Melazma vucudun guneşe maruz kalan kısımlarında olmak uzere, ge- nellikle yuzde simetrik ortaya cıkan acık-koyu kahverengi makul- lerle karakterize edinsel, kronik bir hiperpigmentasyon hastalığıdır. Genellikle kadınlarda gorulur. Ozellikle de Latinler, Afrikalılar, Afro-Ame- rikalılar ve Asyalılar gibi Fitzpatrick cilt tipi IV-V arasında olan bireylerde daha fazla gorulur.1,2 Bu bozukluk derin psikolojik ve sosyal stres yarattığın- dan yaşam kalitesini ciddi şekilde etkiler. Patogenezde bircok faktorun rol oynadığı one surulse de asıl sebep hala anlaşılamamıştır. En sık tanımlanabi- len risk faktorleri koyu Fitzpatrick cilt tipleri (ozellikle >III), ultraviyole rad- yasyon (guneş maruziyeti), genetik yatkınlık, gebelik, oral kontraseptifler ve antiepileptikler (fototoksik) gibi ilaclardır.1-5 Ayrıca, otoimmun tiroid hasta- lıkları, ovaryan disfonksiyon, karaciğer hastalıkları ve kozmetik nedenlerle bağlantısı da ortaya konmuştur. Histolojik acıdan melazma, artmış pigment uretimine ve birikimine bağlı olduğu duşunulen dermal ve/veya epidermal melanin artışı ile karakterizedir.6 Bu konuda yapılan calışmaların bazılarındayapılan biyopsilerde melanosit ve melanofajlar art- mış olarak saptanmış; bazı calışmalarda ise hipertro- fiden cok hiperaktiviteyi duşundurecek şekilde melanosit sayısı sabitken dendritik cıkıntılar ve me- lanozomlarda artış gozlenmiştir.6 Calışmalar ayrıca hasar gormuş bir bazal membranın, dermis icine art- mış melanin penetrasyonu ve melanosit projeksiyo- nuna izin vereceğini de duşundurmektedir.7 Farklı olarak Kim ve ark. lezyonel melasma biyopsi ornek- lerinin etraf sağlam dokuya gore daha fazla vaskuler endotelyal buyume faktoru uretimi salınımına sahip olduğunu saptamışlardır. Melazmaya benzerlik gosteren post inflamatuar hiperpigmentasyon (PIH) ise kutanoz hastalıklar ve tedavi gibi ceşitli nedenlere bağlı inflamasyon so- nucu meydana gelen edinsel bir pigmenter bozuk- luktur. PIH ile ilişkilendirilen durumlar arasında akne, follikulit, liken planus, herpes zoster ve egzama bulunmaktadır. Travmaya, medikasyona veya lazer tedavisine bağlı olarak da meydana gelebilir. PIH erkek ve kadınlarda eşit oranda gorulur ancak cilt tonu koyu olanlarda daha sıktır. Sebep olan derma- tozların dağılımı PIH alanını belirler. Lezyonun rengi acık kahverengiden mavimsi griye kadar deği- şir ve lezyon duzensiz şekillidir. PIH genellikle aylar ila yıllar arasında değişen surelerde kalıcılığını korur. PIH’da tum bu durumlar bazal hucre tabaka- sını zedeleyerek melanofajların bir sure kalacak şe- kilde ust dermiste birikmesine neden olur. Ek olarak inflamasyon sonucu salınan araşidonik asit, prostoglandinler ve lokotrienler de melanositleri melanin sentezini stimule ederler.8 Histolojik ince- leme ile ust dermiste melanofajlar ve epidermal melanin gozlenebilir. Dermal papiller tabakadaki vaskuler yapıların etrafındaki lenfohistiyositik in- fitrasyon da dikkat ceker. Melazma ve PIH tek bir zamandaki aşırı ure- time bağlı bir statik pigment depolanma donemi değil de hucrelerin hiperaktivitesine bağlı dinamik ve kronik bir surec olduğundan, tedavisini kalıcı olarak sağlamak oldukca zordur. İLAC TEDAVİLERİ PIH ve melazma tedavisinde bircok topikal ilac kul- lanılmıştır. Bunlar arasında hidrokinon, mequinol, N-asetil-4-S-cysteaminylphenol, kojik asit, arbutin,askorbik asit (C vitamini), alfa tokoferol (E vita- mini), niasinamid, botanik/bitki ozleri, uzum cekir- deği ekstresi,orkide ozu, aloe vera ozu, pycnogenol, deniz yosunu ozu, sinnamik asit, flavonoidler, yeşil cay ozleri, aloesin, coffeeberry, dut ekstresi, soya (glisin soya), meyan ekstresi, umbelliferon, boswel- lia, sillymarin, N-asetil glukozamin,retinoidler ve alfa hidroksi asit gibi maddeler ya da kombinasyon- larını iceren kremler mevcuttur.9,10 Klasik leke acıcı kremlerin