Preimplantasyon genetik tanı (PGT) uygulamaları tıbbın oldukca yeni uygulamalarından olup kısa sure icinde gerek kullanım alanı ve gerekse guven aralığı bakımından cok hızlı gelişim gostermiştir. Preimplantasyon genetik tanı uygulamaları embriyo aşamasında yapılan test yontemleri olduğu icin hastaya tup bebek uygulanması zorunluluğunu beraberinde getirmektedir. Temel olarak yardımlı ureme tekniği ile elde edilen embriyonların laboratuar ortamında teste tabi tutularak sağlıklı olanlarının tespit edilmesi ve anneye transfer edilmesini icerir.
Anne ve babanın taşıdıkları genetik bir hastalığın embryo aşamasında tanısının konulmasına yonelik olan preimplantasyon genetik tanı uygulamalarından daha yaygın olarak kullanılan bir diğer kullanım alanı da tup bebek tedavilerinde gebelik başarısının arttırılmasına yonelik olan “preimplantasyon genetik tarama” (PGS) yontemidir.
Tıp alanında diğer branşlarla karşılaştırıldığında genetik bilimi geometrik hızda ilerlemelere sahne olmaktadır. Ozellikle, kanser genetiği, ureme genetiği, nutrigenetik, farmakogenetik ve bircok alana ait biyoteknolojik uygulamalarda baş dondurucu gelişmeler izlenmektedir. Tıbbın diğer disiplinleri ile karşılaştırıldığında genetik hastalıkların tedavi imkanı neredeyse bulunmamaktadır yada cok kısıtlı olmaktadır. Bu nedenledir ki uzun yıllardır prenatal tanı uygulamaları genetik hastalıklarla mucadelede cok onemli bir yer tutmuştur. Bir genetik hastalığa yonelik prenatal tanı yapıldığında fetusun hasta (etkilenmiş) olduğunun saptanması durumunda gebeliğin sonlandırılması (medikal abortus) prenatal tanı uygulamalarının en zayıf halkasını oluşturmaktadır.
Son yıllarda prenatal tanısının yapılamayacağı ancak preimplantasyon tanı yapmanın mantık dahilinde olduğu bazı kondisyonlar bulunmaktadır; orneğin ailesinde meme kanseri bulunan ve BRCA gen mutasyonu taşıyan bir anne adayı preimplantasyon yada prekonsepsiyon (polar body den test yapılması) genetik test isteyerek cocuğunun bu riski taşımamasını isteyebilir ancak genetik şifre ile klinik sonuc arasında birebir ilişki bulunmayan boyle durumlar icin prenatal tanı yapılması gerek etik gerek tıbbi yonden dayanaksız kalmaktadır.
Kromozom Duzensizliklerinde Preimplantasyon Genetik Tanı
Kromozomal dengeli taşıyıcılıklar preimplantasyon genetik tanı uygulamaları icinde oldukca onemli yer tutmaktadır.
İki kromozom arasında karşılıklı parca değişimleri resiprokal translokasyon olarak anılırken, akrosentrik kromozomlar arasında ortak sentromer kullanarak oluşan birleşmelere ise Robertsonian translokasyon demekteyiz.




Dengeli translokasyon taşıyan eşlere ait herhangi sağlık riski soz konusu olmamasına rağmen cocuğu dengesiz translokasyon urunune sahip olarak ağır defektlere maruz kalabilir. Dengeli translokasyon taşıyan eşleri şu olasılıklar beklemektedir: İnfertilite, Tekrarlayan gebelik kayıpları ve Dengesiz (anomalili) bebek doğumu.
İlk trimester spontan abortus oykusu bulunan eşlerde yapılan calışmada kadın eşlere aiy translokasyon taşıyıcılık oranı erkek eşlere oranla iki kat daha yuksek bulunmuştur (Simpson JL, 2002). Bu da dengeli translokasyon taşıyıcılığının kadın partnerlerde daha fazla klinik bulgu verdiğini ve kotu obstetrik oykuye yol actığını gostermektedir.
Preimplantasyon genetik tanı uygulamalarından once detaylı bir pedigri cıkararak riskler iyi tespit edilmeli ve gozden kacan bir şeyin olmamasına dikkat edilmelidir. Hemoglobinopatiler, Spinal Muskuler Atrofi, Kistik fibrozis gibi hastalıklar sıklıkla olmak uzere metabolik hastalıklar ve diğer hastalıklar ulkemizde preimplantasyon genetik tanı uygulanan hastalıkları oluşturmaktadır.
