OZET
Ortopedi, oftalmoloji ve diş hekimliği alanlarında kullanılan implantların uygulama yontemlerini kapsayan bilgi disiplinine de “implantoloji” adı verilmektedir. Konunun diş hekimliğine yonelik uygulamaları “oral implantoloji” olarak adlandırılmaktadır.
Diş implantlarının genel tanımını "eksik dişlerin yerine cene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar" olarak ozetleyebiliriz. “İmplant” latince “impiantare”, yani bitki ekmek fiilinden turemiş bir sozcuk olup, tıpta “bedene yerleştirilen yapay nesne” anlamını taşımaktadır.
Başlangıcta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yonelik olarak ortaya cıkan osseointegre diş implantları, zaman icersinde saptanan başarılı sonucların ışığı altında endikasyon alanını genişleterek, tum diş eksikliği bicimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Tedavi planlaması aşamasında takip edilmesi gereken bir dizi kural ve tetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla genel anamnez, ağızici muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik topografyası incelenerek olgunun dişsizlik durumuna gore implant tedavisi detayları saptanır. Olguya ozgu anatomik-sistemik durum, implant sayısı, implant cap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısı, ataşman tipleri tedavi planlamasında dikkate alınan unsurlardır.
ORAL İMPLANTOLOJİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER
Diş implantlarının genel tanımını "eksik dişlerin yerine cene kemiklerine uygulanan ve protezlere destek veren unsurlar" olarak ozetleyebiliriz. Tarihcesine bakıldığında, Mısır ve Maya uygarlıklarında bile kaybedilen dişlerin yerine yeşim taşı vs gibi suni maddeler cene kemiğine ekilerek tedavi edilmeye calışıldığı arkeolojik bulgular ile desteklenmektedir. 1908 yılında ABD'de Greenfield ilk diş implantı patentini almıştır. Gecen yuzyılın ortalarına kadar bir cok dişhekimi gunumuzde kullanılan implantlara benzer uygulamalar yapmışlardır. Ancak bu yaklaşım ve cabaların hepsi ampirik uygulamalar olarak ve vaka raporlarının otesine gidememiş calışmalar olarak kalmışlardır.
Oral implantolojideki bilimsel gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile Schroeder ve ark.’nın saf titanyum implantlar ile yaptıkları temel calışmalar oluşturur. Branemark 1955 yılında tavşan tibialarında revaskularizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadufen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark ederek konuyu daha detaylı araştırmıştır. Branemark ve ark., bu fenomeni "osseointegrasyon" olarak adlandırıp ‘yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu duzeyinde buyutme ile gozlenen direkt temas’ olarak tanımlamışlardır. Aynı araştırıcılar daha sonra bu olguyu ‘canlı kemik dokusu ile yukleme altındaki implant yuzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel bağlantı’ tanımı ile pekiştirmişlerdir.
İsvecli araştırıcılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu amacıyla uyguladıkları tedavilerin sonuclarını 1969 ve 1977 yıllarındaki iki yayın ile dişhekimliği literaturune kazandırarak konunun bilimsel platforma oturmasında onculuk etmişlerdir. Bu tedavi konseptinde alt ve ust cenelerin on bolgelerine yerleştirilen dort ile altı adet implant uzerine okluzal tutucu vidalar ile sabitlenen protezler yapılmaktadır.
Başlangıcta total dişsizlik vakalarının rehabilitasyonuna yonelik olarak ortaya cıkan osseointegre diş implantları, zaman icersinde saptanan başarılı sonucların ışığı altında endikasyon alanını genişleterek, tum diş eksikliği bicimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. Gunumuzde osseointegre implantların dişhekimliğinde kullanımı oldukca yaygınlaşmıştır. Kemikici oral implant uygulamalarının ana hedefi osseointegre implantlar ve bunlardan destek alan implant-ustu protezler ile her turlu dişsizliğin rehabilitasyonudur.
Herhangi bir kemikici implantasyon prosedurunde, kemik ile implant arasında osseointegrasyon oluşması ve bunun korunması, canlı kemik dokusunun ozelliklerine gore hassas bir cerrahi işlem ve uygun yukleme sağlandığında gercekleştirilebilir. Yapılan araştırmalar implant kayıplarının buyuk oranda operasyonu takip eden ilk yıl icersinde olduğunu gostermektedir. Kayıpların erken donemde ortaya cıkması, başarısızlığın daha ziyade cerrahi safhada yapılan hatalara veya uygun olmayan protetik koşullara bağlı olabileceğini duşundurmektedir. Ancak kesin olan konu cerrahi uygulama tekniğinin başarı veya başarısızlığı direkt olarak etkilediğidir ki bu da cerrahi safhanın implant uygulamalarındaki onemini ortaya koymaktadır.