etki mekanizmaları genel olarak tirozi- naz inhibisyonu (hidrokinon, arbutin, meyan koku, azelaik asit, kojik asit), melanositlerden keratinosit- lere melanozom gecişinin inhibisyonu (tretinoin, soya, niasinamid), melanosit sekretuvar fonksiyon- larının inhibisyonu (kortikosteroidler), keratinosit- lerin hucre dongusunu hızlandırmak (tretinoin, alfa hidroksi asitler) ve sitotoksik etkidir (hidrokinon, azelaik asit, arbutin). Melazma ve PIH tedavisinde yuksek gecerli- liğe sahip, guvenli ve etkili bir topikal yontemin ol- mayışı, medikal acıdan kombinasyon tedavilerine ihtiyacın ortaya cıkmasına neden olmuştur. Tekli tedavi yaklaşımları hastaların coğunda başarılı olmaz, ayrıca uzun suren etkilere sahip değildir. Kombine tedaviler genellikle optimum sonucların alınmasını sağlar. Buna rağmen melazma ve PIH tedavisi zordur ve hastaların coğunda elde edilebi- len hafif-orta derecede duzelmedir. Koyu ciltli (Fitzpatrick tip IV-VI arası) hasta- larda PIH meydana gelme eğiliminin daha fazla ol- ması sebebiyle lazer ve kimyasal peeling gibi tedavi secenekleri kısıtlıdır. Melanin yapımını baskılayan topikal ilacların kullanımı, lazer ve kimyasal pee- ling sonrası PIH gelişimini engelleyerek tedavi se- ceneklerini genişletir. Hiperpigmentasyon kozmetiğinde buyuk talep bulunmaktadır. Bu maddeler, melanin sentezindeki temel duzenleyici evreleri hedefler. Ceşitli madde- lerin yan etkilerinin az gorulmesi nedeni ile ticari preperatlarda kullanımı artmaktadır. Etkinlikleri ve yan etki profilleri ile ilgili literatur az sayıdadır. Rol- lerini değerlendirmek icin daha fazla calışmaya ih- tiyac vardır. Herhangi bir kozmetik kullanımında, geleneksel tedavilere kıyasla, daha uzun sureli hasta takibi ve uyumu cok onemlidir. Ayrıca, iyi bir sonuc icin iyi guneş koruma zorunludur.Leke ilacları ile PIH tedavisinde melazmaya gore daha iyi sonuc alınmaktadır. PIH’da leke acan topikal ilaclarla lezyon iyileştikten sonra genellikle geri donmez. Melazmada melanin yapımını baskıla- yan topikal ilaclar renk acılması sağlasa da bırakıl- dıklarında kısa sure sonra leke geri doner. Aslında topikal leke giderici kremler genellikle tedavi değil gecici baskılanma sağlanmaktadırlar. Ayrıca hidro- kinon ve tretinoin iceren ilaclar bazı hastalarda irri- tasyon yaparak eriteme neden olmakta ve melazma tetiklenmektedir. Azelaik asitle ilgili pek cok calışma olmasına rağmen, pratikte PIH’lar dışında melaz- malarda anlamlı bir etki gozlemleyemedik. Bu se- beple melazma tedavisinde tirozinaz inhibitorleri ajanlarla birlikte veya tek başına cildi onaran anti- oksidan icerikli kremleri tercih ediyoruz. Plazmin inhibittoru olan transekzamik asitin epidermal pigmentasyonu, vaskuler yapıyı ve mast hucre sayısını azalttığı tespit edilmiştir.11 Hiperpig- mentasyon tedavisinde oral, topikal ve mezoterapi yontemiyle denenmiş transekzamik asit başarılı bu- lunmuştur.12 Lee ve ark. 85 melazmalı hastada, me- lazmalı alanlara haftada bir transekzamik asitin intradermal enjeksiyonuyla MASI skorunda ciddi derecede azalma tespit etmişlerdir.13 Oral transek- zamik asitin Q-switched Nd:YAG lazerle birlikte kullanılması lazerin tedavi etkinliğini arttırmıştır.14 Transekzamik asitin %5 ve %10 ampul formu ulke- mizde mevcuttur. Lee ve ark. calışmasında olduğu gibi intralezyoner uygulama yapıyoruz. Ozellikle PIH’da faydalı oluyor ancak melazmada renkte ge- cici olarak acılma yapsa da kalıcı bir etki goremedik. KİMYASAL PEELİNG Kimyasal peeling, cilde, dermis dahil veya haric ola- cak şekilde epidermisin bir bolumunun kontrollu hasarlanmasını sağlayacak kimyasal ajanlar uygu- lanmasıdır. Bu hasarlanma soyulma ve yuzeyel lez- yonların ortadan kalkmasını sağlar, bunu da yeni epidermal ve dermal doku rejenerasyonu takip eder.15 Kimyasal peeling melazma ve PIH tedavi- sinde iyi bilinen bir tedavi