Prematur over yetmezliği, 40 yaşın altındaki bayanlarda” hipergonadotropik hipogonadizm” (yumurtalığın calışmamasına bağlı FSH hormonunun kanda artması) gelişmesine bağlı olarak adetin kesilmesidir. Tanısı ise en az 3 aylık oligo-amenore(adetin seyrelmesi yada kesilmesi) durumu ile en az 2 kez yapılan olcumlerde FSH hormon duzeyinin menopoz değerlerinde cıkması ile konulur. Tanının doğruluğu onemlidir;Cunku bu durum ovaryan fonksiyonların kalıcı olarak kesilmesini ima eder. Gercekte POF’lu bayanlar tanıdan itibaren 10 yıllık sure icerisinde aralıklı over fonksiyonu gosterebilirler. Oyle ki tanıdan sonraki yıllarda bazı kadınlarda gebelik dahi gercekleşebilmektedir. Bu durum tıbba, ilk olarak 1942 yılında Fuller Albright tarafından, “primer ovaryan yetmezlik” adı ile tanıtılmıştır.
YAŞ İLE İLİŞKİLİ FAKTORLER:
Spontan POF ‘un yaş ile ilişkili insidansı (sıklığı) 20 yaş civarında 1/10.000; 30 yaş civarında 1/1000; 35 yaş civarında 1/250 ve 40 yaş civarında 1,9/100 olarak gozlenir. Genel insidansı % 0.9 civarındadır.
EVRELEME: Spontan POF, aralıklı yada kararsız over fonksiyonları ile karakterize bir durumdur. Hastalığın değişkenlik gosteren doğal oykusu nedeniyle evreleme yapılabilmesi mumkun olamamaktadır.
EPİDEMİYOLOJİ:
Primer amenore (hic adet gormemiş) vakalarının % 10-30’undan ve sekonder amenore (sonradan adeti kesilenler) vakalarının % 4-18’inden sorumludur. Ancak POF’ lu kadınların % 90’ında sekonder amenore mevcut iken ancak % 10’unda primer amenore mevcuttur. POF’lu hastalarda tanıdan yıllarca sonra bile, %15-50 vakada ovaryan fonksiyonlar geri donebilir ve % 5-10 oranında spontan gebelik şansı mevcuttur.
RİSK FAKTORLERİ: POF oluşumu acısından tanımlanabilen guncel risk faktorleri ;
-FMR1 geninde premutasyon olması, tumorler
-Otoimmun adrenal yetersizlik
-Sigara icimi:Hafifce erken menopoz yaşı ile ilişkili olmakla birlikte POF ile ilişkili olduğu duşunulmemektedir.
GENETİK FAKTORLER:
FMR1 gen mutasyonu, gonadal disgenezis, galaktozemi, mikrodelesyonlar, karyotip ile tespit edilebilen X kromozomal anormallikler (Frajil X sendromu) zemininde meydana gelebilir.
PATOFİZYOLOJİSİ (Oluşum Mekanizması):
En ince ayrıntısına kadar yapılan değerlendirmelerde bile, spontan POF ‘un % 90’ında neden bulunamamaktadır. Patofizyoloji’de rol oynayan 2 mekanizma one surulmuştur : Over follikullerinde azalma ve over follikul disfonksiyonu olmak uzere. X kromozomal bozukluklar follikul deplesyonunda rol oynayabilir. Ovaryan follikul disfonksiyonu ise otoimmun ooferitis(vucudun kendi kendine savaşarak yol actığı yumurtalık iltihabı), duşuk follikul topluluğu sayısı ve nadiren de 17 alfa hidroksilaz enzim defekti gibi steroid enzim defektleri nedeniyle olabilir.
BAĞLANTILI DURUMLAR:
Vazomotor semptomlar, vajinal kuruluk ve disparuni (ağrılı ilişki), infertilite(kısırlık), emosyonal stres (psikolojik problemler), osteoporozis (kemik erimesi), hipotiroidizm (tiroid bezinin az calışması) ve Addison hastalığı(bobrek ustu bezinin az calışması) ile bağlantılı olabilir.
