PREEKLAMPSİ (GEBELİK ZEHİRLENMESİ)
Op.Dr.Kenan Ertopcu
Preeklampsi gebeliğin 20.haftasından sonra,onceden yuksek tansiyonu olmayan bir gebede tansiyonun yukselmesi ve idrarında protein miktarının artması olarak tanımlanır.Tansiyonda cok az yukselme bile preeklampsi işareti olabilir. Mudahele edilmediğinde anne ve bebek icin olume kadar gidebilen ciddi komplikasyonlara yol acabilir.
Preeklampsi tanısı konduğunda tek cozum doğumdur,ancak gebeliğin erken donemlerinde preeklampsi ortaya cıktığında riskleri cok iyi yoneterek bebeğin olgunlaşması icin zaman kazanmaya calışmak icin kısa sure beklenebilir.

PREEKLAMPSİ BULGULARI: Preeklampsi nadiren yavaş gelişebilir, ancak coğunlukla gebeliğin 20.haftasından sonra aniden ortaya cıkabilir. Bulgular hafiften şiddetliye doğru geniş bir yelpaze icindedir. Gebelikten once hipertansiyon yoksa, gebelik 20. haftasından sonra 140/90 mm Hg uzeri kan basıncı (en az iki kez 6 saatten gec ancak 7 gunden az aralıklarla olculmeli), protenuri(idrarda protein-albumin artması), şiddetli baş ağrıları, gormede değişiklik, gecici gorme kaybı, bulanık gorme, ışığa hassasiyet, ust karınağrısı(genellikle kaburgaların altında ve sağ tarafta), bulantı veya kusma, halsizlik, idrar miktarında azalma, ani kilo artışı (haftada 900 gm danfazla), preeklampsinin değişik şiddetlerinde ortaya cıkan bulgularındandır. Odem dediğimiz kısmen el ve yuzlerde şişme preeklampsiye eşlik edebilir, ancak normal gebeliklerde de gorulmektedir. Şiddetli baş ağrısı, bulanık gorme veya karın ust kısmında ağrı olduğunda sağlık kuruluşuna acil başvurulmalıdır.

PREEKLAMPSİ NEDENLERİ;

Gecmişte peeklampsiye gebenin kan dolaşımındaki bir toksinin neden olduğu duşunulerek, gebelik toksemisi adıverilmişti. Gunumuzde uterusa (rahme) giden kan akımında yetersizlik, damarlarda hasar, bağışıklık sisteminde problem, yetersiz ve dengesiz beslenme gibi nedenler ortaya cıkmaktadır.

GEBELİKTE YUKSEK TANSİYON NEDENLERİ;

Preeklampsi gebelikte ortaya cıkan dort tansiyon yuksekliği yapan hastalıktan sadece birini oluşturur. Diğer ucu;

Gestasyonel(gebelikle ilgili ) hipertansiyon: Gebenin tansiyonu yuksektir, ancak idrarda protein artmamıştır. Bazılarında sonradan preeklampsi gelişebilir.

Kronik hipertansiyon: Gebeliğin 20. haftasından once ortaya cıkar,doğumdan 12 hafta sonrasına kadar devam eder. Genellikle de gebelikten once ortaya cıkmasına rağmen onceden sapatanamamıştır.

Kronik hipertansiyonlu gebede preeklampsi ortaya cıkması: Gebelikten once kronik yuksek tansiyonu olan kadında gebelikte yuksek tansiyonun kotuleşmesi ve idrarda proteinin artmasıdır.

PREEKLAMPSİ RİSK FAKTORLERİ;

Preeklampsi oykusu: Onceki gebelikte preeklapsi gecirmiş olmak veya aile bireylerinde preeklampsi oykusu

İlk gebelik; Preeklampsi gelişme riski birinci gebelikte en yuksektir.

Gebenin yaşı :20 yaş altında ve 40 yaş ustunde gebelerde preeklampsi gelişme riski yuksektir.

Obesite:Kilolu kadınlarda preeklampsi riski yuksektir.

Coğul gebelik;İkiz, ucuz, dorduz gebeliklerde preeklampsi cok daha sık gorulur.

Gebeliklerarası cok uzun aralık olması; Gebenin yaşının ilerlemesi preeklampsi riskini arttırıyor gibi gorulmektedir.

Diyabet ve gestasyonel diyabet; Gebelikte şekeri yukselen kadınlarda, gebeliğin ilerleyen donemlerinde preeklapsi gelişme riski artmaktadır.

Gebelik oncesi bazı hastalıkların varlğı; Kronik hipertansiyon, migren, diyabet,bobrek hastalığı, romatoid artrit, lupus gibi hastalıklarpreeklampsi riskini arttırırlar.

