Zaturre ya da tıbbi adıyla pnomoni bakteri, virus ve nadiren parazitlerin neden olduğu akciğer enfeksiyonu olarak tanımlanır. Akciğerde meydana gelen bu enfeksiyon, alveol adı verilen havayla dolu kucuk akciğer keseciklerine iltihap hucrelerinin birikmesine ve yine bu alana kan damarlarından gelen serumun dolmasına neden olur. İcleri serum sıvısı ve iltihap hucreleri ile dolan, yani hava iceriğini kaybeden alveoller solunum işlevlerini yerine getiremezler. Eğer pnomoni yaygın ise hastada solunum yetersizliği gorulebilir.
Pnomoniler, oluştukları yere ve hasta ozelliklerine gore 3 ana grupta incelenirler:
1- Toplum kokenli pnomoniler
2- Hastane kokenli pnomoniler
3- Bağışıklığı baskılanmış hastalardaki pnomonilerdir.
TOPLUM KOKENLİ PNOMONİLER (TKP)
Toplumda gunluk yaşam sırasında ortaya cıkan pnomonidir. TKP’de klinik tablo, olası etkenler ve tedavi yaklaşımı acısından iki farklı kategoride değerlendirilebilir.
Tipik Pnomoni: Akut, gurultulu başlangıc, uşume titreme ile ani yukselen ateş, oksuruk, purulan balgam cıkarma, ploritik tipte yan ağrısı, fızik muayenede inspiryum sonu ince raller, konsolidasyon bulguları (perkusyonda matite, bronşiyal ses), radyolojik olarak sıklıkla lober konsolidasyon ve genellikle lokositozla karakterize bakteriyel pnomonidir. En sık rastlanan etken Streptococcus pneumoniae’dir.
Atipik Pnomoni: Daha cok genc kişilerde ateş, halsizlik, baş ağrısı gibi prodromal belirtiler ile birlikte subakut bir başlangıc, kuru veya mukoid balgamla birlikte olan oksuruk, hırıltılı solunum gibi yakınmalarla karakterize, radyolojik olarak genellikle bilateral yamalı infiltratların gorulduğu, fızik muayene ve radyolojik bulguları arasında coğu kez uyumsuzluk olan, lokositozun olağan olmadığı, akciğer dışı-sistemik organ tutulumuna ait semptom ve bulguların on planda gorulebildiği pnomonilerdir. Başlıca atipik pnomoni etkenleri Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila ve viruslerdir.
TANI YONTEMLERİ
Uyumlu semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında -eğer mumkunse- alınan akciğer grafilerinde infiltratların gozlenmesi tanı icin yeterlidir. Bunu, sorumlu mikroorganizmanın belirlenmesi aşaması izler; ancak coğu zaman etkeni saptamak mumkun olamadığından empirik tedaviye esas olmak uzere olası etkenleri doğru tahmin etmek gerekir. Bunun icin hastanın klinik tablosunun (tipik-atipik ayrımı), akciğer grafisi bulgularının (lober konsolidasyon), hastada var olan risk faktorlerinin (Tablo 1) ve eğer yapılabiliyorsa balgamın Gram boyamasının sonuclarının dikkate alınması gereklidir.
Fizik muayenede ateş, taşikardi, takipne, ortopne, hiperventilasyon, siyanoz, hipotansiyon, lokalize ince raller, bronşiyal solunum sesi, perkusyonda matite ve vokal fremitus artışı gibi bulgular saptanabilir.
Radyolojik incelemeler: Semptom ve fizik muayene bulguları ile pnomoni duşunulen hastada, mumkunse goğus radyografisi cekilmelidir. Kavitasyon veya retrokardiyak patolojiden kuşkulanılan olgularda, yan grafi de istenebilir. Goğus grafileri, hem tanıda hem de pnomoniyi taklit eden diğer patolojilerden ayırımda ve eşlik eden patolojilerle komplikasyonların (ampiyem, apse) saptanmasında yardımcıdır. Radyografi, hastalığın şiddetini (multilober tutulum gibi) belirlemede de yararlıdır. Risk faktoru olmayan hastalarda eğer tedaviye klinik yanıt alınıyorsa, erken donemde kontrol grafisine gerek yoktur; cunku radyolojik duzelme klinik iyileşmeye gore daha gec olmaktadır. Klinik durumu duzelmeyen, hatta kotuye giden ya da tumor gibi eşlik eden bir başka patolojiden kuşkulanılan hastalarda uzman tarafından birden fazla grafi kontrolu gerekebileceği gibi, toraks bilgisayarlı tomografisine de başvurulabilir. Pnomonili bir hastada akciğer grafisi, pnomoninin ilk 24 saatinde, dehidratasyon durumunda, Pneumocystis carinii pnomonisinde (%10-30 oranında) ve ciddi notropeni varlığında normal gorunumde olabilir.
