Uterusun kas hucrelerinden koken alan iyi huylu tumorler myom olarak adlandırılır. Myomlar kadın ureme sisteminde en sık karşılaşılan tumorlerdir.
Her 4-5 kadından birisinde buyuk ya da kucuk bir myom bulunmaktadır. Myomlar genelde herhangi bir belirti vermezler ve rutin incelemelerde saptanırlar ve bu nedenle tedavi edilmeleri de gerekmez. Duzenli kontroller ile buyukluk ve durumlarının takip edilmesi genelde yeterli olur. Bu kitleler menopoz sonrasında durgun bir doneme girerler ve artik buyumezler, tam tersine kuculme eğilimi gosterirler. Belirti vermeleri durumunda en sık karşılaşılan yakınma adet kanamalarının fazla olması, ve buna bağlı olarak gelişen kansızlık yani anemidir. Myomlar bazı durumlarda kısırlığa ya da tekrarlayan duşuklere neden olabilirler. Myomun konumu infertilte olan ilişkisini belirler. Tuplerin rahim ile birleştiği kornual alana yakın yerleşmiş olan myomlar tuplerin gecirgenliğini etkileyebilirken, endometriumun duzenini bozan myomlar embryonun yerleşmesi ve gebeliğin devam etmesini olumsuz şekilde etkileyebilirler. Yine myomlara bağlı olarak doğum sonrasında kanama fazla olabilir, rahim yeteri kadar kasılmayabilir. Myomların neden olduğu bir başka yakınma da bası nedeni ile gorulen ağrı ve komşu organ etkileridir. Cok buyuk myomlar karında şişliğe yol acabilir.
Myomların lokalizasyonlarına gore tanımlanmaları
Genel olarak kural myom yakınmaya neden oluyor ise ya da bir başka deyişle semptomatikse tedavi edilmesi gerekir. Myomların tedavisi cerrahidir. Ancak cerrahinindeğişik şekilleri vardır. En sık uygulanan yontem rahimin bir butun olarak alınması yani histerektomidir. Ancak bazı durumlarda rahimin butunluğu bozulmadan sadece myomların alınması gerekebilir. Bu cerrahi işlem myomektomi olarak adlandırılır.
Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Birliğine (ACOG) gore rahimin tamamının alınması yerine myomektomi yapılmasını gerektiren tek durum myomun kısırlığa neden olduğu hallerdir. Ote yandan rahiminin alınmasını istemeyen kadınlarda da infertilite sorunu olmasa ve kadın ailesini tamamlamış olsa bile myomektomi yapılabilir. Bazı kadınlar icin rahimlerinin alınması ciddi prikolojik sorun kaynağıdır ve yerinde tutulması bu acıdan oldukca onemlidir.
Myomektomi ilk kez 1844 yılında Atlee tarafından tanımlanmış ve o gunden bu yana teknikte onemli bir değişiklik olmamıştır. Myomektomi alanında yaşanan en onemligelişme laparoskopinin myom tedavisinde kullanılması olarak kabul edilebilir.
Myom eğer rahim duvarından dışarıya doğru buyumuş ise bu durumda laparoskopik yaklaşım cok daha anlamlı olacaktır. Cok kısa suren bir işlem ile myom kolaylıkla alınabilir. Ote yandan rahim duvarı icine gomulmuş buyuk bir intramural myom varlığında ise laparotomik yaklaşım hasta acısından daha yararlı olabilir. Rahimin ic boşluğuna doğru buyuyen myomlar ise histeroskopi ile alınırlar. Bu durumda hastanın hastanede yatması gerekmez.
Myomektomi oncesi kısa bir sure GnRH analogları adı verilen ilaclar ile kadının kısa sureli menopoza sokulması ve bu sayede myomun kucultulmesi bazı yazarlar tarafından onerilmiştir. Ancak yapılan calışmalar boyle bir uygulama sonrasında myomun bir miktarkuculmesine rağmen kendisini etraftan ayıran kapsulun yok olması nedeni ile cıkartılmasının cok d aha gucleştiğini ortaya koymuştur. Ayrıca kucuk myomlar GnRH analoğu uygulaması sonrasında iyice kuculmekte ve operasyon sırasında bulunamamaktadır. Bu myomların tekrarlama olasılığı cok artmakta ve %63e kadarcıkmaktadır. Analog uygulanmayanlarda ise bu oran %13dur.
Buyuk bir subseroz myom
(laparoskopik gorunum)
LAPAROTOMİ İLE ya da LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ?