İmplantasyondan sonra, konak bolgede istenen kemik cevabı remodelasyondur. Kemik cevabındaki ilk aşama, başlangıcta implantı cevreleyen cansız dokuların telafisidir. Nekrotik implant korteksinin kemik onarımı yeterli sayıda hucrenin varlığı, bu hucrelerin yeterli şekilde beslenmesi ve kemik onarımı icin yeterli stimulusun bulunmasına bağlıdır. Cerrahi safada acığa cıkan ısı başarısızlığın ilk sebebidir. Araştırmaların sonucunda, kemik-implant ilşkisinde bir entegrasyon elde edilmek istendiğinde, atravmatik ve kontrollu bir cerrahi metodun takip edilmesi gerektiği ortaya cıkmıştır.
İmplant uygulamalarında monokristal safir, aluminyum oksit, titan-alumiyum-vanadyum alaşımı gibi materyaller yanında en cok kullanılan saf titanyum olmuştur. Yuzey ozelliklerine gore ele alındığında cilalı saf titanyum, titanyum plasma spray veya hidroksil apatit kaplı implantlar karşımıza cıkmaktadır. Gunumuzde 300 'un uzerinde implant sistemi mevcut olduğu bildirilmiştir.
Protetik yuklere maruz kalacak olan bir implantta kemik ile temas alanının olabildiğince fazla olması, uzun donemde başarıyı arttırıcı bir faktordur. Temas alanını arttırmanın yollarından birisi de, anatomik şartlar elverdiği nispette en uzun ve en geniş caplı implantın secilmesidir. İmplant uygulamalarının temel şartlarından bir diğeri, kemik icine yerleştirilen implantın her yonden kemik ile cevrelenmesidir. Dolayısı ile cene kemiklerinin anatomik şartlarından olabildiğince yararlanmak, hem primer stabilite acısından, hem de fonksiyon sırasında okluzal kuvvetlere karşı direnci arttırıcı bir unsur olarak karşımıza cıkmaktadır.
İmplant uygulamalarında uygulama alanını limitleyen başlıca anatomik oluşumlar, alt cenede canalis mandibulae icersinde yer alan n.alveolaris inferior ve onun uc dalı olan ve foramen mentalelerin anterioruna uzantı yapan n.incisivus’dur. Ust cenede ise sinus maxillaris tabanı, burun tabanı, foramen incisivum ve icersindeki n.incisivus’dur.
Cerrahi uygulamanın detaylarını belirleyen diğer bir unsur kemik kalite ve kantitesidir. Kemik morfolojisine yonelik en cok kullanılan sınıflama Lekholm ve Zarb tarafından onerilendir. Bu sınıflamada kemik kalitesini kortikal/spongioz oranı belirlemektedir. Spongioz kemik miktarı arttığı oranda, primer stabilite azalacağı icin, dar caplı frezlerin kullanımı, countershink ve bone-tapping yapılmaması, self-taping implant kullanımı onerilmektedir. Kortikal kemik miktarı arttığı oranda frez capının arttırılması, self-taping implantlarda bile bone-tap yapılması onerilmektedir. İmplant başarısı acısından yeterli kalınlıkta kortikal ve spongioz iceren kemik tipi ideal olarak kabul edilmektedir. Bu oneriler doğrultusunda duşuk kalitedeki kemik bolgelerinde de istatistiksel olarak cenelerin diğer bolgelerine benzer başarının sağlandığı gosterilmiştir. Kemik kantitesi ise kretlerdeki alveol/bazal kemik miktarına gore belirlenmiştir. Kemik kantitesindeki azalmaya bağlı olarak bir takım ileri cerrahi tekniklerin uygulanması gundeme gelmektedir.
TEDAVİ PLANLAMASI
Tedavi planlaması aşamasında takip edilmesi gereken bir dizi kural ve tetkik aşaması bulunmaktadır. Bunlar sırasıyla genel anamnez, ağızici muayene ve radyografik tetkiktir. Daha sonra anatomik oluşumlar ve kemik topografyası incelenerek olgunun dişsizlik durumuna gore implant tedavisi detayları saptanır.
Genel anamnez
İmplant tedavisi adayında genel tibbi kontraendikasyon bulunmamalıdır. Kan hastalıkları, HIV, Hepatit virusleri, değerlendirmede dikkat edilmesi gereken faktorlerdir. Ozellikle implantoloji acısından dikkat edilmesi gereken sistemik ve lokal konraendikasyonlar: kemik metabolizması ile ilgili olan hastalıklar, diabetes mellitus, alkolizm, sigara icme alışkanlığı, bruksizm, psişik bozukluklar, kotu alışkanlıklar, ciğneme alışkanlıkları. Radyoterapi alan hastalarda belirli şartlar dahilinde implant uygulanabileceği hatırlanmalıdır.
