İLERLEYEN YAŞLA BİRLİKTE PELVİK TABAN BOZUKLUĞU
Pelvik taban değişiklikleri milattan 2000 yıl once mısır yazıtlarında rahim sarkmasının tarifi ile ilk kez yapılmıştır. Bu kadar eski tarihi olan hastalığın etyolojisi son zamanlara kadar acıklanamamıştır. Gecen yuzyılın başında uterus bağlarının uterusa yaptığı desteğin anlaşılması ile fizyopatoloji hergun biraz daha aydınlanmıştır . İlk tanımlandığı andan itibaren genellikle kabul edilen pelvik taban değişiklikleri yaşlanmanın ve cocuk doğurmanın bir sonucu olduğudur.
Toplumlardaki artan yaşam suresi beraberinde yaşlı kadın oranının hızla artmasına yol acmakta, bu durumsa yaşam boyunca oluşan pelvik taban değişikliklerinin yol actığı pelvik taban fonksiyon bozukluğu korunma ve tedavisini zorunlu hale getirmektedir. Pelvik taban değişikliklerine bağlı olarak gorulen pelvik taban fonksiyon bozukluğu yetişkin nufusunun yarısını oluşturan kadınların onemli bir sağlık problemidir
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu geniş bir klinik spekturumu iceren bir terminolojidir. Bu spekturumun icerisinde ağırlıklı olarak anterior kompartman ve posterior pelvik kompartman semptomları vardır. Anterior kompartmanın en sık iki semptomu idrar kacırma ve pelvik organ sarkmasıdır. Posterior kompartman ise kolorektal fonksiyonlarla ilgilidir. Posterior kompartman bozuklukları kendini kolorektal fonksiyon bozukluğu şeklinde belli eder. Bu kolorektal fonksiyon bozuklukları sıklıkla gaz gaita kacırma ve dışkılama problemleridir. Yaşamı tehdit eden bir sorun olmamasına karşın coğu kez bu patolojinin semptomları kişiyi zor duruma sokar. Sonucta tedavi edilmezse sosyal izolasyon seksuel baskılanma gibi durumlara yol acabilir. Toplumdaki yaşlı kadın oranının hızla artması pelvik taban fonksiyon bozukluğundan korunma ve tedavisini zorunlu hale getirmektedir. Bunun gercekleştirilmesi icin problemin cok iyi anlaşılması gerekir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu patofizyolojisi
Pelvik taban yapılarındaki zayıflık veya yaralanma coklu şikayetleri de beraberinde getirir. Bu coklu şikayetler idrar kacırma gaz gaita kacırma dışkılama problemleri organ sarkmasını, vajinal gevşeklik ve/ veya seksuel memnuniyetsizliği icerir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu icin kolaylaştırıcı faktorler;
Gebelik, doğum yaralanmaları
Menapozal durum ve yaşlanma
Daha onceden gecirilen cerrahi
Bağ dokusu patolojileri ile giden medikal durumların varlığı
Sigara icimi, obezite, kronik obsturiktif akciğer hastalığı
Kronik kabızlık durumlarıdır.
Pelvik taban destek dokusunun mekanik olarak parcalanması pelvik taban fonksiyon bozukluğu’nun gelişmesinde temel faktordur. Bu mekanik bozulmaya gebelik ozellikle vajinal doğumlar, daha once gecirilen pelvik cerrahiler yol acabilir.
Pelvik tabanın pelvis ici organlara destekleyici gorevi pelvik organların bağlarına binen yuku azaltırken bu yapının bozulması bağlara binen basıncın artışına bu ise pelvik taban fonksiyonunda bozulmaya yol acar. Sonucta pelvik taban fonksiyon bozukluğu ceşitli derecelerde gorulmeye başlar.
Pelvik tabandaki gorulen değişiklikler ve travmalar fonksiyonu bozar kişide pelvik taban disfonksiyonu ortaya cıkar. Bu duruma yol acan patolojik durumların coğu gebelik ve ozellikle vaginal doğum sonrasında gercekleşir.
Menapozal durum( Estrojen Eksikliği)
Pelvik tabanın pubokoksigeus kası, uretranın vagenin skuomoz epiteli ve mesanenin trigonu gibi bolgeler ostrojenin hedef bolgelerindendir. Bu durum menapoz sonrasında gorulen ostrojen azlığının ileri yaşlarda ortaya cıkan pelvik taban disfonksiyonunun onemli nedensel faktorleri arasında olduğuna işaret edebilir. İdrar şikayetlerinin perimenapozal donemde sık olması bu donemde gorulen ani ostrojen duzey değişikliğinin pelvik taban uzerine olan etkilerini desteklemektedir. Dolaşımdaki ostrojen duzeyinin azalması vajinal epitelde kurumaya, vajinal yanma, kaşınma ve ilişki sırasında ağrıya, idrar şikayetlerine yol acar. Pelvik taban fonksiyon bozukluğu ve eşlik eden patolojilerin yeterince değerlendirilmemesi klinisyenleri yanılgıya duşurup yanlış tanıya ve yanlış tedaviye yol acmaktadır. Bu nedenle pelvik taban fonksiyon bozukluğu’nun ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi cok onemlidir.
Pelvik Taban Disfonksiyonunun Değerlendirilmesi
Pelvik tabanın değerlendirilmesi kullanılan inceleme yontemine gore kategorilere ayrılabilir.
