40 yaşından once over fonksiyonlarının bozulmasına bağlı ikincil gelişen adet gorememe ve yukselmiş gonadotropin duzeyi ve neticesinde gelişen kan ostrojen duzeylerinde duşme ve bu durumun yol actığı fizyolojik ve psikolojik problemler ile karakterize bir tablodur. Overdeki fonksiyonel primordial follikullerin tukenmesi sonucu oluşan doğal menopozun yaşı Turk kadını icin ortalama 47 dir. 40 yaş altında over fonksiyonlarının durması primer over yetersizliği (Primary ovarian insufficiency-POY) olarak adlandırılır. POY, (diğer adlarıyla prematur menopoz, prematur over yetmezliği) 40 yaş altındaki kadınların % 1-2’sini, 30 yaş altındakilerin ise % 0,1’ini etkileyen yaygın bir bozukluktur. Kırk yaşın altında dort aydan uzun sure amenoresi olan kadında, en az bir ay ara ile bakılan iki FSH değerinin menopozal duzeyde saptanması POY duşundurur. Etkilenen kadınların yaklaşık %50’sinde over fonksiyonu değişik duzeylerde devam etmektedir, hatta %5-10 olgu tanı konduktan sonra gebe kalıp doğum yapabilir. POY nedenleri ve davranış bakımından cok değişkenlik gosteren heterojen bir bozukluktur.
Klinik değerlendirme
Karyotipi normal olan POY olguları icin tipik olan bir adet duzensizliği şekli yoktur. Olguların coğunda normal puberte ve duzenli adet kanamalarını takiben bu durum oluşur, hastaların sadece %10-20’si ilk andan itibaren adet gorememe ile başvurur. Bazı hastalarda adet kanamaları aniden kesilir. Bir grup hasta gebelik ya da hormonal kontrasepsiyon sonrası adet kanamalarının tekrar başlamaması şikayeti ile başvurabilir. Ancak olguların coğunda adet duzensizlikleri bir şekilde onceden kendini belli eder. Bu donem sıklıkla atlanır. Bir araştırmada POY’li hastaların yarısından fazlasının tanı icin gerekli testler istenmeden once 3 ve daha fazla doktor tarafından gorulduğu saptanmıştır. Yine aynı araştırmada olguların %25’inde tanı icin gecen surenin 5 yıldan uzun olduğu gorulmuştur .
POY ile başvuran olan hastaların yaklaşık %10’unda duzenli adetler olabileceği akılda tutulmalıdır . Adet gorememe ya da adet duzensizliğini ileri tetkik yapmadan sadece strese bağlamak doğru değildir .
Tanı kriterleri net olarak belirlenmemiş olmakla birlikte yaygın kullanılan en az 4 ay adet gorememe gereklidir. Ancak olguların %50’sinde over fonksiyonları aralıklı olarak devam ettiği icin adet gorememeden ziyade duzensiz adet kanamaları olmaktadır.
Pratikte 4 ay adet gorememeyi beklemek yerine, son 4 aydır adet duzensizliği olan olguda, FSH değeri menopozal sınırlarda (FSH > 40 mIU/L) ise,,AMH değeri 0.4 ng/ml’dan duşuk yada adetin 3-5 gunleri arasında yapılan vajinal USG ‘ de antral follikul sayısının 4’un altında olması ile tanı konur.
POY genellikle tek tuk seyrek olarak ortaya cıksa da olguların %10-15’inde birinci derece akrabalardan birinde de bu durum soz konusudur. Aile oykusunde bu durum mutlaka sorgulanmalıdır. Yine oykude hipotiroidi, adrenal yetmezlik ve hipoparatiroidi gibi diğer otoimmun hastalıklar araştırılmalıdır. POY, myasteni gravis, veya SLE ile birlikte de gorulebilir. Aile oykusunde mental retardasyon, tremor-ataksi, Parkinson benzeri semptomların varlığı Frajil X sendromundaki FMR1 gen premutasyonunu duşundurebilir.
Fizik muayenede POY’nin birlikte gorulduğu bazı hastalıklara ait ek bulgular (otoimmun adrenal yetmezlik bulgusu olan hiperpigmentasyon ve vitiligo gibi) izlenebilir.
Etyoloji
POY iki ana mekanizma ile olur: follikullerin tukenmesi ve follikul fonksiyon bozukluğu.
Follikullerin tukenmesi: Follikul havuzunun anne karnında yeterli oluşturulamaması, follikul tuketiminin artması veya follikullerin otoimmun ya da toksik sebeplerle yıkılması sonucu olabilir.
Follikul disfonksiyonu: Patolojik bir surec (FSH-reseptor mutasyonu gibi) overde var olan follikullerin normal fonksiyonunu engeller . Her iki durumda da sonuc aynı şekilde fonksiyonel over yetersizliğidir.
POY olgularının yaklaşık % 90’ında neden belli değildir. Bulunabilen onemli nedenler sayısal ve yapısal kromozomal anomaliler, Frajil X (FMR1) premutasyonları, otoimmun hastalıklar, radyoterapi ve kemoterapidir. Radyoterapi ve kemoterapi sadece oyku ile tanınabilirken diğer nedenler ayrıntılı inceleme ve dışlama tanısı gerektirir. Bu hastalıklarda temel patofizyoloji follikul yıkımında hızlı artıştır. Bazı nadir gorulen genetik bozukluklarda ise, overdeki bazı enzimleri, gonadotropinleri ya da onların reseptorlerini kodlayan genlerdeki mutasyonlar anormal follikuler gelişime neden olurlar; sonuc yine aynı şekilde fonksiyonel over yetersizliğidir. POY’lu kadınların coğunda spesifik bir neden belirlenemez, fakat genetik faktorlerin etkisini gosteren kanıtlar her gun daha da artmaktadır.