Laparoskopik myomektomi ilk kez 1970li yılların başında Semm ve Mettler isimli bilimadamlarınca tanımlanmıştır. İlk yapılan girişimler rahim duvarından dışarıya doğru buyuyen subseroz myomların bu yolla cıkarılması olmuştur. Doksanlı yılların başından itibaren ise gerek ekipman gerekse teknikte yaşanan gelişmelere paralel olarak rahim duvarı icinde bulunan intramural myomların da bu yolla cıkarılabileceği fikri populerlik kazanmaya başlamıştır.
Laparoskopinin karın boşluğunun tamamen acıldığı laparotomiye gore en onemli avantajıameliyat sonrası donemin cok daha rahat gecmesidir. Bu hastalarda hastanede kalış ve normal yaşantıya donuş suresi cok daha kısa olmaktadır. Ote yandan belirli bir ameliyat izinin olmaması da kozmetik acıdan avantaj sağlar.
Laparoskopinin acık ameliyata gore en onemli dezavantajı operasyonu yapacak olan cerrahın deneyimine direkt bağımlı olmasıdır. Bununla birlikte ameliyat suresinin dahauzun olması ve buyuk ya da cok sayıda myom varlığında yaşanan sorunlar ile problem ortaya cıktığında acık ameliyata donme olasılığı diğer dezavantajlarıdır. Laparoskopi sırasında elle hissetmek mumkun olmadığından dışarıdan gorulemeyen cok kucuk myomlar gozden kacabilir.
Laparoskopinin en zor aşamalarından birisi de rahim duvarından ayrılan myomun vucut dışına alınmasıdır. Laparoksopi en buyuğu 10 mm. capında olan 3 adet delikten gecirilen aletler yardımı ile yapıldığı icin cıkan myomun 10 milimetreden buyuk olması durumunda bu delikler kullanılarak vucut dışına alınması olanaksızdır. Bu ancak myomu parcalayarakmumkun hale getirilebilir. Myomu parcalamak ise sert ve kaygan yapısı nedeni ile kolaydeğildir. Eskiden karın icinde makasla parcalara ayırmak icin uğraşılırken gunumuzde elektromekanik morselator adı verilen bir alet yardımı ile myom ne kadar buyuk olursa olsun 10 mm capında şeritler halinde kesilerek karın boşluğu dışına alınmaktadır. Ucu keskin 10 mm capında bir boru olan morselator myomu icine doğru silindrik olarak keser ve kesilen parca 10 milimetrelik delikten cıkartılır. Tum myom cıkartılana kadar işlemdevam eder. Elektromekanik morselator kullanmak deneyim isteyen bir iştir. Bir anlık dikkatsizlik myom yerine barsakların kesilmesine yol acabilir. Ayrıca bu işlem ameliyat suresini cok uzatmaktadır. Bir başka yontem de myomun vajina icinden yapılan bir kesi ile vucut dışına alınmasıdır.
Laparotomi ile kıyaslandığında laparoskopi ile karın icinde rahimdeki kesiye dikiş atmak da oldukca zor bir işlemdir ve deneyim gerektirir. Laparoskopik dikiş sonrası yaşanan hamileliklerde bu dikişin guvenilirliği konusunda bilimsel cevrelerde hala daha kuşkular vardır.
Bir takım araştırmacılar laparoskopik myomektomi icin uygun adayları tanımlamaya yonelik calışmalar yapmışlar ve bazı onerilerde bulunmuşlardır. Ancak bu onerilerin hicbirisi fikir birliğine varmak icin yeterli olmamıştır. Orneğin bazı araştırmacılar 15 santimlik myomları bile laparoskopik olarak cıkartırken daha muhafazekar olanlar 8 santimden buyuk ya da 2’den fazla myom varlığında laparotomiyi tercih etmektedirler. Bu konuda karar operasyonu yapacak olan cerrahın izlenmi ve deneyimine bağlıdır.
YAPIŞIKLIKLAR
İster laparatomi ile isterse laparoskopi ile yapılsın myomektominin amacı ureme potansiyelini korumaktır. Ancak bu operasyonun en onemli dezavant ajları ndan birisi ameliyat sonrası ortaya cıkan ve hamile kalma potansiyelini olumsuz yonde etkileyen karın ici yapışıklıklardır. Yapışıklıklar kısırlık dışında kronik kasık ağrısı, dış gebelik riskinde artış hatta barsak tıkanıklığı gibi bazı komplikasyon risklerini de berebarinde getirirler. Myomektomi sonrası gorulen yapışıklıklar (adhezyonlar) kısırlık ya da tekrarlayan duşukler nedeni ile yapılan operasyonlar sonrası ozel onem taşımaktadır. Yapışıklıklar normal anatomiyi bozarak hem tuplerin gecirgenliğini hem de işlev gormelerini engeller ve bu şekilde hamile kalmada gucluğe neden olabilirler.