yontemidir. Melazma te- davisinde kimyasal peellerin temel etki mekanizması, istenmeyen melaninin ciltte kontrollu bir kimyasal yanma sağlanarak ortamdan uzaklaştı- rılmasıdır.Peelinglerin melazma icin hem tekli hemde diğer topikal terapilerle kombine edildikleri te- davilerde etkili ajanlar olduklarını kanıtlanmıştır. Kimyasal peeling icin bircok ajan mevcut olmasına rağmen konu Fitzpatrick tip IV ve ustu ciltler oldu- ğunda secenekler oldukca sınırlanmaktadır.16 Bunun nedeni derin kimyasal peellerin uzun suredeki hi- perpigmentasyon riski nedeniyle koyu ciltli hasta- larda kullanılamamasıdır. Hatta orta derinlikteki peelingler bile azami dikkatle kullanılmalıdır. ALFA HİDROKSİL PEELİNGLER En sık kullanılan alfa hidroksil peel glikolik asittir (GA). Genellikle %30-70 GA solusyonu şeklinde kullanılır. Bir test peelinin ardından 2-3 haftalık aralarla ve 3-5 dakikalık surelerle cilde seri GA uy- gulanır. Ardından peel su veya %1’lik bikarbonat solusyonu ile temizlenir. GA’nın koyu ciltlerde kullanımı hakkında yapılmış calışmaların coğunda hastaların yaklaşık yarısında orta duzeyde duzelme vardır.17 Umulduğu uzere epidermal tip en iyi yanıt gosteren tiptir, bunu mikst tip takip eder. Dermal tip ise kimyasal peellere neredeyse direnclidir. Yine bir alfa hidroksil asit olan laktik asit GA ile aynı mekanizma uzerinden etki eder. Bu ajan, ucuz ve erişimi kolay olmasına rağmen melasma tedavi- sinde yaygın kullanıma sahip değildir. ALFA KETO PEELLER Bu grubun uyelerinden biri son yıllarda onem ka- zanan piruvik asittir. Bu ilginin nedeni yeni kolla- jen ve elastik lif formasyonunu stimule etmesinin yanında ceşitli keratolitik, antimikrobiyal ve sebo- statik ozelliklere de sahip olmasıdır. Akne, guneş hasarı ve yuzeyel skarlarda etkili olan bu ajan acık ciltli hastalardaki birtakım pigmenter bozukluk- larda da etki gostermiştir.18 Fakat piruvik aside bağlı yoğun yanma hissi, peeling ajanı olarak kul- lanımını sınırlar. Ayrıca coğu calışma Fitzpatrick tip II-IV ciltlerde yapıldığından, aynı durumun koyu ciltlerdeki etkisini ongormek zordur. BETA HİDROKSİL PEELLER Bir beta hidroksil peel olan salisilik asit aknede yay- gın kullanıma sahiptir, ayrıca melasma ve PIH gibi pigmenter bozukluklar icin de denenmiştir. As- lında salisilik asidin etanol solusyonları koyu ciltli hastalarda akne, melazma ve PIH gibi bircok duru-mun tedavisinde mukemmel peelinglerdir. Salisi- lik asidin pigmentasyonun azaltılmasındaki etki mekanizması GA peellerden biraz farklıdır. Salisi- lik asit bir anti-inflamatuardır, bu nedenle de ciltte peeling ajanı kullanımını takiben ortaya cıkabilen PİH riskini azaltır. Grimes va ark. tarafından koyu ciltli hastalarda yapılan bir calışmada akne, PİH ve melasma tedavisi icin %20-30 salisilik asit peeli kullanıldı ve melazmalı hastaların neredeyse ucte ikisinde orta derecede duzelme olduğu saptandı.6 Sadece, hastaların %16’sında gecici olan ve 1-2 hafta icinde gerileyen hafif yan etkiler goruldu. Yine de, karşılaştırmalı calışmalar yapılmadıkca bu yontemin glikolik peellerden daha iyi olduğunu soyleyebilmek zordur. Yakın zamanda ek yağ zincirine sahip bir salisi- lik asit turevi olan lipohidroksiasit kullanıma gir- miştir.19 Boylece salisilik asidin lipofilisi artırıldığın- dan etki alanı genişlemiş ve keratolitik etkisi artmış- tır. Bu ajan ayrıca stratum korneumu daha ince, esnek ve catlama-kırışmalara daha dayanıklı olacak şekilde modifiye etmektedir. Akneli hastalarda fay- dalı etkileri gozlenmiş olmasına rağmen melazma icin de salisilik peellere gore daha etkili ve guvenli olup olmadığı henuz tam olarak bilinmemektedir. SALİSİLİK MANDELİK ASİT PEELİNGLERİ Bir alfa hidroksil asit ve bir beta hidroksil asit ara- sında yapılan bu kombinasyon henuz peeling ajanı olarak tam anlamıyla sınanmamıştır. En buyuk alfa hidroksil asitlerden biri