses istirahatı denilen eksersizi yapmalıdır. Bu ozellikle vokalist, vokal zorluklar cekiyorsa ya da hasta ise onemlidir. Punt75 şarkıcılara ozellikle eğer hastaysalar ya da aşırı yoğun bir performans takvimleri varsa ‘para odenmediği surece gereksiz konuşmadan kacınmalarını' tavsiye etmektedir.
Vokal kotu kullanım, anatomik olarak normal yapıların anormal işlev gostermesi ile gelişen disfoniyi anlatır. Kronik kotu kullanım sonuc olarak organik vokal kord değişikliklerine yol acar. Bu değişiklikle vokal noduller olarak kendilerini gosterir normal laringeal vibratuar patterni bozarak disfoniye neden olur. Uygun olmayan vokal davranışın kesilmesi disfoni azaltır ya da yok eder. Zamanla, organik değişiklikler geri donebilir, ve sağlıklı vibratuar patternler geri gelebilir.
Muskuler gerilim disfonisi vokal profesyoneller ile sınırlı değildir. Primer ya da sekonder disfoni nedeni olabilir. Vokal eğitimin bunu yok edeceği yanlış anlaşılması nedeniyle şarkıcı bunlara bağışıklık kazanmış değildir. Bu sorun bir ust solunum yolu enfeksiyonu sonrası ozellikle maladaptif olarak kompansatuar davranış bicimi olarak sık gorulur. Vokal kordlar ve farinks odemli iken, şarkıcı normal bir ses cıkarmaya calışır ve uygunsuz vokal davranış geliştirir. Hastalar genellikle seste kabalaşma, vokal yorgunluk, perde kaybı, boyun ve kulaklardaki rahatsızlıktan yakınırlar.
Koufman ve Blalock 54,58 muskuler gerilim disfonisi icin sınıflandırma ve derecelendirme sistemi formule etmişlerdir. Sınıf 1 kas gerilim disfonisi kas geriliminde artışla beraber genişlemiş posterior glottal acıklık, eleve larinks ve palpe edilebilen boyun gerilimi ve hassasiyeti olarak tanımlanır. Bu hava kacaklı ve/veya yuksek ve rahatsız edici sese yol acar ve sıklıkla vokal nodulu olan hastalarda gorulur. Sınıf 2 kas gerilim disfonisi yalancı vokal kordlar abdukte iken larinksin lateralden mediale konstruksiyonudur. Bu artmış vokal yorgunluğa neden olur. En aşırı şekillerinde, fonasyon icin plika ventrikularis denilen yalancı kordlar kullanılır. Genellikle larenjitten ya da laringeal cerrahi sonrası kompansatuar manevra olarak gorulur. Sınıf 3 kas gerilim disfonisi epiglot ve aritenoidler laringeal aditusun %50 sını kapatırken supraglottisin anteriordan posteriora konstriksiyonudur. Sınıf 4 kas gerilim disfonisi epiglot ve aritenoidler birbirleri ile kontak halindeyken bulunur, ve lateral kontraksiyon genellikle gorulur.
Koufman56 şarkı soylenirken laringeal biomekaniği incelemiştir. Ceşitli şarkı soyleme stilleri olan yuz şarkıcı fiberoptik laringoskopi ile değerlendirilmiştir. Koufman vokal eğitimin, şarkıdan once ısınmanın ve klasik muzik stillerinin kas gerilimini azalttığını bulmuştur. Bu calışma vokal eğitimin vokal etkinliğini arttırdığı ve kas gerilimini azalttığına dair inanışı desteklemektedir. Koufman vokal nodulu olan asemptomatik şarkıcıların nodul olmayanlara gore belirgin olarak daha fazla laringeal kas gerilimi olduğunu bulmuştur. Kas gerilim disfonisinin tedavisi ses konuşma patologu ve vokal pedagog tarafından yonlendirilir. Hastanın konuşma ve şarkı soyleme etkinliğini yeniden eğiterek arttırmak ve boylece laringeal gerilimi ve vokal kord travmasını azaltmayı amaclar.
Profesyonel ses hastalarında ilginc tip vokal kotu kullanım ise uygunsuz duşuk frekanslı konuşma sesidir. Sesteki bu derinleşme daha otoriter bir kalite verir. Surdurebilmek belirgin bir kas gerilimi gerektirir.57

Larenjit
Akut larenjit (laringeal mukozanın enflamasyonu) erişkinlerde sıktır ve profesyonel ses hastası icin cok tahrip edici olabilir. Vokal kordların enflamasyonu irritasyona ve odeme yol acar ve mukozanın yumuşak hareketini zorlaştırarak disfoniye neden olur. Bunu kompanse etmek ve normal seslerini korumak .

[h=2]İzmir Kulak Burun Boğaz uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]