Peptik ulserSindirim sisteminde yemek borusu, mide ve oniki parmak barsağının ic yuzunu doşeyen ve mukoza olarak adlandırılan tabakanın, mide asidi, sindirim enzimleri (pepsin, safra tuzları ve pankreas enzimleri) veya ilaclarla (Aspirin ve antiromatizmal ilaclar) hasarlanması sonucunda ortaya cıkan derin yaralar ulser veya peptik ulser olarak adlandırılır. Mide asidi ve pepsin (midede proteinlerin sindirilmesini sağlayan enzim) gıdların sindirimi icin son derece gerekli olan salgılardır.
Mide asidi guclu bir asit olmasına rağmen (pH 1-2) normalde midede ve onikiparmak barsağında bir hasar oluşturmaz. Mukoza yuzeyinde mide asidinin mukozaya ulaşmasını engelleyen kalın bir mukus tabakası mevcuttur, (mukus= sumuksu madde). Mide mukozasında asit, pepsin ve safra asitleri gibi mukozayı hasarlayabilecek faktorlerle, mukozayı koruyucu faktorler arasında bir denge soz konusudur. Bu dengenin saldırgan faktorler lehine değişmesi mukoza butunluğunun bozulmasına ve ulser oluşmasına yol acar. Halk arasında mide ulseri olarak bilinmesine rağmen peptik ulserlerin buyuk bir kısmı onikiparmak barsağında bulunur.
Midede oluşan ulserler gastrik ulser, onikiparmak barsağında oluşan ulserler duoedenum ulseri veya bulber ulser olarak adlandırılır. 3-5mm den 5cm e varan genişlikte olabilirler.

Toplumun yaklaşık %10 unun yaşamlarının herhangi bir doneminde peptik ulser hastalığı gecirdiği sanılmaktadır. Erkeklerde kadınlara gore iki kat daha fazla sıklıkta gorulur. Onikiparmak barsağı ulseri 30-45 yaşları arasında sık gorulurken mide ulserleri daha ileri yaşlarda (50-65) ortaya cıkmaktadır.

ULSER NEDEN OLUŞUR?
Mide asidi guclu bir saldırgan fator olmasına rağmen tek başına ulser oluşturması imkansız gibi gorunmektedir. Cunku ulserli hastaların ancak ¼ inde mide asit salgısı artmıştır ve yarısında da normal sınırlardadır. Mide asit sekresyonunun cok aşırı miktarda arttığı bazı hastalıklarda hemen her zaman ulser oluşumu soz konusu olamakla birlikte bu gibi durumlar cok nadir olarak gorulur (Zollinger Ellison sendromu gibi). Bununla birlikte asit olmadan ulser olamayacağı deyimi (No acid No ulcer) gunumuzde halen gecerliliğini surdurmektedir, zira mide asit sekresyonunu baskılamadan mide veya duodenum ulserini iyileştirmek mumkun değildir. Gunumuzde ulserin iki temel sebebi olduğu kabul edilmektedir. Bir cok mide ve oniki parmak barsağı ulserli hasta Helicobacter pylori (HP) adı verilen bir bakteri ile enfektedir (%75).
Diğer bir gurup hastada da uzun sureli aspirin veya steroid olmayan antiromatizmal ilac (NSAEİ) kullanımı soz konusudur. Dunyada 15 milyon insanın NSAEİ kullandığı, bunların %60 nın mide şikayetleri tanımladığı, %10 unda da mide ve/veya oniki parmak barsak ulseri oluştuğu ve ortalama %3-4 unde de hastanede yatmayı gerektirecek ciddi komplikasyonların ortaya cıktığı bilinmektedir. Diğer taraftan ulserli hastaların yaklaşık 1/5 inde HP enfeksiyonu veya antiromatizmal ilac kullanımı saptanamaması ulser etyopatogenezinin henuz tam olarak anlaşılamadığının bir gostergesidir.

Onceki yıllarda ulser oluşumunda onemli bir sebep olduğu duşunulen stres faktoru gunumuzde onemini yitirmiş olmakla birlikte vucudun aşırı strese maruz kaldığı durumlarda ( orneğin geniş vucut yanıkları, kafa travmaları ve yoğun bakımda kalmak gibi) ciddi mide ve/veya onikiparmak barsağı ulserlerinin oluşabileceği ve ulserli hastaların strese maruz kalmaları sonrasında şikayetlerinin artabildiği bilinmektedir.