olan mandelik asit epider- mise yavaş ve duzenli şekilde girer ve bu ozellik onu hassas ciltler icin ideal peeling ajanı haline ge- tirir.20 Salisilik asidin cilt penetrasyonu ise hızlıdır ve PIH riskinin azaltılmasına onemli katkısı vardır. Bu bağlamda bu iki ajanın kombine edilmesi ozel- likle de koyu ciltlerde etkili olabilir. Melazma icin yayınlanan calışma olmamasına rağmen salisilik mandelik peelingler (SMP) akne ve akne sonrası skarlar uzerindeki etkileri ile GA peelinglerden daha etkili olduğunu gostermiştir.21 Ayrıca SPM’lerde yan etki oranı da daha azdır. TRİKLOROASETİK ASİT PEELLERİ Acık tonlu ciltlerde yaygın kullanıma sahip olan trikloroasetik asit (TCA) peelleri skar ve diskromi riski nedeniyle koyu renkli ciltlerde pek tercihedilmez. Bunun nedeni muhtemelen TCA peellerle koyu ciltte yapılan tedavilerde, tedavinin kesilmesi gereken noktanın tam bilinmemesinin yol actığı aşırı tedavidir. Tedavide TCAnın duşuk dozları (%10-35) tercih edilir, bu dozlar da ust papiller der- mise ulaşabilir. Bu nedenle de dermal veya mikst melazmaların tedavisinde kullanılmak icin cok uygun değildir. JESSNER SOLUSYONU Rezorsin, salisilik asit ve etanollu laktik asidin kombinasyonu tum cilt tiplerinde ustun bir peeling ajanı olarak kullanılmaktadır. Orta derinliğe ula- şan bir peel olan Jessner solusyonu, GA ve TCA gibi ajanlara kombine edilebilirliği sayesinde son za- manlarda tekrar ilgi cekmiştir. TRETİNOİN PEELİNGLERİ Topikal tretinoinin hem tek başına hem de Klig- man formulunun bir komponenti olarak melasma tedavisinde yoğun klinik kullanıma sahip olmasına rağmen, yine iyi sonuclar gosteren peel formu ile ilgili yayın sayısı oldukca azdır. Tretinoin peelleri- nin etki mekanizması topikal tretinoin ile aynı şe- kilde epidermis ve melanin dağılımındaki değişikliklere bağlıdır. YENİ PEELİNGLER Kullanımdaki peeling ajanlarının devam eden po- pularitesine rağmen melazmanın da dahil olduğu bir grup pigmenter diskromide yeni ajanlar gelişti- rilmeye başlanmıştır. Alfa hidroksillerin uygulan- masında en onemli engellerden biri notralizasyon gerekmesi ve bu notralizasyonun suresinin kesti- rilmesinin zor olmasıdır. Eğer peel erken notralize edilirse yeterli etkiyi gosteremez; bunun yanında notralizasyon gecikirse yan etkiler ortaya cıkabilir. Bu probleme basit cozum fitik peeldir. Duşuk pH sahibi bir alfa hidroksil peeldir ve notralizas- yon gerektirmez, bu da aşırı peelingden kacınılması anlamına gelir.22 Peel asit ve non-agresif yapısı sa- yesinde progresif ve ardışık şekilde iş gorur. Bu sa- yede glikolik peellerde tipik olarak gorulen yanma hissi fitik asit peellerinde ortaya cıkmaz. Bu peel solusyonu, notralizasyonu takiben hızlıca temiz- lenmesi gereken alfa hidroksil peellerin aksine er- tesi sabaha kadar yuzde kalabilir. Fitik asitsolusyonları genelde haftada bir uygulanır ancak daha yoğun etkinin gerektiği durumlarda haftada iki kez kullanılabilir. Etki gorulmesi icin 5-6 seans uygulama gereklidir. Bu konuda cok fazla yayın ol- mamasına rağmen elbette bu konuda daha fazla ca- lışma yapılması gereklidir. Bir diğer ajan da Obagi blue peeldir. Bu, sabit bir TCA konsantrasyonunun mavi peel koku (gli- serin, saponinler ve non-iyonik mavi renk koku icerir) ile kombinasyonudur. Karışım ile TCA, su ve gliserin yuzey geriliminde duşuş sağlayarak daha yavaş ve duzenli TCA penetrasyonu sağlanır.23 Kimyasal peelinglere son eklenen ajanlardan biri amino fruit asit peelleridir. Yaşlanma karşıtı kozmetik ve fotopigmentasyon karşıtı etkileri olan potent antioksidanlar bulunmaktadır. Acık renkli cilde sahip hastalarda yapılan guncel bir araştır- maya gore amino fruit asit peelingler GA peeller kadar etkili ve onlardan daha kolay tolere edilebi- lir bulunmuştur.24 Fakat bu konuda koyu renkli cilde sahip hastalarla yapılmış calışma yoktur. LAZER-IPL Lazerler