PARKİNSONİZM:

Değişik etiyolojik faktorlere bağlı bircok bazal ganglion hastalığı parkinsonizm tablosuna neden olmaktadır. Parkinsonizm tablosunun temel ozelliği hareketin fakirleşmesidir. Bu fakirleşme hareket miktarında azalma (hipokinezi), hareketlerde yavaşlama (bradikinezi), duraklama veya hareketin yokluğu (akinezi) şeklinde olabilir. Bazı yazarlar hipokineziyi hareketin amplitudundeki azalmayı tanımlamak icin de kullanırlar. Parkinsonizm tanısının dort major karakteristik ozelliği: Tremor, Rijidite, Akinezi ve Postural instabilitedir (TRAP). Bu nedenle parkinsonizm, genel anlamı ile bu dort major karakteristik ozelliğin değişik kombinasyonlarda bulunduğu klinik sendroma verilen isimdir.

Parkinson hastalığı (PH) parkinsonizm sendromunun en sık gorulen varyantı olup, hareket bozukluğu grubu hastalıklar arasında esansiyel tremordan sonra en sık gorulen tablodur. Klinikopatolojik calışmalar PH'nin tipik patolojik değişikliklerini en iyi yansıtan klinik sendroma istirahat tremoru ve rijidite veya bradikinezi ile birlikte asimetrik hastalık ve levodopayla belirgin iyileşme ve parkinsonzime neden olduğu bilinen diğer tanıların dışlanması ile ulaşıldığını gostermiştir. Son yıllarda PH kliniğine yolacan cok sayıda spesifik gen mutasyonu [a-synuclein (SNCA geni), Parkin (PARK2 geni), leucine-rich repeat kinase 2 (LRRK2) geni gibi] saptanmıştır. Bu nedenle aslında PH denilen klinik tablonun da ortak ozelliklere sahip pekcok değişik hastalıktan oluştuğu kabul edilmektedir. Bununla birlikte PH'lı hastaların %10'undan azı genetik mutasyona sahiptir. Genetik nedenlerin yanında, hem pur parkinsonizm hem de diğer norolojik defisitlerle birlikte olan bircok başka hastalık da parkinsonizme yol acar.

Cok değişik hastalık tabloları PH'yı taklit edebilir ve tanıda zorluklara yolacabilir. Tanıda en sık sorun olan hastalık grubunu “Parkinson-plus Sendromlar” ya da “Atipik Parkinsonien Hastalıklar” adı altında incelenen hastalıklar oluşturmaktadır. Bu grup icerisinde “Multipl Sistem Atrofi (MSA)”, “Progressif Supranukleer Palsi (PSP)”, “Kortikobazal Dejenerasyon (KBD)”, “Lewy cisimcikli demans (LCD)” tabloları gorece sık gorulmeleri nedeniyle onem taşımaktadır. PH'nın bu hastalıklar ile ayırıcı tanısında yararlanılan klinik ozellikler aşağıda ozetlenmiştir.

PARKİNSON HASTALIĞI AYIRICI TANISINDA SORUN YARATAN KLİNİK TABLOLAR:

1.1. Progressif Supranukleer Palsi (PSP)

Steele-Richardson-Olszewski sendromu olarak da bilinen PSP, sporadik ve progressif bir norodejeneratif hastalıktır. PSP en sık gorulen ikinci atipik parkinsonizm formudur. PSP'yi karakterize eden temel bulguları vertikal supranukleer oftalmopleji, erken ve belirgin postural instabilite, parkinsonizm, aksiyel rijidite, psodobulber palsi ve hafif demans oluşturur. PSP tipik olarak yaşamın altıncı yedinci dekadlarında, genellikle yuruyuş, denge bozukluğu ve bunlara bağlı duşmeler ile başlar. Kognitif bozukluk sıktır ve coğunlukla frontal-subkortikal formdadır. Bu nedenle dikkat, yurutucu işlev bozukluğu ve ipucundan yararlanılan bellek kusuru hakim bulgulardır. Proksimallerde distallerden daha belirgin simetrik akinezi ve rijidite, goz hareket kısıtlılığı, retrokollis gibi anormal boyun posturu, levodopaya yanıt olmaması ya da cok az yanıtın olması, erken donemde disfaji, dizartri ve kognitif etkilenme bulgularının bulunması hastalığı destekleyen kriterlerdir. PSP hızlı progresif bir seyir gosterir.