TANISI:
BULGU&SEMPTOMLAR:
OYKU: Menstruel duzensizliklerin başlaması, en sık başlangıc semptomudur. Bazı vakalarda, menarş sonrasında hic duzenli adet varolmaz , bazılarında akut başlangıclı, bazılarında doğum sonrası yada doğum kontrol hapının kesilmesini takiben gozlenebilir. Vakaların % 50 kadarında, uzun sure devam eden oligomenore veya polimenore oykusu, menopozal semptomlar olsun yada olmasın varolabilir.
SİSTEMİN GOZDEN GECİRİLMESİ:
En sık karşılaşılan semptomlar, sıcak basmaları, terlemeler, irritabilite, vajinal kuruluk ve buna bağlı cinsel ilişki sırasında ağrı ve rahatsızlık, azalmış libido ve enerji gibi hipoostrojenizme, ya da testosteron eksikliğine bağlı sonuclardır. Hipotiroidizm ve adrenal bez yetersizliği gibi semptomlar da varolabilir..
FİZİK MUAYENE: Ostrojen eksikliğine bağlı semptomların yanı sıra, genel olarak spontan POF’lu hastalar, az gorulen semptomlara da sahiptirler. Bu nedenle klinisyen, hastayı değerlendirirken, Turner sendromu bulgularına, hiptiroidizm, Addison hastalığı ve diğer otoimmun hastalıklara da dikkat etmelidir.
TESTLER:
a-) Laboratuar testleri: Amenore tespit edilen ureme donemindeki kadınlarda, gebelik testi, ilk yapılması gereken testtir. Prematur ovaryan yetmezlik tanısını doğrulamak icin, FSH, LH ve Estradiol analizi şarttır. Kural olarak bu hastalarda serum Estradiol duzeyi duşuk ve FSH duzeyi yuksek ve postmenopozal aralıklardadır. Nadiren bu hastalarda spontan follikuler aktivite gozlenebilmekte ve test zamanlaması bu doneme denk gelirse, hormon duzeyleri normal yada hafif bozuk saptanabilmektedir. Bu gibi durumlarda testler 1 ay icinde tekrarlanmalıdır. Gunumuzde follikul ezervini gosteren AMH, İnhibin B gibi maddeler bakılmalıdır. Etyolojiyi daha da aydınlatabilmek ve otoimmun ooforiti olan kadınları tespit edebilmek icin adrenal antikor testi; FMR1 premutasyonu ve karyotip analizi acısından ise genetik incelemeler yapılabilir. Klinik olarak tespit edilmiş bulgu ve semptomlar varsa otoimmun durumların da taraması yapılabilir. Tiroid fonksiyon testlerinin yapılması da Bu hastalarda %20 hipotiroidi gozlenmesi nedeniyle onerilmektedir. Bobrekustu bezi problemleri nedeniyle yıllık olarak ACTH stimulasyon testi onerilmektedir.
b-) Goruntuleme: Ostrojen eksikliği, yuksek kemik turnover hızına yol actığından, DEXA cihazı ile kemik dansitometrisi yapılarak kemik sağlığı araştırılmalıdır. Transvajinal ve transabdominal USG nin değerlendirmede sınırlı rolu vardır. USG ile Antral follikul sayımı (AFC) guncel olarak onerilmektedir.
AYIRICI TANI:
a-Gebelik,
b-Enfeksiyon: POF ile enfeksiyon arasında tespit edilmiş bir sebep sonuc ilişkisi yoktur.
c-Metabolik endokrin nedenler :
1-Sekonder ovaryan yetmezlik(santral) nedeni olabilen; Yeme bozuklukları, aşırı fiziksel aktivite, stres, hiperprolaktinemi, pituiter yada hipotalamik tumorler-infiltratif-inflamatuar olaylar, pituiter kanama, gonadotropin ureten hipofiz adenomu,
2- Hiperandrogenik durumlar: PCOS, Konjenital adrenal hiperplazi, ovaryan&adrenal androjen ureten tumorler
3-Enzim defektleri: 17 alfa hidroksilaz eksikliği, 17-20 desmolase eksikliği ve galaktozemi gibi nedenler ayırıcı tanıda duşunulmelidir.