Becker nevus, cafe-au-lait lekeleri, Ota nevus, nevoselluler nevus, lentigo, dovmeler, me- lazma ve post inflamatuar hiperpigmentasyon (PIH) gibi pigmentlere bağlı bircok bozukluğun te- davisinde farklı başarı oranlarıyla kullanılmakta- dır. Lazer tedavisine coğu pigmenter bozukluk iyi yanıt verir fakat melazma ve PIH tedavisindeki et- kinlik ve guvenlikleri hala tartışmalıdır. Lazerler (Light Amplification by Stimulated Emission of the Radiation) yuksek yoğunluklu mo- nokromatik koherent ışın kaynaklarıdır. Dalga boyu, ışın ozellikleri, penetrasyon gibi ozellikleri ve tedavi edilen lezyonun yapısına gore değişen bircok farklı dermatolojik durumun tedavisinde kullanılabilirler. Ayrıca yuksek yoğunluklu inko- herent multikromatik ışın olan IPL de benzer du- rumlarda kullanılabilir. Hedef pigmentli hucreye termal relaksasyon suresinden daha kısa bir anlığına spesifik bir dalga boyunda enerji gonderilmesi durumunda bu enerji hedefte sınırlı kalır ve etraf dokuya daha az zarar verilir.25 Buradan hareketle lazerler tedavi edilen pigmentli hucreye ozgu dalga boyunda ışınlar yay-malı ve absorbe edilme oranı en yuksekte tutulma- lıdır. Hedef melanin ise selektif aralık 630 ila 1100 nm arasındadır, bu aralıkta cilt penetrasyonu iyi- dir ve melaninin secici absorbsiyon acısından ok- sihemoglobine ustunluğu vardır.26 Melanin absorbsiyonu dalga boyu uzadıkca duşer, fakat daha uzun dalga boyu daha iyi cilt penetrasyonu de- mektir. Daha kısa dalga boyları (600 nm) daha derine penetre olur fakat melanozom hasarı yapabilmek icin daha fazla enerjiye ihtiyac duyar. Q-SSWİTCHED ND:YAG LAZER 1064nm Q-Switched (QS) Nd:YAG lazer melanin tarafından absorbe edilir, uzun dalga boyu sayesinde derin cilt penetrasyonu dermal melanin tedavisinde de etkili olmasını sağlar. Duşuk doz QS Nd:YAG ışını maruziyeti melanozomlarda olumcul derecede olmayan hasarlanmaya ve melanin partikullerinin sitoplazma icinde yırtılmasına neden olur.25 Bu dalga boyu melanozomlar tarafından diğer butun yapılardan cok absorbe edildiğinden bu etki mela- nozomlar icin yuksek seciciliğe sahiptir. Melazmalı hastalarda normal deriye gore melazmalı alanda melanositlerin dendritleri artmıştır. Duşuk doz QS Nd:YAG epidermiste melanositlerde dendritleri az- altır. Ayrıca melazmadaki patogenetik faktorlerden biri olan ust dermal vaskuler pleksusuna da hasar verilir. Cevreleyen dermise eşik altı hasar verilmesi de kollajen formasyonunu stimule ederek daha par- lak ve sıkı bir cilt oluşumunu sağlar. QS Nd:YAG melazma ve PIH tedavisinde en yaygın kullanılan lazerdir. Spot boyutu 6-8mm, frekans 10Hz’dir ve enerji 3J/cm2’den daha duşuk- tur. Tedavi seans sayısı 1-3haftalık aralıklarla 5-10 arasında değişir. Guttat hipomelanosis yan etkilerinin onlenmesi amacıyla cok fazla seans (>10) veya cok yuksek enerji (>3 J/cm2) QS Nd:YAG lazer seanslarından ka- cınılması onerilmektedir. Her seansta hipopigmen- tasyon değerlendirilmeli ve mevcudiyeti halinde tedavi sonlandırılmalıdır. QS Nd:YAG lazer melazma tedavisinde en sık kullandığımız yontem. QS Nd:YAG lazer 3-6 seans PRP ile birlikte aynı seansta ve aralarda uygula- maktayız. Tek başına QS Nd:YAG lazer uyguladı-ğımızda lekelerin acılma oranı duşuk ve nuks yuk- sek oluyor. PRP ile birlikte uygulanan QS Nd:YAG lazer sonrası melazmanın iyileşme oranı yuksek, nuks oranı duşuk oluyor. ERBİYUM:YAG LAZER Erbiyum:YAG (Erbiyum:İtriyum-Aluminyum-Gar- net) lazerler su tarafından yuksek oranda absorbe edi- len 2940 nm dalga boyunda ışın yayarlar. Bu sayede de ciltte minimal termal hasarla ablasyon yaparlar. PIH meydana gelmesi bu lazerin inatcı melazmadaki kullanımını kısıtlar. Bunun otesinde, bu konuda ya- pılmış calışma sayısı da son derece sınırlıdır. Melazma tedavisinde ablatif ve pigment selek- tif lazerlerin kombinasyonları da denenmiştir. Di- rencli melazmada