1.2. Multipl Sistem Atrofi (MSA)

Multipl sistem atrofi (MSA) parkinsonizm yanında otonomik, serebellar ve kortikospinal bulguların bir veya birkacının birlikte gorulduğu klinik tablodur. Genellikle 6. dekatta başlayan bu sporadik norodejeneratif bozukluğun ozellikle erken donemde PH'dan ayırt edilmesi guc olabilir. Gunumuzde MSA tabloları baskın klinik belirtiye gore iki ana kategoriye ayrılmıştır. Olguların coğunda (%80) parkinsonizm bulguları baskındır ve eskiden striatonigral dejenerasyon olarak sınıflanan bu grup artık MSA-P olarak isimlendirilmektedir. MSA-P'li hastalarda parkinsonizm tablosunda genellikle progresif akinezi ve rijidite baskındır. Erken donemde parkinson hastalığından ayırt etmek oldukca zordur. Ancak klasik istirahat tremoru ya cok azdır ya da hic yoktur.Bu hastaların %30 unda başlangıcta levodopaya bağlı kısmi duzelmeler gorulebilirken uzun donemde yanıtsızlık %90'a kadar cıkmaktadır. Asıl patoloji striatonigral sistemdedir. MSA'lı olguların %20'sinde ise serebellar bulgular baskın olup, eskiden olivopontoserebellar atrofi olarak bilinen bu grup da MSA-C olarak sınıflanmaktadır. MSA-C'li hastalarda asıl dejenerasyon pons ve serebellar yerleşimlidir. Serebellar disfonksiyon semptomları olarak ataksi, entansiyonel tremor ve nistagmus gorulebilmektedir. MSA-P ve MSA-C'nin her ikisinde de ortostatik hipotansiyon, empotans, uriner inkontinans veya retansiyon gibi otonomik disfonksiyon bulguları vardır. Bu nedenle eskiden Shy-Drager sendromu olarak sınıflanan otonom tutuluşun baskın olduğu MSA formunu ayrı olarak sınıflandırmanın cok anlam ifade etmediği duşunulmektedir. MSA olgularında ağır demansiyel tablo pek gorulmez ve hatta dışlama kriteri olarak bile kabul edilebilir. Ust motor noron bulguları, solunum problemleri ve parkinsonizm bulgularının birlikte olması yuksek oranda MSA'yı duşundurmektedir. MSA'ların klinik tanıları anamnez ve fizik muayene bulguları ile konulabilir. Levodopaya bariz bir yanıtın elde edilemediği parkinsonizm tablosu ile birlikte serebellar bulgular, erken donemde belirgin otonomik disfonksiyon ya da bulber etkilenme bulgularının saptanması ve bunlara eşlik eden demansın olmaması buyuk oranda MSA tanısını desteklemektedir.

1.3. Kortikobazal Dejenerasyon (KBD)

KBD başlangıcı klinik olarak heterojen olmakla birlikte tipik klinik tablo levodopaya yanıtsız ve asimetrik başlangıclı akinetik rijid sendrom ile apraksi, distoni, myoklonus, kortikal duyu bozukluğu ve yabancı ekstremite sendromu gibi bulguları icerir. Ortalama başlangıc yaşı 60-64 arasındadır. En sık gorulen formu baskın olarak bir motor hastalıktır ancak hastalar primer progresif afazi ile de başvurabilirler ve global demans geliştirebilirler. Hastaların yarısından fazlasında afazi gorulmektedir. Erken donemde belirgin derecede asimetrik rijidite ile beraber akinetik parkinsonizm ve aynı tarafta apraksi ve distoninin varlığı KBD'yi akla getirmelidir. Yabanci ekstremite sendromu ozgun bir bulgu olmasına rağmen gorece daha ileri evrelerde ortaya cıkmaktadır. El ve kolda distonik postur hastaların yarısında ortaya cıkabilir. Tremor yaygın değildir, eğer tremor varsa bile bu istirahatte duzelen aksiyon tremoru şeklindedir. Apati, sosyal cekingenlik, anormal davranışlar, seksuel istekte artma ve irritabilite gibi frontal lop tipi davranış değişiklikleri %30-50 oranında bulunmaktadır. Hem vertikal hem de horizontal goz hareketlerini eşit oranda etkileyen goz hareket kısıtlılıkları saptanabilir. KBD hastalarının beyin goruntulemelerinde klinik tutuluş ile uyumlu asimetrik sylvian ve interhemisferik fissurlerin genişlemesi ve frontal, temporal ve parietal sulkusların dilatasyonu ile giden sıklıkla fokal kortikal atrofi vardır. Prognoz ilerleyicidir.