PREEKLAMPSİ RİSKİNİ ARTTIRAN DİĞER OLASI FAKTORLER;

Araştırmacılar aşağıda belirtilen faktorlerin preeklampsi riskiyle bağlantıları konusunda calışmalar yapmaktadır.

Diğer sağlık problemleri: Gebelikte idrar yolu enfeksiyonları ve diş eti hastalıkları ile preeklampsi riski artışı arasında ilintiyi gosteren bazı kanıtlar bulunmuştur. Bu durumlarda antibiyotiklerin preeklampsiyi onlemede rolu olabileceği duşunulmektedir.

Vitamin D yetmezliği: Yetersiz vitamin D alımının preeklampsi riskini arttırdiğı konusunda bazı kanıtlar bulunmuş, gebelik erken doneminde vitamin D desteğinin preeklampsiyi onlemede rolu olduğu duşunulmuştur. Guneşin bol olduğu ulkemizde bu gerekcenin soz konusu olamayacağı goruşundeyim.

Bazı protein duzeylerinin yuksek oluşu: Gebe kadının kan ve idrarında bazı protein duzeylerinin yuksek oluşu plasentayı besleyen damarların gelişmesi ve işlevlerini bozarak preeklampsi riskini arttırdığı duşunulmektedir.(Aşağıda ayrıntılı olarak anlatılacaktır)

PREEKLAMPSİ ONLEMİ;

Preeklampsinin bilinen bir onlemi yoktur.Tuzu az yemek ve gebelikte aktiviteleri değiştirmemek preeklampsi riskini azaltmamaktadır. Vitamin D gibi bazı vitaminlerin riski azaltabileceği ile ilgili bazı kanıtlar ortaya cıkmaya başlamıştır. En guzeli preeklampsinin erken tanınması ve komplikasyonları onleme ve mucadele amacıyla gebeliğin erken doneminden itibaren duzenli prenatal bakımdır(sağlık personelinin gebeliği izlemesi, eşlik etmesi).

PREEKLAMPSİ KOMPLİKASYONLARI;

Preeklampsi gebeliğin ne kadar erken doneminde başlarsa o kadar ciddi sonucları olacaktır. Erken de olsa anne ve bebeğin sağlığını korumak amacıyla, doğumu başlatmak icin suni sancı verilebilir, risk faktorleri değerlendirilerek sezaryene karar verilebilir. Preeklampsi komplikasyonları;

Plasentayakan akımının yetersizliği; Preeklampsi, kanı plasentaya taşıyan arterleri (atar damarları) etkiler. Plasenta yeterli kanalmadığında bebeğe daha az oksijen ve besin maddesi gidecektir. Bebeğin anne rahminde buyumesi yavaşlayacak, duşuk kilolu olacak, erken doğum riski ve yeni doğanın solunum sıkıntıları artacaktır.

Plasetanın erken ayrılması; Preeklampsi, plasentanın doğumdan once rahim ic duvarından ayrılma riskini arttıracaktır. Plasentanın buyuk kısmının ayrıldığı durumlarda plasenta hasarı ve şiddetli kanama gebenin ve bebeğin yaşamını riske sokabilecektir.

HELLP sendromu; Hemoliz (kırmızı kan hucrelerinin harabiyeti ve kansızlık), karaciğer enzimlerinin (SGOT=ALT,SGPT=APT vb) yukselmesi ve duşuk trombosit duzeyi (kan pıhtılaşmasını etkiler) ile karakterizedir ve ortaya cıktığında hızlı bir şekilde anne ve bebek yaşamını riske sokar. HELLP sendromunun bulguları; bulantı, kusma, baş ağrısı ve sağ ust karın ağrısıdır. HELLP sendromu tehlikeli bir durumdur, cunku bulguları preeklampsi belirmeden ortaya cıkabilir.

Eklampsi; Preeklampsi kontrol edilmediğinde ortaya cıkar. Preeklampsi bulgularına gebenin havaleleri eklenmiştir. Eklampsi bulguları, sağ ust karın ağrısı, şiddetli baş ağrısı, gorme problemleri, dikkat dağılması gibi mental bozukluklar olabilir. Eklampsi, bobrek, karaciğer, beyin gibi yaşamsal organlarda kalıcı hasarlar oluşturabilir. Tedavi edilmediğinde koma, beyin hasarı, anne ve bebeğin olumune yol acabilir.

Kardiyovaskuler hastalıklar; Preeklampsi geciren gebelerin ilerideki yaşamlarında kalp damar hastalıkları riski artmaktadır.