d- Tumor/ Malignensiler: FSH salgılayan tumorler premenopozal donemde son derece nadir olup artmış serum estradiol duzeyleri sayesinde POF’ dan kolaylıkla ayırt edilebilirler. Nadiren Timoma’lar da POF ile bağlantılı olabilir.
e-Diğer bazı hastalıklar: Ovaryan yetmezlikle ilişkili olan bazı otozomal resesif sendromlar tanımlanmıştır: Cockayne sendromu, Nijmegen sendromu, Breakage sendromu, Werner sendromu ve ayrıca timik hipo/aplazi veya tumor, pseudohipoparatiroidizm
POF TEDAVİSİ:
1- Genel onlemler:
-Spontan POF, emosyonel, endokrin ve reproduktif sağlığı ilgilendiren, uzerinde durulması gereken bir tanıdır. Bu hastalarda test sonuclarının hastayla paylaşımı icin ekstra zaman ayrılmalı ve sonuclar, hastayla tartışılmalı ve hastanın olası anksiyete’si azaltılmaya calışılmalıdır. Asla telefonda bilgi verilmemelidir. Cunku bilhassa genc hastalarda POF tanısı oldukca travmatik olabilir ve yoğun sıkıntıya yol acabilir. Hastaya anlatılması gerekenleri anlayacağı kadar sure verilmeli, duzgun bir uslup ile yeterince bilgilendirilmelidir. Gerekli gorulurse emosyonel destek icin hasta yonlendirilmelidir.
-Over sadece bir ureme organı olarak gorulmemeli aynı zamanda guclu kemik desteğini sağlayan hormon kaynağı olarak da değerlendirilmelidir. Kaybedilen hormonların yeterli duzeyde replasmanına ilaveten, duzenli egzersiz, kalsiyumdan zengin diyet gibi sağlıklı yaşam bicimleri tavsiye edilmelidir.
- Hastaya, POF’un bir menopoz olmadığı, ovaryan fonksiyonların her an geriye donebileceği ve spontan gebeliklerin oluşabileceği (% 5-10) bilgisi verilmelidir. Yaklaşık olarak 30 hastadan 5'i cocuk sahibi olabilmektedir.
-POF’lu hastalarda ovaryan fonksiyon ile infertiliteyi duzenleyecek kanıtlanmış bir mudahale yoktur. Bu nedenle cocuk isteği bulunan ciftlerin aile kurma planlarını değiştirecek evlat edinme, yumurta ve embryo donasyonunu kapsayan yaklaşımlar, guncel cocuk edinme secenekleri olarak hastaya sunulabilir.
2- Ozel Tedavi: Tamamlayıcı veya alternatif tedaviler: Fertiliteyi restore edecek kanıtlanmış bir tedavi protokolu bulunmamaktadır. Bitkisel tedaviler, ostrojen eksikliği semptomlarını hafifletmek ve kemik yoğunluğunun devamını sağlamak icin bir yontem olmakla birlikte bu populasyonda etkileri kanıtlanmamıştır. Bu tur kanıtlanmamış tedaviler,bir komite tarafından detaylı incelenerek “onaylanmış araştırma protokolleri” şeklinde kullanılabilirler.
3-İlac Tedavisi:
-Tum POF tespit edilen hastalarda mutlaka HRT onerilmelidir.
-Kemik yoğunluğunun idamesi ve ostrojen eksikliği semptomlarının hafifletilmesi icin ostrojen ve progestin iceren siklik HRT verilmesi uygundur.
-Ayrıca 1. basamak tedavi olarak transdermal estradiol (100 µg/d) ve 10 mg oral MPA ayda 12 gun şeklinde kullanılabilir.