HELİCOBAKTER PYLORİ (HP) HAKKINDA BİLİNMESİ GEREKENLER
HP ağız yoluyla alınarak midede yerleşen ve burada gastrit olarak adlandırdığımız kronik bir enfeksiyon ve inflamasyon (yangı) oluşturan, burgu şeklinde (spiral şeklinde) bir bakteridir. Mide mukozasını orten mukus tabakasının altında yerleşerek mide asidinden ve diğer etkenlerden korunarak yaşamını surdurur. HP hem salgıladığı toksinlerle ve hem de vucudun bakteriye karşı oluşturduğu immun yanıt (vucudun bağışıklık sisteminin bakteriye karşı oluşturduğu yanıt) sonrasında ortaya cıkan bazı maddelerle mukus tabakasını zayıflatarak mide mukozasını asit ve diğer saldırgan faktorlere duyarlı hale getirir. Toplumumuzun yaklaşık %80 inin bu bakteri ile enfekte olduğu gosterilmiştir.
HP enfeksiyonu peptik ulser oluşumunda onde gelen faktorlerden biri olarak kabul edilmekle birlikte bu bakteri ile enfekte olan insanların hepsinde ulser oluşmaması ve son yıllarda giderek artan oranlarda HP negatif ulserlerin saptanması ulser oluşumunda HP yanında başka faktorlerin de etkili olduğunu duşundurmektedir. HP ulser oluşumundan cok ulserin nuks etmesinde daha onemli rol oynuyor gibi gorunmektedir.

Gunumuzde HP enfeksiyonun neden olduğu kabul edilen hastalıklar şekilde gorulmektedir. HP Dunya Sağlı Orgutunce (WHO) 1.derece kanserojen faktorler arasında kabul edilmiştir. Bakterinin midede varlığı endoskopik biyopsi, ure-nefes testi ve kan ve dışkıda antikor ve antijen aranması gibi testlerle gosterilebilir. Midede HP varlığı saptanan peptik ulserli hastalarda bazı ozel ilac rejimleri kullanılarak HP tedavisi yapılarak bakteri mideden temizlenir. Bu tedavinin etkinliği %80 civarındadır.

ULSERİN BELİRTİLERİ NELERDİR?
Ulserin en sık gorulen bulgusu karnın ust kısmında, iki kaburga yayı arasında ve goğus kemiğinin alt ucu ile gobek arasında genellikle avuc ici ile ifeda edilen bir bolgede hissedilen kunt bir ağrıdır. Ağrı, ezilme, kazınma veya yanma şeklinde de olabilir, sırta iki kurek kemiğinin arasına ve karnın yan taraflarına yayılabilir. Gece uykudan uyandırabilir. Ağrı ile birlikte bezen bulantı ve kusma olabilir. Ağrı 15-20 dk dan birkac saate kadar değişen bir sure devam edebilir. Ac kalma sonrasında başlayabilir.
Genellikle gıda veya antasit alımı ile hafifler veya gecer. Bu nedenle hastalar sık yemek yeme ihtiyacı duyabilirler. Mide ulseri olan hastalarda ağrı yemek sonrasında artma gosterebilir ve şişkinlik ve gaz yakınması daha belirgin olabilir. Bazı hastalarda hicbir bulgu yokken kanama veya delinme ulserin ilk bulgusu olabilir. Kusma şikayeti on planda olan hastalarda kilo kaybı gorulebilir. Bazı hastalarda şikayetler mevsimsel değişimler gostererek ozellikle bahar aylarında şiddetlenebilir.

ULSER NASIL TEŞHİS EDİLİR?
Ulser benzeri şikayetlerle doktora başvuran hastalarda başvurulacak teşhis yontemi ulserin direkt olarak gorulerek teşhis edilmesine ve gerektiğinde doku orneği alınmasına imkan veren endoskopidir (Gastroskopi). Nadiren bazı vakalarda baryumlu mide duodenum grafisi tanıda yardımcı olabilir. Mide ulseri şuphesi olan hastalara kanser olasılığını uzaklaştırmak icin mutlaka endoskopik inceleme yapılmalı ve incelenmek uzere doku orneği (biyopsi) alınmalıdır.