Ağızici muayene
Mevcut dişlerin durumu, intermaksiller aralık, ceneler arası ilişki (iskeletsel ilişki), dilin durumu (makroglossi?), Kret kalınlığı ve kavis şekli, keratinize mukoza kalınlığı, yanak kaslarının tonusu, ciğneme kaslarının tonusu.
Radyografik tetkik
Kemiklerin boyutsal ozellikleri ve kişiye ozel anatomik durum hakkında en yeterli bilgiyi radyolojik tetkik ile elde edebiliriz. İmplantolojide ensık kullanılan radyografi tipi Ortopantomogramdır. Ortopantomogram (panoramik radyografi) cıhaz ayarlarına gore değişik buyutmelerde (magnifikasyon) iki-boyutlu goruntu verir. İki-boyutlu goruntude kemik yuksekliği ve mezio-distal boyut belirlenir.Magnifikasyon oranlarından emin değil isek metal endikator kullanılarak rontgen alınmalıdır. Bu teknikte kişiye ozel hazırlanan kaide plağı uzerine boyutları bilinen kuresel veya plaka şeklinde radyoopak metaller yerleştirilerek, elde edilen goruntudeki metal boyutları ile gercek boyut arasında doğru orantı hesabı ile magnifikasyon miktarı saptanır. Standart buyutmelere uyan cıhazlardan alınan panoramik radyografiler uzerinde olcum işlemlerini kolaylaştırmak icin rontgen endikatorleri kullanılır. Şeffaf malzemeden uretilen ve sayfa biciminde olan Rontgen endikatorlerinin uzerinde değişik buyutme oranlarına gore cizilmiş implant figurleri yer alır. İmplantloji acısından Panoramik radyografi goruntulerinde belirlenmesi gereken anatomik oluşumlar: alt cene icin, canalis mandibularisin trajesi, foramen mentaleler; ust cenede, ust cene sinusleri (sinus maxillaris), burun boşluğu ve tabanı (cavo nasalis), ustcene tuber bolgesi (tuber maxillae) dir.
Bilgisayarlı tomografi goruntuleri uc-boyutlu olmaları ve kemik yoğunluğu hakkında da bilgi vermeleri bakımından en yeterli radyolojik tetkik metodur. Ancak maliyeti ve zaman alması bakımından kemik hacminin kısıtlı olduğu vakalar dışında rutin olarak kullanılmaz.
Kemik kalınlığının saptanması
İmplantlojideki temel kurallardan birisi de uygulanan implantın her yonden kemik ile cevrelenmesi gerekliliğidir. Dolayısı ile mevcut kemiğin boyutları değerlendirilerek uygun cap ve boyda implant secilmelidir. Bilgisayarlı tomografi kemiğin hacmi konusunda uc boyutlu olarak gerekli bilgiyi sağlar. Ancak yukarıda da belirtildiği gibi BT rutin olarak kullanılan bir yontem değildir. Rutin uygulamalarda panoramaik radyografiler aracılığıyla kemiğin dikey boyutu saptandıktan sonra diğer yontemler ile kemik kalınlığı olcumlerine gecilir. Bir olcum metodu direkt ağızicinde Osteometre adı verilen kumpaslar ile yapılandır. Burada lokal anesteziyi takiben, uzeri derecelendirilmiş bir metal kumpas ile kret tepesinden apikale doğru her iki veya uc milimetrede bir mukozaya kumpasın ucları kemiğe ulaşılıncaya kadar batırılırak olcum yapılır. Bu yontemde sadece kemik kalınlığı hakkında bir fikir verir. Bu bilginin yanısıra vestibulo-palatal traje hakkında da bilgi edinmek isteniyorsa İğne-Rondel yontemi uygulanmalıdır. Burada oncelikle incelenen cenenin aljinat olcusu alınır. Olcum bolgelerine gudukler yerleştirlerek model dokulur. Anestezi altında Osteometre yontemine benzer şekilde kret tepesinden itibaren olcume başlanır. Ancak burada mukoza kalınlığı vestibul ve palatinalden ayrı ayrı saptanır. Bu, uzerine endodontik rondel takılan anestezi iğnesinin kemiğe kadar batırılmasıyla yapılır. Elde edilen mukoza kalınlıkları guduklu model uzerindeki kesitlere renkli kalem ile boyanarak kemik trajesinin bire bir kesiti elde edilmiş olur. Bu yontemde hem kemik kalınlığı ve trajesi, hem de implantın yan kesit uzerinde yonu saptanır.
Hasta beklentileri
Tedavi planlamasının belki de en onemli safhası uygun tedavi alternatiflerinin hastaya doğru bir bicimde aktarılarak onay alınmasıdır. Hasta ile iletişimde yapılacak hatalar, iyi yapılan bir tedavinin dahi hasta isteklerine cevap verememe ve dolayısı ile başarısız olması riskini getirir.