-Hastalar bu surecte adet takvimlerini bir yere kaydetmeli ve şupheli bir adet kesilmesi olursa gebelik testi yapılmalıdır. Steroid ilacların kontraseptif dozları, replasman dozlarından cok daha yuksek doz hormon icermeleri nedeniyle bunlardan kacınılmalıdır. POF’lu bir kadın hasta, her halikarda gebe kalmaktan kacınmak istiyorsa kontraseptif hormonlardan ziyade “bariyer metodları”nı tercih etmelidir. Cunku yuksek gonadotropin seviyelerine sahip olan ve aralıklı over fonksiyonu gosteren bu tip hastalarda Oral kontraseptifler efektif etki gosterememektedirler.
PEDİATRİK DEĞERLENDİRME: Pubertal gelişiminde yetersizlik olan ve primer amenoresi bulunan cocukların %50’sinde anormal karyotip saptanması beklenmektedir. Bu cocuklarda, en duşuk dozdan estradiol replasmanı ile başlanmalı ve doz giderek arttırılarak progestin ilavesinden once normal puberteye benzer bir durum oluşturulmalıdır. Bu hasta grubunda infertiliteyle ilişki değerlendirilirken son derece hassas davranılmalı, konu bireyselleştirilmeli, gerekirse adolesan psikiyatristinden ozel değerlendirme yararlı olabilir.
Cerrahi: Ovaryan biyopsi yapılması klinik olarak endike değildir.
HASTA TAKİBİ: Bu hastaların yıllık takip vizitlerinde tiroid hastalığı ve adrenal yetersizlik bulgu ve semptomları araştırılmalıdır. Ayrıca her 3-5 yılda bir (şayet bu hastalarda anti-peroksidaz antikorları pozitifse her yıl) TSH duzeyleri takip edilmelidir.
Hastanın ilk değerlendirmeleri sırasında, adrenal antikor testleri pozitifse, “asemptomatik adrenal yetersizlik” gelişimini tespit edebilmek icin ilki başlangıcta (baseline) olmak uzere yıllık ACTH stimulasyon testi yapılmalıdır.
HASTA SEVKİNDE YAŞANAN SORUNLAR:
-POF nedeniyle infertilite tanısı almış olan hastalar, genellikle bunu oğrendikleri andan itibaren yoğun endişe ve uzuntu duymaktadırlar. Ve bu hastaların genellikle genc hastalar olması nedeniyle tanı, oldukca travmatik olabilmektedir. Bu nedenle bu hastalar temel psikolojik değerlendirme ve uygun danışmanlıktan fayda gormektedirler.
-Adrenal yetersizlik veya hipotiroidizm tespit edilen hastalar icin endokrinoloji uzmanından konsultasyon istenebilir.
-Frajil X sendromu acısından aile oykusu olanlar ile FMR1 premutasyonu tespit edilen hastalarda genetik danışmanlık istenmelidir.
PROGNOZ: Bu hastalığın uzun donem sonuclarını net olarak gosteren bir calışma gunumuzde bulunmamaktadır. Bu hastalar doktora başvurduklarında genc ve sağlıklı hastalardır. Ancak bu hastalarda hipotiroidi, adrenal yetersizlik ve osteoporozis insidansı arttığı icin dikkatli olunmalıdır.
HASTA MONİTORİZASYONU: Bu hastalarda HRT replasmanı mutlaka onerilmelidir. HRT kullanımları acısından yıllık olarak titizlikle takip edilmeli ve bağlantılı durumlar acısından alert olunmalıdır. Hastalığın onlenebilmesi icin efektif bir planlama yoktur. Yaklaşık 50 yaşına kadar Hormon replasmanı yapılması (duşuk dozlu siklik kombine HRT) ve 19-70 yaş arasında gunluk 800 mg Ca alımları ve bunun bilhassa diyet ile sağlanması guncel olarak oneilmektedir. Hastalara hormon tedavisi sırasında belli aralarla tedaviye ara verip FSH-LH normalizasyonu acısından test edilmeleri onerilmektedir.

[h=2]Isparta Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]