1. Genetik nedenler
Sonradan adet gorememe şikayeti ile başvuran olguların karyotipi incelendiğinde sayısal ya da yapısal kromozomal anomalilerin olduğu izlenmiştir, bu durum POY’li olguda karyotip tayininin onemini gosterir. Anomalilerin yarısı sayısaldır; X kromozom mosaisizmi (45,X, 46,XX, 47; XXX) ya da Y kromozom mosaisizmi gibi. (46,XY, 47,XYY, 47,XXY). Geri kalan anomaliler de X kromozomu translokasyonu, delesyonu gibi yapısal anomalilerdir.Bu Grupta başlıca:
a. Turner Sendromu
b. Trizomi X
c. Frajil X (FMR1)premutasyonları olarak belirlenebilir
2. Otoimmun hastalıklar
POY olan olguların %10-20’sinde Adison Hastalığı, myastenia gravis veya hipotiroidi gibi otoimmun bir hastalık vardır.
3. Over hasarı
POY’nin en iyi tanımlanabilen nedeni overe hasar veren durumlardır. Radyoterapi, kemoterapi gibi iatrojenik ajanlar follikul sayısını azaltmak suretiyle etki ederler. Follikul kaybının yaygınlığı etken ajana maruziyetin sure ve dozu ile orantılıdır (31). Follikul kaybına da neden olabilen endometrioma ameliyatı, gereksiz ve aşırı yapılacak overi delme ameliyatları gibi durumların erken menopoza neden olabileceği yonunde yayınlar vardır.
Sonuc olarak bir suredir devam eden seyrek adet gorme ya da adet duzensizliği ile gelen hastanın ayırıcı tanısında POY de akla getirilmeli Fertilite ile ilgili beklentinin olduğu durumda over rezervi tayini icin ayrıntılı yapılmalıdır.
Yonetim
Prematur over yetmezliği tanısı koyulduktan sonra butun hastalara karyotipleme yapılmalıdır. Normal pubertal gelişim gosteren hastaların coğunun karyotiplemesi normal olmakla birlikte bu durum anormal karyotip bulunma ihtimalini dışlamaz. X kromozomunda anormallik olan olgular doğum yapmış dahi olabilmektedir. Ayrıca saptanan kromozom anormallikleri klinisyenin yaklaşımını etkilemektedir,
1. Hastanın bilgilendirilmesi
Olguların coğu icin beklenmedik olan bu durumun hastaya anlatılma bicimi belki de en onemli basamaktır. Ozellikle genc hastaların coğu konu ile ilgili bilgilendirilme şekillerinden dolayı mutsuzdur.Sonuclar hastaya telefonla değil, ozel zaman ayrılan yuz yuze bir goruşmede soylenmelidir. POY menopoz değildir, kendiliğinden over aktivitesi ve gebelik gorulebilir. Hastaya tanıyı kabullenmesi icin zaman vermek, hasta durumunu anladıktan sonra fertilite ile ilgili konuları konuşmak uygun olacaktır. Doğurganlığın devamı icin etkinliği ispatlanmış bir yontem henuz yoktur.
2. Hormon tedavisi:
Uzun donem tedavide onemli olan ostrojen eksikliğine bağlı sekellerin onlenmesidir. POY’li olgularda, ostrojen eksikliğine bağlı kemik erimesi ve koroner kalp hastalığı riski artar. Ayrıca hastalarda ostrojen eksikliğine bağlı vazomotor semptomlar ve urogenital atrofi gelişmesi kacınılmazdır. Bu nedenle, ozel bir kullanılmaması gereken bir durum yoksa hastalara mutlaka HRT (Hormon Replasman Tedavisi) başlamak gerekir. Bununla birlikte hastaya osteoporoz ve koroner kalp hastalığı icin koruyucu yaşam tarzı değişiklikleri de onerilmelidir. Diyet değişikliği, alkolun azaltılması, sigaranın bırakılması, haftada 3-4 gun ortalama 40 dakikalık egzersiz, yeterli kalsiyum ve D vitamini alımı koruyucu hekimlik anlamında onerilmesi gerekenlerden bazılarıdır.
3. Fertilite
Tanı sonrası kendiliğinden gebelik şansı ortalama %5 olmasına rağmen gebe kalabilen hastaların %80’inde gebelik canlı doğum ile sonlanır. Temel problem yumurtlamayı arttırıcı tedaviler sırasında yumurta geliştirememek ya da gelişen yumurtlamanın sağlıklı olmamasıdır. Bu konuda kullanılabilecek bir takım tedaviler olmasına karşılık bu tedavilerin faydası konusunda net bilgiler iceren ayrıntılı calışmalar henuz yoktur.
Bu yuzden bu olgular icin diğer alternatifler oosit donasyonu ( ulkemizde yasal değil) ve evlat edinmedir.



[h=2]Kayseri Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]