Cerrahi ve Protetik planlama
Genel kurallar: uzun implant, geniş implant, yeterli sayıda implant, uygun acıda implant, paralel implant, kemik ile cevrelenmiş implant (yetersiz ise YKR/grafting/sinus grafting/osteotome/distraksiyon), klasik implantoloji tedavi planlamalarından uzaklaşılmaması gibi genel kurallar takip edilir.
Tedavi alternatifleri
Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak uzere uc ana endikasyon grubu vardır. Her grupta kendine ozgu tedavi formatları bulunmaktadır.
Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye oranla daha başarılı bulunmaktadır. Total dişsiz cenelerin tedavisinde 2 implant destekli hareketli protez, 4 implant destekli hareketli protez, 5 veya daha fazla sayıda implant uzerine sabit protez olmak uzere uc tip protetik cozum uygulanmaktadır. Bu tip vakalarda protetik acıdan ve uzun donemde kullanım şansını artırıcı olması bakımından 2 yerine 4 adet implant kullanımı tercih edilmelidir.
Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik acılardan total dişsizlik vakalarına gore farklılık arz ettiğinden tedavi planlaması aşamasında dikkat edilmesi gereken kendine ozgu kuralları vardır. Bu tip vakalarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant cap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısıdır (ataşman tipleri). Parsiyel dişsizlik vakalarında implant-diş bağlantısı yapılabileceği gibi, sadece implant destekli protezler de uygulanabilir.
Tek diş eksikliklerinin implantlar ile telafisine yonelik calışmaların başarılı sonucları ceşitli araştırmalarda saptanmasıyla, bu endikasyon da rutin implant tedavileri arasında yerini almıştır. Bu endikasyon, hastaların yuksek estetik beklentileri sebebi ile diğer uygulamalardan farklılık gostermektedir. Tedavide başarıyı sağlayan en onemli unsurun planlama safhasında ve cerrahi aşamada implant lokalizasyonunu doğru bicimde gercekleştirmektir. Aynı oranda onemli diğer bir faktor “beyaz estetiğin” yanısıra, yumuşak doku konturlarını betimleyen “kırmızı estetiğin” de sağlanmasıdır. Kırmızı estetiği sağlamak icin, ozellikle anterior bolgelerde, kemik destekli mukoza kalınlığı, papil ve kuron marjinlerindeki seviyenin komşu dişler ile uyumlu olması gerektiği tespit edilmiştir. Yumuşak doku konturlarını etkileyen en onemli unsurlardan biri de flap dizaynıdır. İmplant uygulaması sonrası elde edilecek flap gerginliği, membran ve/veya biyomateryal uygulamaları hesaba katılarak, onceden tahmin edilerek; flabın ve altındaki sert dokuların beslenmesi goz onunde bulundurularak dikey ensizyonların kararı verilmeli ve vakaya uygun flap dizanı secilmelidir. Rutin vakalarda, papilla koruyucu flap ile implantın bukko-palatal lokalizasyonunu belirlemeye yonelik ensizyon tekniğini iceren “estetik pencere” flap tipinin yararlı olduğu saptanmıştır. Beyaz estetiğe yonelik olarak, porselen postlar ve palatinal vidaların kullanılması ek estetik katkılar sağlamaktadır. İmplant postlarının birbirleri ve ağızdaki diğer dişler ile paralelizasyonu, ozellikle ust ceneye yapılan implant uygulamalarında karşılaşılan başlıca sorunlardan biridir. Karşımıza cıkan diğer bir problem de tek diş eksikliklerini gidermek icin yerleştirilen implantlarda, implant postu ve uzerinde taşıdığı protetik yapının, ciğneme kuvvetleri etkisi altında zamanla gevşiyerek rotasyon yapmasıdır. Bu tip protetik problemler ile karşılaşılan vakalarda, kullanılan implant sisteminin, duz veya acılandırılmış, rotasyonu engelleyen ic kilit sistemi bulunan vidalı postlarından yararlanılır. Sonuc olarak, tek diş eksikliklerindeki implant uygulamalarında “başarı”, titiz bir tedavi ile planlanması ve protez yapımı ile sağlanabilir.
Genc bireylerde iskeletsel gelişim tamamlandıktan sonra implant uygulanması tercih edilmelidir. Bu amacla bireyin iskeletsel yaşı, el-bilek radyografisi uzerinde el-bilek kemiklerinin osseofikasyonu değerlendirilerek saptanır. Konjenital diş germi eksikliği, yani agenezis vakaları, diş implantları ile başarılı bicimde rehabilite edilmektedirler. Bu tip uygulamalarda karşımıza cıkan en onemli sorun metalik implantların buyume halindeki genc bireyde ne gibi kemik dokusu reaksiyonları yaratacağıdır.



[h=2]İstanbul Diş Hekimi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]