ULSER NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Ulser tedavisinde ilk basamak mide asidinin azaltılmasıdır. Asit salgılanması baskılandığında ancak asit ortamda aktif hale gelebilen bir enzim olan pepsin de inaktive edilmiş olur. Gunumuzde mide asit salgısını guclu bir şekilde baskılayan ilaclar sayesinde ulser tedavisi oldukca başarılı bir şekilde yapılabilmektedir. Aktif ilac tedavisinin ne kadar sure ile devam edeceğine doktorunuz karar verecektir. Asit salgısının azaltılması yanında ulser tedavisinde ikinci yapılması gereken şey midelerinde HP saptanan hastalarda bu bakterinin tedavi edilmesidir. Bu tedavi genellikle en az iki ceşit antibiyotik iceren 1 veya 2 haftalık tedavi rejimleri kullanılarak yapılır. Hangi tedavi rejiminin secileceğine doktorunuz karar verecektir.
HP tedavisi ozellikle ulser nuksunun onlenmesi bakımından onemlidir. Tek başına bakterinin tedavi edilmesi ulser tedavisi icin yetersizdir, ulserin iyileşmesi icin mide asidinin yeterli bir sure baskılanması gerekir (genellikle 6-8 hafta). Mide ulserlerinde genellikle daha uzun sureli bir tedaviye ihtiyac duyulur. Mide ulserleri tedavi sonrasında mutlaka endoskopik olarak kontrol edilmeli ve tamamen iyileştikleri gorulmeden hasta takipsiz bırakılmamalıdır.

Ulser saptanan hastalarda aspirin ve /veya antiromatizmal ilac kullanımına ara verilmesi gerekir. Bu ilaclar cok gerekli olduklarında ancak doktor kontrolunde kullanılabilir.
İlac tedavisi surerken hastaların yaşam tarzlarında, sigaranın kullanımının sonlandırılması ve alkol tuketiminin azaltılması gibi bazı değişiklikler yapılması uygun olur. Sigara kullanmaya devam eden hastalarda ulser daha sık tekrarlamaktadır. Acılı, baharatlı ,asitli ve kafein iceren gıda ve icecekler ve alkol ulserin aktif olduğu donemlerde şikayetlerin artmasına sebep olabileceği icin tedavinin erken donemlerinde tuketilmeleri kısıtlanabilir.
Bunun dışında ulserli hastada ozel bir diyet uygulamak gerekmez. Sut icmeyi seven hastaların gunde 1-2 bardak sut icmelerine musade edilebilir. Sutun tedavi amacıyla sık aralıklarla icilmesi sakıncalıdır. Stresli bir yaşam suren hastalarda stresin azalmasına yonelik yaklaşımlar tedavide yardımcı olabilir. ( Hobilere ağırlık verilmesi, psikoterapi, yoga vb.)

Cerrahi tedavi gunumuzde ancak tıbbi ve endoskopik tedaviye cevap vermeyen kanama, tıkanma ve delinme gibi komplikasyonlar ortaya cıktığında uygulanmaktadır.

ULSERİN KOMPLİKASYONLARI NELERDİR?
Kanama, tıkanma (mide cıkışının ulser nedeniyle daralması- obstruksiyon) ve delinme (perforasyon) ulserin başlıca komplikasyonlarıdır.

Kanama: Ulserin ciddi komplikasyonlarından biridir. Bulantı , kahve telvesi veya kırmızı renkte kanlı kusma, halsizlik, carpıntı, soğuk terleme, baş donmesi, goz kararması ve katran renginde yumuşak kıvamda dışkılama ulser kanamasının bulgularıdır. Bu belirtilerin şiddeti kanamanın şiddeti ile doğru orantılıdır. Kanam şiddetli olduğunda dışkı koyu kırmızı renkte gelebilir. Kanama olduğunda genellikle ağrı hissedilmez. Kanama geciren hastaların mutlaka hastaneye yatırılarak takip ve tedavi edilmesi, endoskopi yapılarak varsa aktif kanamanın durdurulması gerekir. Nadiren cerrahi tedaviye ihtiyac duyulabilir.

Tıkanma: Kronik (muzmin) oniki parmak barsağı ulserlerinde zamanla barsakta oluşan deformasyon ve daralma nedeniyle mide cıkışında ileri derecede daralma ortaya cıkabilir. Bu hastalardaki başlıca şikayetler 10-12 saat once yenilen gıdaların kusulması ve midede kalan gıdaların oluşturabileceği ağız kokusudur. Hastalar akşam yemeğinde yedikleri gıdaları ertesi gun kustuklarında cıkardıklarını ifade ederler. Bazen tıbbi tedaviye yanıt alınabilirse de genellikle endoskopik balon dilatasyonu, stent koyulması veya cerrahi tedaviye ihtiyac duyulur.

Delinme : Guclu ilacların kullanıma girmesi nedeniyle gunumuzde nadir gorulen bir komplikasyondur. Karın ust kısmında ani başlayan, bıcak saplanır tarzda şiddetli karın ağrısının saatler icinde tum karına yayılması en onemli bulgusudur. Tedavi edilmediğinde yaygın karın zarı iltihabı (peritonit) nedeniyle olume sebep olur. Teşhis koyulduktan sonra tedavisi cerrahidir.

[h=2]İstanbul Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]