Spinal (omurga) stenoz (darlık), spinal kanalın sagittal capının, lateral reseslerin ve foramenlerin (sinir koku kanalları) spinal kanalın butununde veya bir veya iki vertebrasına belirli olculerde daralmasıdır. Doğumsal olabildiği gibi sonradan da oluşabilir.
Lomber spinal kanalın normal sagittal capı, 15-25 mm’dir. Spinal stenozda temel problem, yetersiz kanal capıdır. Sagittal cap, 10 mm.den az ise mutlak stenoz; 10-13 mm arasında ise goreceli stenozdan bahsedilir. Lateral reses olarak adlandırılan ozel bir bolge ise, anteriordan omur govdesinin arka yuzu, yanda pedikul ve arkada da superior artikuler faset tarafından sınırlandırılmış bir bolgedir ve medialden spinal kanala acılır. Aşağı lomber bolgede vertebra korpusunun arka yuzunden superior artikuler fasetin en ventral bolumune uzaklık 3-4 mm.den daha az olmamalıdır. Lateral reses yuksekliğinin 3 mm.den az oluşu lateral reses stenozunu duşundururken 2 mm.den az oluşu tanı koydurucudur.
Yaş, travma, ligamanların kalınlaşması, eklem değişiklikleri ve spondilotik barların gelişmesi gibi yapısal değişiklikler noral elemanları baskılayarak kritik duzeyin altına inmedikce stenoz asemptomatik kalabilir.
Stenoz aynı anda hem servikal hem de lomber bolgeyi etkileyebilir. Fakat her iki bolgenin stenozunun aynı anda semptomatik oluşu yaygın değildir. Daha yaşlı bireylerde ortaya cıkan semptomlar myelopatiye bağlıdır.
Spinal stenoz genelde her yaşta olabilirse de sıklıkla hayatın 50 yaş sonrası bulgu vermeye başlar. Erkeklerde daha yaygındır. L3, L4 ve L5 seviyeleri daha sık etkilenir. Hastalar sıklıkla, sinsi seyreden sırt, kalca, bacak ve baldır ağrısından şikayet ederler. Ağrının bacak ve kollara yayılımı darlık seviyesine bağlı olarak değişir. Genellikle yayılım iki taraflıdır. Yurumek ve uzun sure ayakta durmak ağrıyı tetikler. Hastalar one eğik posturde yurume eğilimi gosterirler. Ağrıdan oturarak kurtulurlar. Bu tablo ozel bir durumdur ve norojenik kladikasyo olarak adlandırılır. Norojenik kladikasyodaki bu tablo oturmakla gecmeyen disk ağrısından boylelikle ayrılır. Tablo ilerlediğinde ise oturmak ve uzanmak da ağrının gecmesini sağlayamaz. İleri vakalarda kalıcı ağrı ve işeme problemleri gelişebilir. Bu nedenle omurgada darlık duşunulen vakalarda acil idrara cıkma, sık idrar yapma ameliyat icin onemli bir işaret olarak kabul edilir ve bu durumdaki hastalara ivedi ameliyat onerilir.
Spinal stenozlu hastalar cok uzun bir ağrı anamnezi verirler ve ilac tedavisi ile bir sure idare edebilirler. Stenoz arttıkca hastanın ağrıları hemen hicbir tedaviden fayda gormez hale gelir. Bu hastalar icin ameliyat onerilir.
Hastaların fizik muayenesinde, bel aksında duzleşme, hareket acılarında ozellikle geri eğilmede kısıtlılık tespit edilir. One eğilme ağrıyı azaltır. Spesifik kok basısı bulguları genellikle nadirdir. Pasif bacak germe testi negatiftir. Şiddetli fiziksel aktiviteler gibi provakatif testler alt ekstremitelerdeki kucuk kuvvet kayıplarını ortaya koyabilirler. Ozellikle L4 ve L5 dağılımında duyusal değişiklikler ortaya konabilir.
Yaş, gizli başlangıc, uzun sureli oyku ve iki taraflı etkilenme spinal stenozu başka spinal patolojilerden genellikle ayırır. Disk herniasyonları (bel fıtıkları) genellikle daha genc insanlarda gorulur. Ağrı dağılımı cogunlukla tek taraflıdır ve norolojik bulgular fazladır. Santral disk herniasyonları bilateral ağrı dağılımları ile stenozu taklit ederlerse de ağrı başlangıcı anidir. Oturmakla ağrı artar ve bacak germe testi pozitiftir.
Damar yetmezlikli insanlarda gorulen vaskuler kladikasyoda, ağrı yurumekle artar, durup dinlenmekle ve kısa yuruyuşlerle azalır. Bununla birlikte periferik nabızların muayenesi spinal stenoz duşunulen tum hastaların muayenesinin rutin bir parcasıdır. Norojenik ve vaskuler kladikasyoyu ayırmada kullanılan en iyi provakativ test bisiklet testidir. Bu esnada her iki tipte de ağrı olmakla birlikte stenozda lomber bolge fleksiyonda olduğu icin ağrı agrevasyonu vaskuler tipe gore daha azdır. Periferal noropatili hastalar da stenozla karışabilen ağrı ve duyu defisitleri gosterirler. Bu hastaların ayırıcı tanısında EMG faydalıdır.
Spinal stenozun tanısında 4 yonlu lumbosakral grafi, tomografi ve MR kullanılır. Stenozlu hastaların %80’i elektrofizyolojik olarak değişiklikler gostermektedir. Bu test ayrıca dekomprese edilmesi planlanan alanları da daha doğru bir oranda gosterebilmektedir.
İlac tedavisi stenozlu vakalarda en sık başvurulan cerrahi dışı tedavi şeklidir. Nonsteroidal antiinflamatuar medikasyonun sırt ve bacak ağrısını belirgin şekilde azalttığı gorulmuştur. Cerrahi icin adayın uygun olmaması veya cerrahinin geciktirilmesi gereken durumlarda epidural aralığa steroid uygulanması denenebilir. Korse veya diğer bele sarılan aygıtların spinal stenozun tedavisinde yeri yoktur.