PREEKLAMPSİ TANISI KONDUĞUNDA; Kanda karaciğer, bobrek fonksiyon testlerive trombositler değerlendirilir. En az 12-24 saate kadar idrar toplanarak idrarda protein kaybı ve preeklampsinin şiddeti değerlendirilmeye calışılır. Ultrasonografi, NST (non stres test-fetal monitor) ve ikisinin kombinasyonu olan Biyofizik Profil değerlendirilir. Biyofizik profilin normal olarak değerlendirilmesi icin; ultrasonografide amnion sıvısının azalmaması, bebek hareketleri, tonusu-duruşu ve 15 dakikada en az iki kez solunumu , NST de ise bebek kalp atımının 20 dakikalık izlemde en az iki kez 15 saniye sureyle 15 atım artması beklenir.

PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ;
Preeklampsinin tek tedavisi doğumdur. Gebede havale, plasentanınerken ayrılması, inme, şiddetli kanama riski tansiyon duşene kadar bulunmaktadır. Bebek yaşam icin yeteri kadar olgun değilse doğum en iyi secenek olmasa bile coğu zaman başka cıkş yolu da yoktur.

Daha onceki gebeliklerinde preeklampsi gecirenlere 20-32 hafta arası iki haftada bir, sonra haftada bir izlem onerenler vardır.

Preeklampside onerilen ilaclar; Kan basıncını duşurmek icin doğuma kadar anti-hipertansifler kullanılabilir. Ciddi preeklampsi veye HELLP sendromu varlığında karaciğer veya trombosit fonksiyonlarını gecici de olsa duzeltmek icin kortikosteroidler(kortizon) gebeliği biraz olsun uzatmak icin kullanılabilir. 34. gebelik haftasından once kortikosteroidler , bebeğin akciğerlerinin olgunlaşmasına destek olmak amacıyla doğumdan 48 saat once uygulanılabilir. Gebenin havalelerini onlemek amacıyla da magnezyum sulfat gibi antikonvulsif ilaclar kullanılabilir.

Yatak istirahati ; Gebeliğin son haftalarına yakın değilse , hafif turde preeklampsi varlığında bebeğin olgunlaşması icin zaman kazanmak amacıyla yatak istirahati, tansiyonu duşurmek ve plasentaya giden kan akımını arttırmak amacıyla da yararlıdır. Gebenin surekli yatması, sadece gerektiğinde oturup, kalkması onerilmektedir. Aktiviteleri sınırlayarak, surekli koltukta veya yatakta oturmak ta mumkun olabilir. Haftada bir kac kez tansiyon olculmeli , idrarda protein bakılmalı ve bebeğin iyilik hali NST, ultrasonografi ile değerlendirilmelidir. Daha ciddi preeklampside hastanede yoğun izlem onerilmektedir. Mutlak yatak istirahati, duzenli NST, veya biyofizik profil duzenli izlenmelidir. Bebeğin amnion sıvısının azalmasının ultrasonografi ile izlenmesi, plasentadan bebeğe giden kan akımının azalmasının onemli bir gostergesidir.

DOĞUM; Gebeliğin son haftalarında preeklampsitanısı konduğunda hemen doğum induksiyonu (damar yoluyla suni sancı verilerek doğumun başlatılması) onerilir. Rahim ağzının doğuma hazır olması (dilatasyon dediğimiz acıklığı, efasman dediğimiz incelmesi ve yumuşaması) doğum induksiyonu zamanlamasında onemlidir.Daha şiddetli preeklampsilerde gebeliğin haftası ne olursa olsun , induksiyon rahim ağzı hazır değilse veya gerektiğinde sezaryenle gebelik hemen sonlandırılmalıdır.

Doğum eylemi surecinde tansiyonu duşurmek plasentaya giden kan akımını arttırmak ve gebede havaleleri onlemek amacıyla magnezyum sulfat kullanılabilir.

Doğumdan sonra birkac hafta icinde kan basıncı normale donecektir.;

PREEKLAMPSİ ONGORSU VE ONLENMESİNİN ONEMİ

Preeklampsi tum dunyada %3-5 sıklıkta gorulmektedir. Her yıl dunyada preeklampsi yuzunden 65000 kadın olmekte ve bu maternal olumlerin (gebelikle ilgili kadın olumleri) %12 sini oluşturmaktadır. Ulkemizde de kanama ve enfeksiyonlardan sonra 3. onemli anne olum nedeni preeklampsidir.

PREEKLAMPSİ ONGORUSUNDE ;

Maternal ozellikler;( preeklampsi risk faktoru olan yukarıda bahsettiğimiz gebelik ozellikleri)

Uterinarter doppler;(Rahime giden ana atar damarda kanakım hızı, basınc ve kan akımına direnc değişikliklerinin değerlendirilmesi; gebeliğin11-13hafta 6 gun veya18-23. haftaları arasında değerlendirilir.