hem epidermis hem de dermiste anormal pigmentlenme mevcuttur. Epidermisi aşırı melanin ve anormal melanositler barındıran kısmı ablatif lazerlerle tedavi edilir. Bunu takiben der- misteki daha derin lezyonlar olan dermal melano- fajlara onemli yan etkiye neden olmadan ulaşabilen Q anahtarlı pigment lazerleri ile tedaviye devam edilebilir. Ablatif Erbiyum:YAG lazeri melazma tedavi- sinde deri tipi II olanlarda 12 mm spot, 10 hertz, 1- 1,2 J/cm2 300 µs modunda kullanıyoruz. Coğu hastada melazmanın renginin acılmasında ve cilt kalitesinin artışında etkili oluyor. Ancak PIH geli- şebiliyor. PIH reaksiyonu, acık tenlilerde bir ay icinde QS Nd:YAG lazerle geriliyor. Deri tipi IV ve V olanlarda, PIH yan etkisi kalıcı olabilir diye bu yontemi tercih etmiyoruz. PULSE BOYA LAZERİ (PULSED DYE LASER) Melazma ve PIH tedavisinde pulse boya lazeri (pul- sed dye laser-PDL) kullanımı deri vaskularizasyo- nunun melasma patogenezinde onemli bir rol oyna- dığı teorisine dayanır. Melanositler pigmentasyon surecinde gorev alan vaskuler endotelyal buyume faktoru reseptoru 1 ve 2’yi eksprese ederler. Temel kullanım alanı vaskuler lezyonlar olan PDL, melas- manın vaskuler komponentini hedef alarak melano- sit stimulasyonu ve muteakip relapsları azaltır.27 Melazma tedavisi sırasında coğu melazmanın altında yaygın telenjiektazi ağı olduğunu, yuzu kı- zarmaya eğilimli hastalarda tedavilere yanıtın duşuk ve PIH oranının yuksek olduğunu farkettik.Yayınlarla da desteklenen bu gozlemimiz uzerine cildinde telenjiektazisi yoğun olan hastalara teda- vilerinin başında ve ortasında iki seans PDL lazer 595 nm uyguluyoruz.27 Bu tedaviyi eklemek, yuzu kızarmaya eğilimli, PIH oranı yuksek hastalarda melazma tekrarını ve PIH olasılığını azalttı. FRAKSİYONEL LAZERLER Fraksiyonel fototermoliz, multipl mikroskobik ter- mal hasar alanları yaratılarak sağlam cildin buyuk kısmının korunduğu bir yontem olarak lazer teda- visinde yeni bir kavramdır. Korunan cilt iyileşme icin rezervuar gorevi gorur. Fraksiyonel lazer teda- visinin bircok avantajı vardır. Bu teknik acık yara oluşturmaz. Tedaviden 24 saat sonra stratum kor- neum intakt olarak izlenmiştir. Bu sayede iyileşme hızlanmış, hiper/hipopigmentasyon gibi acık yaraya bağlı komplikasyonların onune gecilmiştir Ayrıca tum cilt yuzeyi ablate edilmediğinden muazzam de- rinliklere ulaşılabilir, bu da dermal melazma ve PIH tedavisinde kullanım şansı anlamına gelmektedir. PIH oluşumu ablatif lazer tedavisini takiben daha sık gorulse de, fraksiyonel fototermolizin bir komplikasyonu olarak da ortaya cıkabilir. Bir calış- maya gore fraksiyonel fototermoliz sonrası bu oran %0,73’tur.28 Tedavi dansitelerinin duşurulmesi ve lazer suresince soğutma cihazlarının kullanılması ile bu risk duşer.29 Fraksiyonel erbium 2940 nm ve fraksiyonel karbondioksit (CO2) lazer ile melazma tedavisini QS Nd:YAG lazer ile kombine kullandık. Kombine te- davi uygulamak lekelerin acılmasının hızlanmasına katkıda bulunuyordu. Ancak tedavi sırasında bek- lenmedik PIH gelişmesi bizi bu lazerleri kullanmak- tan uzaklaştırdı. Meydana gelen PIH’ların hicbiri kalıcı olmadı ve QS Nd:YAG lazer ile 2-3 seansta ge- rilemesine rağmen tedaviye hasta uyumunu bozdu. Bu yuzden sadece erbium fraksiyonel lazeri deri tipi I ve II olanlarda seyrek olarak kullanabiliyoruz. YOĞUN PULSE IŞIN TEDAVİSİ- İNTENSE PULSE LİGHT IPL 1990’ların sonunda geliştirilmiştir ve ksenon- klorid lambasıyla geniş spektrumlu (500-1200nm), non-koherent paralelleştirilmemiş ışın yayılması mantığına dayanır. IPL’nin avantajı parametrelerinesnekliğinde yatar. Dalga boyu, akım, sayı, sure ve ışın gecikmesi, kromoforların etkili olarak hedef- lenebilmesi icin hastaya gore değiştirilebilir. Bu avantaj da bu yontemin vaskuler lezyonlar, epilas- yon ve melanositik lezyonlar gibi bircok farklı du- rumda