MYOMLAR VE KANAMA DUZENSİZLİKLERİ
Op.Dr.Kenan Ertopcu
Gunumuzde myomlar kadınların yaklaşık yarısında kanama,ağrı, kısırlık gibi nedenlerle karşımıza cıkabilmektedirler .Ozellikle vajinal ultrasonografi aygıtlarının gelişmesiyle ,ureme cağındaki kadınlarda myomlar boyutları daha cok kucukken saptanabilmektedirler.Menopozdan sonra ise myomların buyuk bir bolumu kuculerek boyutlarının yarısı kadar olurlar.


Myomlar halk arasında ur olarak tanımlanırlar. Fibroid ya da leiomyoma adı da verilen myomlar, rahimin duz kas ve bağ dokusu iceren iyi huylu (kanser olmayan) kitleleridir. Rahimi bir armut gibi duşunecek olursak, armudun cucuklerine de myom diyebiliriz. Myomların buyuklukleri toplu iğne başından karpuz buyukluğune kadar değişkenlik gosterir. Kadın pelvisinde en sık gorulen tumordur. Doğurganlık cağındaki kadınların % 20 – 25’inde gorulur. 40 yaş ve uzerindeki kadınlarda bu oran % 45 ile 50’lere kadar cıkabilir. Ergenlik doneminde cok nadir gorulebilirler. Birinci derece akrabalarında myom olan kişilerde myom gelişme şansı fazladır. Siyah ırkta, beyaz ırka gore dokuz kat fazla gorulur.


MYOMLAR KOTU HUYLU MUDUR?
Myomların kotu huylu yani kanser olma olasılıkları cok duşuktur. Ancak, cok hızlı buyume gosteren myomlarda bu olasılık goz onunde bulundurulmalıdır.


Bircok kadın yıllarca myomlarının farkında olmaz. Myomlar rahmin değişik yerlerinde gorulebilirler. Ostrojen hormonunun myomların buyumesinde bir etken olduğu duşunulmektedir. Ancak ostrojen ve progesteronu birlikte iceren doğum kontrol haplarını kullananlarda myom oluşma şansının %30 daha az olduğu bildirilmektedir. Menopoz doneminde hormon destek tedavisi almayanlarda ostrojen duzeyi azalır ve myomlar yarı yarıya kuculurler.


UTERUS (RAHİM) ANATOMİSİ
Gebe olmayan bir kadının rahminin buyukluğu kişinin yaşı ve gecirmiş olduğu gebelik sayısına gore değişkenlik gosterir. Ortalama ağırlığı doğum yapmamış kadında 60-70 gram, doğum yapmışlarda 80 gram kadardır.


Uterusun(rahim) duvarı 3 tabakadan oluşur. Bunlardan en icte olanı endometrium adını alır ve adet dongusu boyunca yumurtalıktan salgılanan ostrojen ve progesteron hormonlarının etkisiyle değişimler gosterir ve eğer gebelik olmaz ise hormonların etkisiyle kabaran rahim ic tabakası dokulerek adet kanaması ile birlikte atılır. Rahimin ortasındaki kas tabakasına myometrium denir. Uterusun(rahimin) en kalın tabakasıdır ve istemsiz calışan duz kaslardan oluşur. Bu kaslar adet kanaması esnasında rahim icinde biriken kanı, doğum esnasında ise bebek ve plasentayı rahim dışına atmak icin kasılır.


Myomlar işte bu myometrium tabakasını oluşturan duz kaslardan koken alan iyi huylu tumorlerdir. Bağ dokusu tarafından bir arada tutulan kas hucreleri icerirler. Myomlar rahmin icinde(submukoz), duvarında(intramural), dış yuzeyinde(subseroz), ağzında veya rahime sapla tutunmuş şekilde(pedinkullu) ve karın boşluğu icinde(parazitik) olabilirler.


Uterusu dışarıdan cevreleyen zar tabakasına ise seroza ismi verilir. Bu tabaka rahimi diğer organlardan ayırır ve uterusun pelvis icinde yerinde tutunabilmesi icin destek bağları bu tabakadan cıkar.


MYOMDAN KORUNMA:
Myomların gelişiminde ostrojen hormonunun etkisi bilinmektedir. Aşırı kilolu kadınlarda ve sedanter(durağan) yaşayan kadınlarda atletik ve spor yapan kadınlara gore daha fazla myom gorulmektedir.


MYOM TANISI NASIL KONULUR?
Myom tanısı koymak kolaydır ve jinekolojik değerlendirme (muayene ve ultrasonografi) % 99 doğrulukla tanı koydurur.