Ceşitli sorgulama yontemleri ile idrar şikayetlerinin başlama zamanı ve derecesi, prolapsus, seksuel durum ve dışkı problemleri hakkında da fikir sahibi olunabilir (Figur I). Sorgulama sistemleri karşı karşıya bulunduğumuz patolojileri daha kolay anlamamıza ve cozum aşamasına daha hızlı gecmemize yol acar .
İşeme gunluklerinin kullanıldığı yarı objektif yontemler.
Uluslararası kontinans derneği işeme gunluklerinin hasta değerlendirmesinin asıl bileşenlerinden biri olduğunu belirtmektedir. Bu yontemle hastaların 24 saat surecinde kac kez ve ne kadar idrar yaptığını, 24 saatte cıkardığı ve aldığı sıvı miktarını saptayabiliriz.
Fizik muayene ve laboratuar yontemlerinin kullanıldığı objektif yontemler
Fizik muayene hastanın muayene odasına girmesi ile başlar ve gerekirse hasta ayaktayken, oturken ve litotomi pozisyonundayken ayrı ayrı yapılır. Hipermobilitenin derecesinin saptanmasında fizik muayeneye ek olarak Q tip testi kullanılır.
Pelvik organ sarkmasının evrelemesi icin 1996’dan beri kullanılan POP-Q evreleme sistemi hem tanı koymada hem tedavinin planlanmasında yardımcıdır. Ayrıca bu grupta idrar incelemeleri, idrar kulturu, bobrek fonksiyon testleri, urodinamik incelemeler, uretral basınc profili, kacak noktası basınclarının saptanması, elektrofizyolojik incelemeler, anal manometri, anal endosonografi gibi inceleme yontemleri sayılabilir .
Pelvik Taban Disfonksiyonunun Tedavisi
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu idrar, gaz gaita kacırma, seksuel bozukluklar ve sarkmaya yol acıp yaşam kalitesini ciddi bicimde bozan patolojik bir durumdur. Saptanma sıklığı %17-45 arsında değişim gostermektedir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğu zemininde gelişen organ sarkmaları kasıklarda hassasiyet veya vajende kitle gibi tek bir semptomla karşımıza cıkabildiği gibi mesane, bağırsak, seksuel şikayetlerin birlikte olduğu hastalıklar şeklinde karşımıza cıkabilir. Bazı durumlarda vajinal desteğin kaybolması mesane ve uretra fonksiyonunu direkt etkileyerek belirgin şikayetlere yol acar. Sarkmanın orta derecede olduğu vakalarda idrar kacırmanın tabloya eşlik etmesi şaşırtıcı değildir. Buna karşın sarkmanın ileri evre olduğu durumlarında idrar kacırmanın aksine zorlanarak kesik kesik işeme sarkmanın elle duzeltip sonra işenmesi gibi şikayetler tabloya eşlik edebilir. Bu durumdaki ileri evre sarkma olan olgularda cerrahi oncesi rahim normal pozisyonuna getirilerek yapılan duzeltici ameliyatla idrar kacırmaya yonelik cerrahiyi ekleyip eklemememiz konusunda karar verilir. İleri derecede sarkması olan vakalar ayrıca dışkılama problemleri de yaşamaktadır. dışkılama problemleri arka vajen duvarı desteğinin azalması sonucudur.. sadece vajen arka duvarında sarkma olan hastaların buyuk kısmında dışkılama problemi yoktur. Bu yuzden bu tur olguların klinikte bir onemi yoktur.
Klinikte onemi olan olgular iki cm’den buyuk vajen arka duvar sarkmalarıdır. Bu olgulara cerrahi duzeltme gerekebilir bir şey yapmadan izleme alınabilir. Bu nedenle defekasyon problemi olan hastalara gereksiz cerrahi uygulanmaması icin cerrahi oncesi ayrıntılı incelenmelidir.
Organ sarkması olan hastalarda idrar kacırma ve dışkı kacırma ayrı ayrı hastalarda saptanabildiği gibi iki farklı inkontinans tipi aynı anda aynı hastada bulunabilir. Yapılan calışmalar tek inkontinansı olan hastalardaki prolapsus oranı ile cift inkontinansı olan hastalardaki prolapsus oranı karşılaştırıldığında cift inkontinansı olan hastalarda prolapsusun gorulme olasılığının daha yuksek oranda olduğunu gostermiştir. Cift inkontinansın tedavisi ayrı ayrı saptanan inkontinastan farklı değildir gerek konservatif tedavi gerek cerrahi aynı prensiplere dayanır. Cerrahi tedavinin eş zamanlı olarak yapılması ayrı ayrı yapılana gore daha ekonomik olduğu gorulmektedir .
Organ sarkması olan hastalar farklı klinik şekillerde karşımıza gelebilirler. Farklı şikayetler on planda olabilir.
Organ sarkmasından korunmada kısıtlı veriler vardır. Yaklaşım kilo verme kronik kabızlıktan kacınma ağır kaldırmaktan kacınma gibi yaşam tarzı değişiklikleri ile birliktedir. Bir diğer yaklaşım pelvik taban kaslarının kegel egzersiz programı ile calıştırılmasını sağlamaktır. Kegel egzersiz programları korunmadaki rolleri henuz cok iyi anlaşılmasa da başlangıc aşamasındaki idrar kacırma ve diğer pelvik taban hastalıklarının tedavisinde etkili bir yontemdir.
Pelvik taban fonksiyon bozukluğunda cerrahi tedavinin planlanmasında ise patolojinin ne olduğu saptanmalı, cerrahi tedavi ona gore belirlenmelidir

[h=2]Kayseri Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]