kullanılabilmesine olanak sağlar. Buna rağmen melazma tedavisinde IPL kullanımına odaklanan az sayıda calışma mevcuttur. IPL ile melazmada başarılı tedaviler bildiril- mesine karşın tekrar oranı yuksektir. IPL ile me- lazma tedavi edildikten sonra melazma acılır. Ancak 2 hafta sonra melanozomlar tekrar melaninle dol- duğu ve melanositler aktive olduğu icin leke 3-4 haftada geri donmektedir. Bu yuzden IPL uygulan- dıktan 2 hafta sonra duşuk doz QS Nd:YAG lazer, bir hafta aralarla 4 seans uygulanması onerilmiştir. Yapılan calışmada %60 oranında hastada tedavi sonrası ek tedaviye ihtiyac kalmamıştır.30 Bu proto- kolu deri tipi IV olanlarda, cok koyu lekelerde, kucuk alanlarda, long pulse alexandirite lazerle uy- guluyoruz. Diğer hastalarda IPL kullanıyoruz. PRP PRP (Trombositten Zengin Plasma); Otolog kanın normalin ustunde platelet konsantrasyonu iceren plazma fraksiyonudur. Bir buyume faktoru kom- pleksi agonisti olarak gorev yaparlar. Hem mitoje- nik hem de kemotaktik ozellik gosterir. Trombosit- ler tarafından yara iyileşmesinde etkisi kanıtlanmış 7 buyume faktoru salgılanır. Bunlar; PDGF alfa- alfa, PDGF alfa-beta, PDGF beta-beta, TGF beta 1, TGF beta 2, vaskuler endotelyal buyume faktoru, epidermal buyume faktorudur. Ayrıca TGF beta 1’in melanogenezisi inhibe edici ozelliği bulun- maktadır.31 PRP’ de tam kana oranla 30 kat daha fazla konsantrasyonda PDGF, 10 kat daha fazla kon- santrasyonda EGF, 7 kat daha fazla konsantrasyonda TGF beta bulunur. PRP den salınan bu buyume fak- torleri mesenşimal kok hucre, fibroblast, osteoblast, endotelial hucreler ve epidermal hucrelerdeki re- septorlerine bağlanarak etki gosterir.32-35 PRP vucudun kendi hucrelerini dokuları can- landırmak ve yeniden yapılandırmak uzere stimule eder, kollajen liflerini yeniden şekillendirir, kıvrım ve cizgileri yumuşatır. Dermatolojide; androgene- tik alopesi tedavisinde, cilt gencleştirmede, ince cizgiler ve kırışıklıkların tedavisinde, dolgu amaclıya da bircok kozmetik uygulamanın yanında ta- mamlayıcı tedavi olarak uygulanmaktadır. Normalde kanın pıhtılaşmasından sonra α-gra- nuller 10 dakika icinde trombosit yuzeyine goc ede- rek iceriklerindeki buyume faktorlerini sekrete ederler ve ilk 1 saatte %95’i salgılanmış olur. Bu ne- denle işlem sırasında bu ozellik dikkate alınmalı ve hazırlanan PRP ilk 10 dakika icinde uygulanmalıdır. Yapılan calışmalarda PRP iceriğindeki trombosit konsantrasyonu ile mezenşimal kok hucre prolife- rasyonu ve farklılaşması arasında doz cevap ilişkisi saptanmıştır. En ideal yara iyileşmesinin normal kandaki trombosit konsantrasyonuna gore PRP’nin en az 4-5 kat daha fazla trombosit icerdiğinde sağ- landığı saptanmıştır. Rejevunasyon amaclı kullanı- lan terapotik PRP’de en az 1 milyon trombosit bulunmalıdır.32-35 Tedavi bolgesine intadermal en- jeksiyon ve napaj tekniği ile uygulanmalıdır. PRP uygulamasını ilk defa, ablatif lazer uygu- lama sonrası cok koyu renkli PIH gelişmiş bir hastaya tedavi amaclı uyguladık. PDL, QS Nd:YAG lazer ve PRP’ yi birlikte 2 seans uyguladıktan sonra hastanın PIH şikayeti %85 oranında geriledi. Ucuncu seans sonrası hicbir şikayeti kalmadı. Ayrıca PRP yapılan hastaların ciltlerinde meydana gelen aydınlanma ve renk acılmasını gozlemledik. Bu yuzden melazma te- davilerine rutin olarak PRP uygulamaya başladık. PRP ve lazer kombinasyonu ile lekelerde daha iyi bir oranda acılma ve nukslerde azalma meydana geldi. Resim 1’de gorulen hastada uzun yıllardır me- lazma şikayeti vardı. Leke acıcı krem ve peeling te- davilerine yanıt alınamamıştı. Melazması icin aynı seansta PDL, Qswitch Nd:YAG lazer ve PRP uygu- landı. İlk seanstan itibaren lekelerde dramatik şe- kilde acılma meydana geldi. Uc seans sonrası lekelerde %90 azalma mevcuttu. LENTİGO VE EFELİD TEDAVİSİ Solar lentigo histolojik olarak melanosit sayısı arttığı icin