Mikrobiyolojik incelemeler: Balgam veya alt solunum yolundan alınan diğer orneklerin mikroskopik incelemesi tanıda yardımcıdır. Hasta balgam cıkaramayabilir; onceden antibiyotik kullanım oykusu balgamın tanı değerini azaltır. Balgam orneği bol su ile ağız temizliği ve gargara yapıldıktan sonra alınmalıdır. Elde edilen balgam orneği bekletilmeden incelenmelidir. Hastaneye yatırılması gereken hastalarda balgam kulturu yapılabilir. Antibiyotik tedavisi başlanmış olması, hastanın balgam cıkaramaması veya kaliteli balgam orneği alınamaması, balgamın laboratuvara ulaştırılmasında gecikme ve sonuclanmasının 24-48 saat gerektirmesi balgam kulturunun tanı ve tedaviyi yonlendirmedeki değerini azaltmaktadır. Kimi solunum yolu patojenleri farinkste flora uyesi olarak da bulunabildikleri icin balgam kulturunde uremeleri, alt solunum yolu infeksiyonu etkeni olduklarını kanıtlamamaktadır. Rutin balgam kulturlerinin duyarlılık ve ozgulluğu duşuktur. Balgam kulturu sonucları Gram boyaması sonucları ile birlikte yorumlanmalıdır. TKP olgularında, etkenin saptanması icin bronkoskopi, transtorasik girişimler ve diğer invazif işlemler rutin olarak kullanılmaz; ancak tedaviye yanıt alınamayan, kliniği ağır seyreden veya kotuleşen hastalarda uygulanması gerekebilir. Kan Kulturu Kan kulturleri hastaneye yatırılmış hastalarda onerilen kolay, guvenilir ve nispeten ucuz bir tanı aracıdır. TKP’lerde etkene gore değişmekle birlikte %30’a varan oranlarda (ortalama %11) pozitif bulunmaktadır. Kan kulturu ateşi olsun ya da olmasın her olguda tercihen antibiyotik tedavisi başlanmadan once ve en az iki kez alınmalıdır. Kan kulturleri ve varsa plevra sıvısının kulturu coğu kez gec sonuclanmasından dolayı başlangıc tedavisini yonlendirmez.
RUTİN LABORATUVAR İNCELEMELERİ Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve bobrek fonksiyon testlerinin pnomoni tanısındaki katkıları sınırlıdır. Ancak, hastalığın prognozunu tayinde, hastaneye yatış kararı verilmesinde, tedavi seciminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır. Hastaneye yatırılan hastalarda ozellikle prognostik acıdan bilgi verdiği icin kan gazları tayini de yapılmalıdır. Orneğin, pnomonili bir hastada siyanoz, ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinc bulanıklığı varsa kan gazlarına mutlaka bakılması gerekir.
KLiNİK YAKLAŞIM VE TEDAVİ
Sınıflama ve Empirik Tedavi Yaklaşımı Pnomoni tanısı almış bir hastada hemen tedaviye başlama gereksinimi vardır. Tum invazif işlemler ve gelişmiş laboratuvar desteğine karşın, TKP olgularının yarısından fazlasında etken saptanamamaktadır. Ustelik bu mumkun olsa bile zaman gerektirmektedir. Bu durum, hic olmazsa başlangıcta empirik antibiyotik tedavisini zorunlu hale getirmektedir. TKP’lerin tedavisinde penisilinler, sefalosporinler, makrolidler, kinolonlar gibi bircok antibiyotik kullanılmaktadır. Antibiyotik seciminin hastanın prognozu, ilac direnci ve tedavi maliyeti acısından yaşamsal onemi vardır. Son yıllarda yayımlanan tanı ve tedavi rehberlerinde bazı olcutler esas alınarak başlangıcta onerilen empirik antibioitik tedavisi başlanır.
Etkin bir antibiyotik tedavisi uygulandığında konak ve etkene ilişkin bazı faktorler iyileştirmeyi geciktirse bile, klinik bulgularda 48-72 saat icinde belli bir duzelmenin olması beklenir. Bu nedenle ilk 72 saatte başlangıc tedavisi değiştirilmemelidir. Klinik olarak onemli olcude kotuleşme varsa veya kullanılan tedavinin etkili olmadığı bir etken saptanmışsa (M.tuberculosis, fungus gibi) tedavi daha erken değiştirilebilir. Risk faktoru taşımayan ve komplikasyon gelişmemiş pnomonili hastalarda ateş genellikle 2-3 gunde duşer. Bir haftalık tedaviye rağmen olguların %20-40'ında fizik muayene bulguları kaybolmayabilir. Ancak bu durum tedavi şekli ve suresini etkilememelidir. Goğus radyografisindeki bulgular klinik belirti ve bulgulara oranla cok daha gec silinir. 50 yaşın altında ve risk faktoru taşımayan pnomokoksik pnomonili olguların %40'ında radyolojik silinme 4 haftayı aşabilir. Yaşlı, alkolik ve KOAH gibi kronik bir hastalığı olanlarda ise bu oran %75'lere cıkmaktadır. Bu durumda hekim tedirgin olmamalı, sectiği tedaviyi ve suresini değiştirmemelidir. Ancak, tedavi sırasında klinik kotuleşme ile birlikte radyolojik bulgularda artma varsa, bu durum, tedavinin etkin olmadığını gosterir. O zaman ileri incelemeler eşliğinde uygulanan tedavi gozden gecirilmelidir.
Yrd.Doc.Dr. Nazire Ucar
Goğus Hatalıkları

[h=2]Ankara Goğus Hastalıkları uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]