MYOM BELİRTİLERİ NELERDİR?
Myomlar cok buyuk olsalar bile hic belirti vermeyebilir. Hastaların %75'i kendilerinde myom olduğundan dahi habersizidir


Myomlu hastaları doktora gitmeye mecbur eden en onemli bulgu kanama bozukluklarıdır.
Fazla kanama:Myomlu kadınların yaklaşık %30'unda adet kanamaları normalden fazla olur. Fazla kanamaya yol acan rahim ic zarına yakın tipte myomlardır. Kitle buyudukce endometrium (rahim ic zarı)dokusunu iter ve dolayısı ile bu dokunun yuzolcumu artar. Rahim ic tabakasında hormonların etkisiyle kabarıp dokulecek alan fazlalaştığı icin kanamanın miktarı da artar .Ayrıca rahimdeki damarlanmanın artması,rahim kasılmalarının etkisizliği nedeniyle kucuk damar ağızlarının kapanamaması kanamanın diğer nedenidir. Başlangıcta kanamanın suresi değişmez iken sadece kaybedilen kanın miktarı fazlalaşır. Daha sonra yavaş yavaş kanama suresi de uzamaya başlar. Bu fazla kanamalar bir sure sonra kansızlığa yani anemiye neden olur. Myom ile birlikte kanamalar o kadar fazla olabilir ki, kişi neredeyse saatte bir ped değiştirmek zorunda kalabilir. Bu tur kanamalar yaşayan bir kadın normal gunluk aktivitelerinde bulunmak istemeyebilir, işe gitmekten kacınabilir. Yani myom kadının sosyal yaşamını da etkileyebilen bir hastalıktır


Ara kanamaları:Bazı myom turleri ise kanama fazlalığı ile birlikte ara kanamalara da neden olur. Ozellikle submukoz dediğimiz rahim ic zarındaki myomlarda ara kanamaları daha fazla gorulur..Submukoz myomların cevresindeki dokulara baskı yapması nedeniyle rahim ic tabakasında oluşan ulserler, duzensiz dokulmeye neden olarak ara kanamalarını ortaya cıkarırlar.


Myomlu kadınların yarısında gorulen ‘’endometriyal hiperplazi’’ dediğimiz rahim ic tabakasının duzensiz ve aşırı kabarması da aşırı kanamaların ve ara kanamaların nedeni olabilir.


Endometriyal hiperplazi ,progesteronla karşılanmamış ostrojen hakimiyeti olan kadınlarda daha fazla gorulmektedir.(Yumurtalıktan yumurta cıktıktan sonra progesteron hormonu salgılanır,yumurtlama olmayan aylarda kadında progesteron hormonu salgılanmaz).Yumurtlama duzensizliği olan PCOSlu (polikistikover sendromu) , adet gecikmeleri olan ,aşırı kilolu (cilt altı yağ dokusu fazla olanlarda aşırı ostrojen aktivitesi)kadınlarda endometriyal hiperplazi riskinin fazla olduğunu vurgulamalıyız.


Endometrial hiperplazi tanısı koymak icin rahim icinden pipelle dediğimiz ince plastik bir cubukla parca alınır veya kurtajla rahim ic duvarı kazınarak cıkan parca patolojik incelemeye gonderilir. Patolojik değerlendirme sonucuna gore basit hiperplaziler de uc ay sure progesteron iceren tedaviler uygulandıktan sonra tedavi etkinliği uc ay sonra tekrar alınan parca ile kontrol edilir.


Rahim icinden alınan parcanın patolojik sonucu atipik veya kompleks atipik endometrial hiperplazi olarak cıkarsa rahim ici kanseri riski artacağı icin histerektomi (operasyonla rahim alınması) onerilebilir.


Ağrı:Myomda ağrı, gorulen diğer bir belirtidir. Genelde adet kanaması sırasında kramp tarzında olur. Burada uzun yıllar boyunca adet kanamaları ağrısız olan kadında birden bire ağrıların olması tanıda myomu akla getirmelidir. Sancılı adet gorenlerde ise ağrının şiddetinin artması ya da şeklinin değişmesi myomu duşundurebilir.


İleri derecede buyumuş bir myom etrafındaki dokulara ve sinirlere baskı yaparak da ağrıya yol acabilir. Burada daha cok bel ağrısı tarzında yakınmalar gorulur.


Dejenere olan ya da etrafında donerek kanlanması bozulan myom ,ani ve bıcak saplanır tarzda ağrıya yol acar.
Karın şişliği:Myom buyudukce diğer organları iter ve bu da her turlu rahatsızlığa neden olabilir. Mesaneye bası yaparsa sık idrara cıkma, rektuma (barsağın en son kısmı) bası yaparsa kabızlığa yol acabilir. Nadiren cok fazla buyuyen myom ,idrar yollarında tıkanma ve idrar yapmada gucluk problemleri oluşturabilir. Ayrıca barsaklardaki basıya bağlı olarak gaz problemi gorulebilir.