1.4. Lewy Cisimcikli Demans (LCD)

Lewy cisimcikli demans (LCD), Alzheimer hastalığının ardından en sık gorulen ikinci dejeneratif demanstır. Ozellikle, dalgalanma gosteren kognitif bozukluk, dikkat ve vizuospasyal yeteneklerin baskın bozukluğu, gorsel halusinasyonlar ve parkinsonizmle şekillenen progresif bir demanstır. Parkinson hastalarının buyuk kısmında hastalığın ozellikle gec donemlerinde Parkinson hastalığı demansı (PHD) olarak isimlendirilen demans ortaya cıkmaktadır. Ancak demansın ilk gosterim ozelliği olduğu ya da parkinsonizmi takiben ilk bir yıl icinde ortaya cıktığı durum LCD olarak kabul edilmektedir. PHD'de ve LCD'de benzer ozellikler gorulebilir. Ancak LCD'de ekstrapiramidal semptomların dağılımında aksiyal tutulumun daha belirgin olması buna karşı daha az tremorun gorulmesi ayırt edici olabilir. Daha da onemlisi bu iki hastalıkta hastalık semptomlarının zamansal gelişimindeki farklılıklardır. Lewy cisimcikli demansta en onemli uc klinik bulgu dalgalanma gosteren kognitif performans, vizuel halisunasyonlar ve parkinsonizm bulgularıdır. Bu hastaların dopaminerjik tedaviye toleransları daha duşuktur. Duşuk dozlardaki dopaminerjik tedaviler bile psikotik semptomların ortaya cıkmasına neden olabilir.

1.5. Kromozom 17 ile bağlantılı Parkinsonizm ve Frontotemporal Dejenerasyon (FTDP-17)

Frontotemporal dejenerasyon davranışsal değişiklikler ve frontal lob disfonksiyonunun noropsikolojik kanıtı ile karakterize bir grup hastalıktır. FTDP-17 kliniğinde disinhibisyon, apati, yargılama bozukluğu, kompulsif davranışlar, agresyon, hiperoralite gibi belirgin davranış değişikliği ile bulgu veren demans ve parkinsonizm bulunur.

Prof. Dr. Raif Cakmur
Dokuz Eylul Universitesi Tıp Fakultesi Noroloji Anabilim Dalı

KAYNAKLAR
1. Ahlskog JE. Diagnosis and differential disgnosis of Parkinson's disease and parkinsonism. Parkinsonism Relat Disord 2000; 7:63- 70.
2. Benecke R. Clinical features and laboratory findings for differentiating parkinsonian syndromes. J Neurol 2002; 249(3):6-14.
3. Boeve BF. Cortico basal degeneration . In: Adler CH, Ahlskog JE, eds. Parkinson's Disease and Movement Disorders: Diagnosis and Treatment Guidelines for the Practicing Physician. Totowa, New Jersey: Humana Pres. 2000, p: 253-261.
4. Bower JH. Multiple system atrophy. In: Adler CH, Ahlskog JE, eds. Parkinson's Disease and Movement Disorders: Diagnosis and Treatment Guidelines for the Practicing Physician. Totowa, New Jersey: Humana Pres. 2000, p: 235-242.
5. Cersosimo MG, Koller WC. Essential tremor. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement Disorders: Neurologic Principles and Practice. 2nd ed. NewYork: Mc Graw-Hill. 2004, p: 431-458.
6. Collins SJ, Ahlskog JE, Parisi JE, Maraganore DM. Progressive supranuclear palsy: neuropathologically based diagnostic clinical criteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58(2):167–73.
7. Gibb WRG, Luthert PJ, Marsden CD. Corticobasal degeneration. Brain 1989; 112:1171-92.
8. Giladi N, Burke RE, Kostic V. et al. Hemiparkinsonism– hemiatrophy syndrome: clinical and neuroradiologic features. Neurology 1990; 40(11):1731–4.
9. Hobson DE. Clinical manifestations of Parkinson's disease and parkinsonism. Can J Neurol Sci 2003; 30(1):2-9.
10. Hubble JP. Drug-induced parkinsonism. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement Disorders: Neurologic Principles and Practice. 2nd ed. NewYork: Mc Graw-Hill. 2004, p: 395-402.
11. Hughes AJ, Ben-Shlomo Y, Daniel SE, Lees AJ. What features improves the accuracy of clinical diagnosis in Parkinson's disease. A clinical pathological study. Neurology 1992; 42:1142-6.
12. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: A clinico-pathologic study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55:181-4.
13. Hughes AJ, Daniel SE, Shlomo YB, Lees A. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain 2002; 125:861-70.
14. Hughes AJ. Ben-Shlomo Y, Lees AJ. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinson's disease: a clinicopathologic study. Neurology 1992;42: 1142-1146.
15. Jankovic J, Shannon KM. Movement Disorders. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J (eds), Neurology in Clinical Practice, Butterworth Heinemann/Elsevier, 2008: pp 2081-2122.
16. Jankovic J, Lang A. Movement Disorders: Diagnosis and Assessment. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J (eds), Neurology in Clinical Practice, Butterworth Heinemann/Elsevier, 2008: pp 294-326.
17. Jankovic J, Tolosa E (eds). Parkinson's disease and movement disorders. Lippincott Williams&Wilkins 2007.
18. Jankovic J. Parkinson's disease: clinical feature and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;795:368-76.
19. Jankovic J. Treatment of parkinsonian syndromes. In: Kurlan R, ed. Treatment of Movement Disorders. Philadelphia: JB Lippincott Co. 1995, p: 95-114.
20. Kızıltan G. Parkinson Hastalığının Harekete İlişkin Belirti ve Bulguları. Turkiye Klinikleri J Neurol-Special Topics 2008;1(4):23-30