Angionikfaktorler; Gebe kadının kan ve idrarında bazı protein duzeylerinin yuksek oluşu plasentayı besleyen damarların gelişmesi ve işlevlerini bozarak preeklampsi riskini arttırdığı duşunulmektedir. Bunlardan PIGF(plasental growth faktor) duzeyi azalmakta, sFLt1 ve Endogline duzeyi yukselmektedir.

PREEKLAMPSİYİ ONLEMEK;

Konuyla ilgili calışmalarda değişik sonuclar bulunmuştur.

PREDO calışma grubu dahilinde bir Finlandiya calışmasında ve randomize calışmaların metaanalizinde; 152 yuksek riskli gebe gunde 100 mg aspirin (duşuk doz) icin randomize edilmiştir ve preeklampsi acısından yararı bulunamamıştır. Ancak bu calışmadaki gebeleri de iceren 346 gebe uzerinden yapılan metaanalizde ise aspirin tedavisinin preeklampsiyi %40 oranında azalttığı gorulmuştur.

Başka bir calışmada ise ; gebeliğin 16.haftasından once başlanan duşuk doz aspirinin şiddetli preeklampsi uzerine etkili olabileceği vurgulanmıştır. Ayrıca American Journal of Perinatology ‘de 2012 de yayınlanan sistemik derleme ve metaanalizde de ,aspirin gebeliğin 16. haftası ve oncesinde başlanmıştır .4 calışma ve 392 gebenin dahil edildiği bu calışma sonucunda; duşuk doz aspirin şiddetli preklampsiyi onlemede etkin bulunurken hafif preeklampsiyi onlemede etkili bulunmamıştır.

Erken preeklampsi (gebelik 34 .hafta ve oncesi) ve gec preeklampsi (gebelik 34.hafta sonrası) yi ongormek amacıyla gebeliğinilk trimesterinde (birinci 3 ay icinde) 5300 bulgu ve yakınması olmayan gebe kadın başka bir calışmada değerlendirilmiştir. Bu calışmada 11-13 hafta 6 gun arasında transvajinal uterin arter doppler değerlendirilmesi, maternal ozellikler ve angionik faktorlerden PIGFnin eklenmesinin preeklampsi ongormede yararlı olabileceği ifade edilmiştir.

2010 da İngiltere ve Hollanda’dan cok merkezli calışmada ise; AFP(Alfa feto protein), BMI (vucud kitle ideksi) ve uterin arter dopplerinde RI (rezistans-kan akımına direnc ideksleri) preeklampsiyi ongormede iyi bir ozgulluğe ancak nispeten duşuk duyarlılığa sahip olduğu belirtilmiştir. Bu calışmada duşuk doz aspirinin preeklampsiyi %10 azalttığı, kalsiyumun ise % 40 azalttığı ifade edilmiş, magnezyumun, omega 3 un, NO(nitrous oxid) ve antihipertansiflerin yararı bulunmamıştır.
2011 de yayınlanan ABD, İtalyan ortak sistematik derleme ve metanalizinde ise; duşuk doz aspirin, vitamin C ve vitaminE preeklampsiyi onlemede yetersiz bulunmuştur.

2011 de Fransa’dan randomize kontrollupilot calışmada (NOH-PE calışması); daha onceki gebeliklerinde şiddetli preeklampsi geciren kadınlar 112 şer kişilik iki gruba randomize edilmiş ve gebelik testi pozitif olur olmaz gruplardan birine enoxaparine (duşuk doz heparin-kan sulandırıcı) başlanmıştır. Enoxaparine grubunda preeklampsi, ablasyo(plasentanın erken ayrıması) , IUGR (bebeğin anne rahminde gelişme geriliği), gebeliğin 20 haftasından sonra bebek olumu anlamlı şekilde az bulunmuştur.(%8.9 a karşı %25).

PREKLAMPSİYİ ONGORMEDE ARAŞTIRILAN DİĞER POTANSİYEL BİYOKİMYASAL
BELİRTECLER PAPP-A, eNOS gen polimorfizmi, PSG5 ve PSG9, Hyperglycosylated HCG, PP13, Activin ve İnhibin A, IGFBP-1, Leptin, Maternal kanda fetal DNA miktarıdır.

Sonuc olarak; preeklampsi ongorusu maternal ozellikler, erken donem uterin arter doppler, maternal kanda (gebe kanında)anjionik faktorlerin değerlendirilmesi ile mumkun olabilir. Şu an icin, erken donemde başlanması şartıyla duşuk doz aspirin tedavisi şiddetli preeklampsiyi onleme konusunda yardımcı olabilir.

[h=2]İzmir Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]