Kısırlık:Myomların kısırlık nedenlerinden biri olarak gorulmesi goruşu gunumuzde yaygınlaşmaktadır. Myomlar kadının gebe kalmasını ya da gebe kaldıktan sonra rahimin gebeliği taşımasını zorlaştırabilirler. Tubaları(yumurtalık kanallarına) bası yaparak spermlerin ve yumurtanın gecişini gucleştirebilir veya rahim ic tabakası duzenini bozarak dollenmiş yumurtanın rahime yerleşmesini engelleyebilirler.
.
MYOM KOMPLİKASYONLARI;
Coğu myom belirti vermemesine rağmen bazı komplikasyonların varlığında ozellikle myomların neden olduğu ağrı ve kanama bulguları artar. Myomların komplikasyonları şunlardır:
Torsiyon:Rahim dış tabakasından cıkan saplı myomlarda gorulebilir. Myomun sapı etrafında donmesi ve sapının sıkışarak kanlanmasının bozulmasına myom torsiyonu denir. Bu durumda once myomdan dışarıya sıvı kacışı olur ve bu ağrıya neden olur. Eğer torsiyon uzun surerse myom sapından koparak batın boşluğuna duşebilir ve burada kendisine beslenecek uygun bir ortam bularak buyumeye devam edebilir (parazitik myom).
Enfeksiyon:Myomun ulsere olması ve daha sonrasında enfekte olmasıdır(ilthaplanması)..Ağrı, kanama ve ateş gibi enfeksiyon bulguları ortaya cıkar.
Kansere donuşum: Myomlu kadınların kafalarını kurcalayan en onemli soru bu kitlelerin kansere donup donmeyeceğidir. Myomlu kadınların %0.5'inde ileri donemlerde leiomyosarkom denilen kanser turu gorulur. Ancak pek cok araştırmacı bunun var olan myomlardan koken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri surmektedirler.
Eğer varlığı bilinen myom hızlı buyumeye başlarsa, ağrı ve ateş goruluyorsa detaylı incelenmesi gerekir.
Dejenerasyon: Myomun normal hucre yapısının değişikliğe uğramasıdır. Orneğin menopozdan sonra ostrojen hormonunu azalmasıyla myom kuculur ve atrofik dejenerasyon olur. Gebelikte rahimin hızlı buyumesine bağlı olarak myomun kanlanması hafif derecede bozulur ve nekroz dediğimiz doku olumu olur. Hastada ağrı, ateş, bulantı ve kusmalar olabilir. Myom icine hafif kanamalar olabilir. Gebelikte gorulen bu değişime kırmızı dejenerasyon adı verilir. Myomlarda en sık gorulen dejenerasyon ise hyalen dejenerasyondur ve mikroskopik bir değişimdir. Myom cekideği icerisinde kalsiyumun biriktiği kalsifik dejenerasyon da oldukca sık rastlanılan bir durumdur ve kalsifik dejenerasyonda ultrasonografi veya rontgende kireclenme bulguları gorulur.
Asit:Saplı subseroz myomların karın zarını irrite etmesi ile karın boşluğunda sıvı birikimi olur.
Karın ici kanama: Myomun uzerindeki damarlardan birinin yırtılması sonucu kanama olabilir. Son derece nadirdir.
İnversiyon: Saplı bir submukoz myomun cekmesine bağlı olarak rahim eldiven parmağı gibi tersyuz olabilir vajinadan dışarı bile sarkabilir. Myom inversiyonu tehlikeli ancak nadir gorulen bir durumdur.



GEBELİK VE MYOMLAR
Anne adayının yaşı ilerledikce gebelikte myom gorulme olasılığı da artar. Myomu olduğu bilinen hamilenin daha yakın ve ozenli izlemi gerekir.
Myom tanısı gebe olunmayan donemde yapılan bir ultrasonografi ile konulabileceği gibi, sıklıkla gebeliğin ilk uc ayı icinde uygulanan rutin ultrasonografi ile konur. Ozellikle rahimin arka duvarında yerleşmiş olan myomların gebeliğin daha ileri donemlerinde tanınması zordur.
Gebelikte myomların buyuduğu veya kuculduğu gozlenmiştir.