21. Kumar A, Calne DB. Approach to the patient with a movement disorders and overview of movement disorders. In: Watts RL, Koller WC (eds). Movement Disorders. Neurologic Principles and Practice. McGraw-Hill 2004; pp: 3–15.
22. Kutukcu Y. Parkinson Hastalığının Ayırıcı Tanısı. Turkiye Klinikleri J Neurol-Special Topics 2008;1(4):35-45.

23. Lachenmayer L. Differential diagnosis of parkinsonian syndromes: Dynamic of time courses are essential. J Neurol 2003; 250(1):11-4.
24. Litvan, I. "Atypical parkinsonian disorders." In: C. L. Comella and K. M. Shannon (Ed.), Continuum. Philadelphia: Lippincott-Williams & Wilkins. (pp. 42-64). (2004).
25. LitvanI, Bhatia KP, Burn DJ, et al. SIC task force appraisal of clinical diagnostic criteria for Parkinsonian disorders: Movement Disorders Society Scientific Issues Committee Report. Mov Disord 2003;18: 467-486.
26. Marti-Masso JF, Poza JJ. Cinnarizine-induced parkinsonism: ten years later. Mov Disord 1998;13: 453-456.
27. Molho ES, Factor SA. Worsening of motor features of parkinsonism with olanzapine. Mov Disord 1999;14: 1014- 1016.
28. Molho ES, Factor SA. Secondary causes of parkinsonism. In: Adler CH, Ahlskog JE, eds. Parkinson's Disease and Movement Disorders: Diagnosis and Treatment Guidelines for the Practicing Physician. Totowa, New Jersey: Humana Pres. 2000, p: 211-228.
29. Oertel WH, Moller JC. Other degenerative syndrome that cause parkinsonism. In: Watts L, Koller WC, eds. Movement Disorders: Neurologic Principles and Practice, New York: McGraw-Hill, 1997: 331-44.
30. Pahwa R. Toxin-induced parkinsonian syndromes. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement Disorders: Neurologic Principles and Practice. 2nded. NewYork: Mc Graw-Hill. 2004, p: 383-393.
31. Pfeiffer RF. Wilson'sdiesease. In: Watts RL, Koller WC, eds. Movement Disorders: Neurologic Principles and Practice. 2nded. NewYork: Mc Graw-Hill. 2004, p: 779-797.
32. Poewe W, Wenning G. The differential diagnosis of Parkinson's disease. Eur J Neurol 2002; 9(3):23-30.
33. Riley DE, Fogt N, Leigh RJ. The syndrome of pure akinesia and its relationship to progressive supranuclear palsy. Neurology 1994; 44:1025–9.
34. Riley DE. Secondary parkinsonism. In: Jankovic J, Tolosa E, eds. Parkinson's Disease and Movement Disorders. Third edition. Baltimore: William & Wilkins, 1998; 317-39.
35. Schrag A, Shlomo YB, Quinn N. How valid is the clinical diagnosis of Parkinson's disease in the community? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73:529-34.
36. Sethi KD. Differential diagnosis of parkinsonism. In: Pahwa R, Lyons KE, Koller WC, eds. Hand book of Parkinson's disease. Third ed. NewYork: Marcel Dekker. 2003, p: 43-69.
37. Stacy M. Progressive supranuclear palsy. In: Adler CH, Ahlskog JE, eds. Parkinson's Disease and Movement Disorders: Diagnosis and Treatment Guidelines for the Practicing Physician. Totowa, New Jersey: Humana Pres.
38. Wenning GK, Litvan I, Jancovic J, Granata R, Mangone CA, McKee A, et al. J Natural history and survival of 14 patients with corticobasal ganglionic degeneration confirmed at post-mortem examination. Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64:184-9.
39. Wenning GK, Shlomo YB, Hughes A, Daniel SE, Lees A, Quinn NP. What clinical features are most useful to distinguish definite multiple system atrophy from Parkinson's disease? J Neurol Neurosurg Psichiatry 2000; 68:434-40.

[h=2]İzmir Noroloji uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]