Yeterli sure ve doz ilac tedavisi almış ama fayda gormemiş hastalar cerrahiye aday hastalardır. Ciddi spinal stenozu olan hastalarda fizik tedavi uygulanması gereksiz hatta bazen zararlı olabilir. Ayakta gucsuzluk idrar ve gaita yapma problemleri eklenmişse hastaya acil cerrahi planlanmalıdır. Eğer bu tur arazlar ameliyat oncesi oluştu ise ameliyat sonrası duzelmeme riski vardır. Spinal stenozda temel cerrahi prensip spinal dekompresyon ile kemik ve yumuşak doku elemanlarının omurilik kesesi ve spinal koklere basısının onlenmesidir. Net olarak belirlenmiş dekompresyon sınırları yoktur. Bu cerrahi sınır her bireyin ozgun anatomisine bağlıdır.

Santral kanal stenozu dekompresyonu en kolay tedavi edilen stenotik sendromdur. Temel prosedur, orta hat yaklaşımı ile spinoz prosesleri ortaya koymaktır. Sonra spinoz prosesler ve laminalar facet kapsullerine dokunulmadan eksize edilir. Dekompresyon, maksimal stenoz alanının uzağından başlamalıdır. Medial fasetektomide eğer spinal proses ve lamina eksizyonuna rağmen duraya hala bası varsa ve dural pulsasyonun yeterli olmadığı duşunuluyorsa superior artikuler facet parsiyel olarak rezeke edilebilir. Faset eklemin %50.sine kadar rezeksiyonunda onemli instabilite gelişmez. Lateral reses stenozunda dekompresyonda hastanın stenotik durumu lateral reses ile uyumlu ise orta hat yaklaşımı ile girilir fakat sadece etkilenen tarafın lamina ve spinoz prosesi ortaya konarak lateral reses genişletilir.

Dekompresyon sonrası instabilite nadir bir komplikasyon değildir. Eğer mikrocerrahi yontemler kullanılmadı ve fast eklemler gereğinden fazla alındı ise instabilite riski yukselir. Bu hastalarda instabilite riskine karşı her hastaya vida takılması uygun bir yaklaşım değildir.

Ameliyat sırasında oluşabilecek diğer bazı komplikasyonlar ise beyin zarında yırtılma, sinir koklerinde zedelenme veya kopma, beyin zarı yapışıklıkları, menenjittir. Beyin zarında yırtılma ozellikle cok ciddi spinal stenozlu hastaların %5’inde gorulur ve hemen tamir edilmesi gerekir. Aksi durumda hastanın ameliyat sonrasında belinden beyin omurilik sıvısı akar ve menenjit riskini oldukca arttırır.

Ameliyat sonrası hastanın ameliyattan faydalanışını en ust duzeye taşıyabilmek icin hastanın ideal kilosuna donmesi şarttır. Hastaların hastanede yatış suresi ameliyattan sonra 1-3 gun arasındadır. Hastanın ilk 1 hafta evde istirahat etmesi onerilir. 1 hafta ile 20 gun arasında evden cıkarak kısa yuruyuşler yapması, 20 gunden sonra da normal hayatını idame ettirmesi onerilir.

[h=2]İstanbul Ortopedi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]