bazal hucre tabakası hiperpigmentedir. Bazal membran boyunca melanositlerde yuvalanma for- masyonu gorulmez. Epidermal rete ridgeler uzamış- tır. Efelidler de melanosit sayısında artış olmadan epidermal hipermelanosis mevcuttur. Solar lentigo tedavisinde kryoterapi ve %40 triklorasetik asit (TCA) kıyaslandığında, kryoterapidaha etkili ancak PIH oranı yuksek ve iyileşme su- resi daha uzun bulunmuştur.36 Melanin geniş bir aralıktaki dalga boyunu (351-1064 nm) absorbe eder. Lentigo ve efelid te- davisinde kullanılan lazerler Q-switched (QS) la- zerler, long pulse alexandirite 755 nm lazer, long pulsed Nd:YAG 532 nm lazer, long-pulse pulsed dye lazer (LPDL) ve IPL’dir. QS lazerler lentigo tedavisinde ozellikle acık tenlilerde tercih edilir. Bununla birlikte QS 532- nm Nd:YAG lazerler, QS alexandirite lazer (755 nm) ve QS ruby laser (694 nm)koyu tenlilerde PIH riski taşır.37-39 QS Nd:YAG 532 nm ile long pulsed Nd:YAG 532 nm yuz lentigosunda kıyaslandığında iyileştirme oranları aynı PIH oranı QS lazerde yuk- sek bulunmuştur.40 QS lazerler fototermal etki yanı sıra nanosaniyede atış yaptıkları icin foto- mekanik etkiye sahiptirler. Fotomekanik etki ok- sihemoglobini hasarlayarak yuzeysel damarlarda enflamasyon yaratarak melanositleri aktive eder ve PIH meydana gelir. QS alexandirite lazerle ve IPL lentigo ve cillerin tedavisinde kıyaslandığında QS lazerde PIH oranı yuksek bulunmuştur.37 Long pulse alexandirite laser 755 nm solar len- tigo tedavisinde ozellikle koyu renk lentigolarda et- kili bulunmuştur. Ozellikle deri tipi IV ve ustu olanlarda, PIH ve skar olmaksızın fayda sa- ğlamıştır.41,42 Long-pulse pulsed dye lazer (LPDL) 595 –nm dalga boyunda hemoglobini hedeflediği kadar me- lanini de hedefler. Bu sebeple lentigo tedavisinde kullanılmıştır. Morarmaya bağlı PIH riskini azalt- mak icin diaskopiyle yapılır. Damarlara camla baskı yapıldığında damarlar boşalır ve boylece vaskulerhasar olasılığı azalmış olur. LPDL ve IPL ile yap- ılan bir calışmada rejenuvasyon tedavisinde cilt ye- nileme etkileri aynı, lentigo tedavisinde LPDL daha etkili bulunmuştur.43 IPL sistemler lentigo tedavisinde etkili bulun- muştur. Seans sayısı lazerlere gore uzun suren IPL tedavilerinde PIH ve skar gozlenmemiştir.44,45 Lentigo tedavilerinde, acık renkli lentigolara sahip deri tipi I ve II olanlarda QS Nd:YAG 532 nm laser tercih ediyoruz. Deri tipi III olanların QS lazer uygulamalarında PIH oranı yuksek olduğu icin, koyu ya da acık lentigolarda IPL kullanıyoruz. Bazı hastalarda kalın yapıda lentigo var ise IPL ve QS Nd:YAG 532 nm laser yeterli derinliğe inemeyebi- liyor. Bu sebeple bu hastalara erbium lazer (2940 nm) ile ablasyon yapıyoruz. Bu hastaların coğunda uzun suren eritem ve sonrasında PIH olabiliyor. Sa- dece 55 yaş uzeri hastalarda PIH gormuyoruz. Bu yaş gurubuna erbium lazeri uygulayıp, eritemli do- nemde IPL veya PDL birkac seans uyguluyoruz. Deri tipi IV olanlarda ve siyaha yakın koyu renkli lentigosu olanlarda ise long pulsed alexandirite lazer kullanıyoruz. Deri tipi IV ve V olanlarda, lentigoları acık renkli olduğu icin alexandirite lazer etkili ol- muyorsa, diğer uygulamaların yuksek PIH olasılığı nedeniyle tedavi onermiyoruz. Lentigolu hastalarda seans sayısını ongormek zor oluyor. Bazı lentigolar tedaviyle hemen geriliyor, bazılarında tedavi uzun suruyor veya tekrar ediyor. Bunun bir sebebi len- tigo olarak tedavi ettiğimiz oluşumların aslında len- tigoya benzeyen başka hastalıklar (seboreik keratoz, pigmente aktinik keratoz, lentigo maligna) ol- masından kaynaklanabilir. Dermaskopla incelemek tedavi sonuclarını duzeltebilir.46 Resim 2’de sırtında yaygın solar lentigoları olan hastaya iki seans QS Nd:YAG 532 nm lazer uygu- landıktan sonra lekeler buyuk oranda kayboldu.

[h=2]Ankara Dermatolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]