Preipmlantasyon Genetik Tarama
Tup bebek uygulamalarında yapılan işlemin gebelik ile sonuclanması gerek anne ve baba adayları icin ve gerekse tedaviyi gercekleştiren tup bebek calışanları icin en buyuk amaclardan biridir.
Preimplantasyon Genetik Tarama-Screening (PGS) ozellikle ileri anne olma yaşı, tekrarlayan IVf başarısızlıkları, ilk trimester duşukleri ve şiddetli erkek infertilitesi olgularında yaygın bir kullanım alanı bulmuştur. Ozellikle 2000 li yıllarda anoploidi taraması oldukca yaygın bir kullanım alanı bulmuştur. Bu amacla sıklıkla kullanılan yontem multicolor FISH yontemi olmuştur. Başlarda 5 kromozoma spesifik FISH analizleri (daha cok 13, 18, 21, X ve Y yada 13, 16, 18, 21, 22 numaralı kromozomlar) kullanılırken zaman icinde daha cok sayıda kromozomun kontrol edildiği (8’li veya 9’lu) FISH yontemleri yaygınlık kazanmıştır.
Son zamanlarda 24 kromozomun tarandığı mikroarray teknolojisi ile sonucların pozitif yonde etkilendiği yine blastomerden yapılan anoploidi taraması yerine blastokist aşamasında yapılan trafoektoderm biyopsisi ile daha yuksek gebelik oranları yakalandığı bildirilmektedir.
40.5. HLA Uyumlu Kardeş Amaclı Preimplantasyon Genetik Tanı
2000 yılında Verlinsky HLA uyumlu kardeş icin ilk IVF-PGD vakasını bu ailenin Fanconi Anemili cocukları icin gercekleştirdi ve kemik iliği transplantasyonu sonrasında tam iyileşme elde edildi.

Preimplantasyon genetik Tanıda Klinik Uygulamalar
Preimplantasyon genetik tanının sağladığı en buyuk yarar anne adayını medikal abortustan korumasıdır. Mendelian kalıtılan kondisyonların % 25 veya % 50 gibi risklerle tekrar ettiği duşunulecek olursa preimplantasyon genetik tanı risk taşıyan fertil ciftlere etkin bir şekilde onerilmelidir..
İlk başlarda FISH yontemi kullanılırken sonraları mikro array ve yeni olarak ta next generation sequencer tabanlı tarama testleri embriyoların genetik taramasında kullanılarak tup bebek başarısının arttırılmasına calışılmaktadır. Anlaşılmaktadır ki cok yakında tum embriyo transferleri teste tabi tutulmuş “sertifikalı embriyolar” şeklinde gercekleştirilecektir. Bu konuya ait cevaplanması gereken bir soru da biyopsi işleminin embriyoya zarar verip vermediğidir. Modern tıp uygulamaları ve tıp etiği acısından hastaya uygulanacak yontem beraberinde bir risk getiriyorsa bu ancak yarar zarar hesabı yapıldıktan sonra hastanında onayı alınarak gercekleştirilir. Genel olarak embriyo biyopsisi ile embriyo hasarlanma oranı %0.3 olarak ongorulmektedir, ancak bundan başka bu tur uygulamaların epigenetik problemlere neden olabileceği yonunde sonuclar bildirilmiştir. Ancak bu araştırmalar sadece embriyo biyopsi işlemini tek başına sorumlu tutmamakta ve tum yardımla ureme işlemlerini (mikroenjeksiyon, olgunlaşmamış sperm-TESE materyali kullanımı gibi) şupheli olarak karşımıza cıkarmaktadır. Bununla birlikte araştırmalar duşuk doğum ağırlığı, hafif artmış kromozomal duzensizlikler dışında diğer kondisyonlar acısından yardımla ureme teknolojisi bebekleri ile spontan gebelik urunu bebekler arasında istatistiksel fark ortaya koymamıştır (M.De Rycke, 2002). Bununla beraber mikroenjeksiyonun epigenetik riskleri tetikleyebileceğini savunan yayınlarda mevcuttur (Zech H, 2000)