Submukoz(rahim ic zarına) veya intramural(rahim kas tabakası arasına)yerleşimli olanlar tekrarlayan duşuklere, erken doğum tehdidine, fetusun anormal bir pozisyonda yerleşmesine, plasentanın erken ayrılmasına uterusun kasılmasını engelleyerek doğum sonrası kanamaya neden olabilirler. Bu durumlarda myomu olan anne adaylarının sezeryenle doğum yapma olasılığı artar. Sezaryen operasyonu esnasında myom cıkarılması aşırı kanamaya neden olabileceğinden tercih edilmez.


MYOMDA TEDAVİ YONTEMLERİ
Duzenli izlem;
Tum myomların cerrahi ile cıkarılmasına gerek yoktur. Myomu olan bir cok kadında eğer belirgin bir yakınma yoksa tedavi gerekmez.
Myomu olan kadınlarda yakınma olmazsa her 6 ayda bir en gec yılda bir jinekolojik muayene ve vajinal ultrasonografi ile myomlar izlenir. Ağrı, basınc hissi, duzensiz ve aşırı kanama yakınmaları olmayan hastaların duzenli kontrolleri yapılarak myom boyutları takip edilir. Menopoz onceki donemlerde yakınması olmayan kadınlarda vajinal ultrasonografi ile izlem uygun bir yaklaşımdır.


İlac Tedavileri
Myomu kucultmek icin kullanılan ilacların yararı yoktur. Bu tur ilaclar kadınlardaki ostrojen duzeyini menopoz sonrasındaki gibi duşurerek gecici bir sureliğine myom boyutlarında kuculme yapsa da bu durum ilac tedavisinin kesilmesini izleyen bir kac ay icerisinde geriye donecek ve myomlar eski boyutuna ulaşacaklardır. Kandaki ostrojen duzeyinin azalması kadınlarda erken menopozda karşımıza cıkan kemik erimesi gibi bazı olumsuz bulguları ortaya cıkarabilir ve bu nedenle tedavide bu tur ilaclar uzun sureyle kullanılamamaktadır.


Myom boyutlarında kuculme yapan ilaclar ancak bazı durumlarda operasyon oncesi donemde, kişinin kanamasının durdurulmasında ve boylelikle kan demir seviyesinin yukselerek kansızlığın giderilmesinde gecici olarak kullanılabilmektedir. Ayrıca bu şekilde myomun boyutlarının kuculmesi operasyon icin de kolaylık sağlar diye duşunulmuştur.Ancak son yıllarda , bu tur ilaclarla operasyon oncesi tedavi uygulanan kadınlarda operasyonda adezyon dediğimiz yapışıklıkların daha fazla gozlenmesi nedeniyle ilaclı tedavi yaklaşımı gundemden duşmuştur.


Cerrahi Tedavi;
Yakınmalara yol acan ve hızla buyuyen myomlar operasyonla cıkarılmalıdır. Rahim bırakılarak sadece myomların cıkarıldığı ameliyatlara myomektomi denir. Myomun yeri ve buyukluğu cerrahi işlemin tipini belirler.


Cerrahi histereskopi;Rahim ağzından yerleştirilen ışıklı bir boru olan histereskop ile vajinal yoldan sadece rahim ic tabakasına yerleşen ve rahim ic tabakasına yakın olan 4-5 cm buyukluğe kadar olan myomlar cıkarılabilir


Cerrahi laparoskopi; Cerrahi laparoskopi rahimin dış duvarında yerleşen myomların cıkarılması icin uygulanabilir. Kucuk bir kesiden laporoskop denilen ışıklı boru ile karın icine girilir ve birkac kucuk kesiden rahim icine yerleştirilen aletlerle myomlar cıkarılabilir.


Laparatomi; Myomlar cok buyuk ve cok sayıda ise diğer yontemlere gore daha buyuk bir girişim olan laparatomi uygulanabilir.Laparotomi ile de sadece myomun alınması (myomektomi )veya rahimin tumuyle alınması (histerektomi) uygulanabilir.
Myomektomi (sadece myomun alınması) geciren hastalar ileride gebe kaldıklarında, normal doğum surecinde sancılarla kasılan rahimin yırtılma riski nedeniyle doğumu sezeryanle gercekleştirmek gereklr.


Myom embolizasyonu;Kasık damarından gonderilen bir kataterle myomlara giden damarları tıkayıp kan akımlarını azaltarak buyuk olan myomların kuculmesi icin uygulanan bir yontemdir.Girişimsel radyoloji uzmanları tarafından ulkemizde de uygulanmaktadır.
Ozetle hangi myomun tedavi edilmesi gerektiği,hangi yontemle tedavi edilebileceği kişiden kişiye değişir.
Sağlıklı gunler dileğiyle
.


[h=2]İzmir Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]