Gunumuzde en yeni ve en kapasiteli tanı araclarından biri NGS (next Generation Sequencer) olarak değerlendirilmektedir. NGS preimplantasyon donem uygulamaları icinde anoploidilerin taranmasında etkin ve guvenilir bir arac olarak klinik kullanıma girmiş bulunmaktadır. Diğer yandan belirtmek gerekir ki NGS sadece preimplantasyon taramada (PGS) değil aynı zamanda preimplantasyon genetik tanıda da (PGD) kullanılabilmektedir. Hali hazırda bu yontemle ilgili klinik sonuclar yetersiz olmakla beraber kullanıcıların sayısı her gun artış gostermekte ve konuya ilişkin spesifik toplantı ve sempozyumlarda daha fazla bildirimler yapılmaktdır. Bunlar arasında Cin ve Danimarkadan ağırlıklı olmak uzere toplam 18 adet araştırmacı grubun dahil olduğu calışmada toplam 1.512 adet blastokist biyopsi numunesi NGS ve SNP array yontemleri ile karşılaştırmalı olarak calışılmıştır (Tan Y, 2014). Soz konusu calışmaya toplamda 395 cift dahil edilmiş olup translokasyon yada inversiyon taşıyıcılığı, ileri anne olma yaşı ve tekrarlayan gebelik kayıpları bu calışmada yer alan olgulardır. Calışmaya dahil edilen 1.512 adet blastokist biyopsi numunesinden 1.058 tanesi SNP array ile test edilirken 454 adedi NGS ile analiz edilmiştir. NGS grubunda implantasyon, klinik gebelik ve gebelik kaybı (spontan abortus) oranları sırasıyla (60/114) % 52.6, (49/80) % 61.3 ve (7/49) % 14.3 olarak saptanırken SNP array grubunda implantasyon, klinik gebelik ve gebelik kaybı (spontan abortus) oranları sırasıyla (139/292) % 47.6, (115/203) % 56.7 ve (17/115) % 14.8 olarak tespit edilmiştir. Anlaşıldığı uzere klinik sonuclar minor farklılıklar gostermekle birlikte istatistiksel olarak anlamlı fark ortaya koymamıştır. Diğer yandan NGS sonuclarının doğruluğu qPCR ile de kontrol edilmiştir. Calışmanın ortaya koyduğu diğer anlamlı bir klinik sonuc da mitakondriyal DNA ile ilgili cıktılar olarak dikkati cekmektedir: NGS tabanlı analiz ile mitakondriyal DNA kopya sayıları karşılaştırmalı olarak değerlendirildiğinde oploid embryolar ile kromozomal olarak anormal yapıda olan embryolar arasında kopya sayısı bakımından istatistiksel anlamlı fark gosterilmiştir. Bu ve başka calışmalar gostermiştir ki dengeli ve sağlıklı embriyolara oranla anoploid embriyolarda total mitakondriyal DNA miktarı anlamlı olarak artmaktadır ve embriyonal implantasyon kapasitesinin değerlendirilmesinde mitakondriyal DNA iceriğinin test edilmesine yonelik yeni calışmalar hızla eklenmektedir (Tan Y 2014, Fragouli E 2015, Konstantinidis M 2014).
Preimplantasyon genetik tanı uygulamalarında kullanılan diğer yontemlere ait klinik sonuclar (FISH, mikroarray ve PCR tabanlı yontemler) cokca tekrarlandığından burada tekrar ele alınmamıştır.
Gelecek
Prenatal invaziv tanı yontemlerini (amniyosentez, CVS kordosentez) son yıllarda maternal plazmadan non invaziv cell free fetal DNA’dan yapılan testler almıştır. Benzer uygulamalar gunumuzde preimplantasyon genetik tanı icin de uygulamaya girmek uzeredir (non invaziv PGD). Bunlar blastosentez (blastokist aşamasında hucre biyopsisi yapmaksızın embriyonun blastokist sıvısının aspire edilerek icindeki serbest DNA’nın test edilmesi ve diğer bir benzer yontem ise embriyonun icinde kulture edildiği kultur sıvısındaki serbest DNA’nın test edilmesi yontemleridir (Gianaroli L, 2014). Yakın gelecekte bu yontemlerin optimalize edilmesi beklenmektedir.
Mayıs 2015 tarihinde Chicago’da 14. su yapılan uluslar arası PGDIS kongresinde aşağıdaki hedefler yakın gelecek icin belirlenmiştir:
- Tek gen ve kromozomal hastalıklar icin universal bir PGT yontemi oluşturulması
- Kromozomal dengesizliklerin tespit ve ekarte edilmesi yardımlı ureme teknikleri icerisinde rutin olarak yer alması
- Non nuklear genetik anormallikler icin preimplantasyon genetik tanı yapılması
- Genetik ekspresyon bozukluklarına yonelik preimplantasyon genetik tanı yapılması
- Non invaziv preimplantasyon genetik tanı (cell-free DNA)
- Embriyonun tum genom taramasının yapılması
- IVF yapmaksızın preimplantasyon genetik tanı yapılabilmesi

[h=2]Ankara Genetik Uzmanı uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]