Laparotomi ile myomektomi sonrası yapışıklık oluşma oranı %71.4 ile %100 arasındadır. Bu yapışıklıkların %75’i hafif geri kalanı ise orta şiddettedir. Myomun rahimin arka duvarında olması durumunda yapışıklık oluşma olasılığı %93 iken ust kısmında ya da on tarafta olduğunda ise %55’dir. Myomun cok buyuk olması ya da rahim uzerinde birden fazla kesi yapılması da şiddetli yapışıklık riskini arttıran bir diğer faktordur.
Laparoskopik işlemlerin onemli ozelliklerinden birisi de en az duzeyde cerrahi travmaya neden olmasıdır. Bu nedenle myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskinin acık ameliyata gore daha duşuk olması beklenir. Yapılan sınırlı sayıda calışma bu beklentiyi doğrulamaktadır. Genel olarak bakıldığında laparotomi ile myomektomi geciren hastaların %89.6’sında değişik derecelerde yapışıklık saptanırken bu oran laparoskopik myomektomi sonrası %51.1’dir.
Myomektomi sonrası yapışıklık oluşma riskini azaltmaya yonelik pekcok değişik ilac ve madde denenmesine rağmen bunlardan hic birisi dikatli ve ozenli yapılan bir cerrahi kadar etkili değildir.
Bazı yazarlar myomektomiyi takiben 3-12 hafta sonra yeniden laparoskopi yaparak yapışıklık olup olmadığının gozlenmesinin ve saptanan yapışıklıkların acılmasının yararlı olabileceğini ileri surmektedirler.
MYOMEKTOMİ SONRASI HAMİLELİK
Kısırlık nedeni ile yapılan myomektomiler sonrasında gebelik oranları oldukca yuz guldurucudur. Hastanın yaşına bağlı olarak myomektomi sonrası gebelik oranı %22-66 arasında değişmekte olup hastaların ortalama %57’si yani yarısından fazlası hamile kalmaktadır. Oran 35 yaşından genc kadınlarda anlamlı olarak daha yuksektir. Hamile kalan hastaların %80’inde herhangi ek bir tedaviye gerek kalmadan hamilelik gercekleşmektedir. Birden fazla kısırlık nedeni bulunan ciftlerdeki gebelik oranları biraz daha duşuktur.
1999 yılında yapılan bir başka calışmada ise myomektomi oncesi %60 civarında olan spontan duşuk oranının operasyon sonrası %24’e indiği gosterilmiştir.
MYOMEKTOMİ SONRASI DOĞUM ŞEKLİ
Myomektomi sırasında myom sayısına ve bunların lokalizasyonuna gore rahim duvarına bir ya da daha fazla sayıda kesi yapılır, myom cıkartılır, ortaya cıkan boşluk dikişler ile kapatılır. Bu nedenle tıpkı sezaryende olduğu gibi rahim duvarında butunluk bozulur. Bu nedenle myomektomi sonrası yaşanan gebeliklerde rahim yırtılması riski biraz daha yuksektir. Bu risk nedeni ile pekcok jinekolog myomektomi sonrası doğum şeklinin sezaryen olması konusunda fikir birliği icindedir.
Sezaryen gerekliliği sadece rahim kas dokusu icinde bulunan intramural myomların cıkartılmasından sonra vardır. Subseroz myomektomi, ya da histeroskopi ile yapılan submukoz myomektomi sonrası normal doğum olabilir.
Myomektomi sonrası sezaryena karar veriken cıkartılan myomların buyukluğu, sayısı, lokalizasyonu, kas icindeki derinliği gibi kriterler goz onune alınır.
SEZARYEN SIRASINDA MYOMEKTOMİ
Onceden varlığı bilinen ya da sezaryen sırasında fark edilen myomların bu operasyon sırasında cıkarılıp cıkarılamayacağı cok tartışmalı bir konudur. Kadın doğumun klasik referans kitaplarının eski baskılarında bu girişimin kesinlikle kontraendike olduğu ve yapılmaması gerektiği ifade edilmektedir. Buna gore sezaryen sırasında yalnızca ince bir sap ile r ahime bağl ı olan subseroz myomlar cıkartılabilir. İntramural myomların cıkartılmama sebebi ise kanama kontrolunun gucluğudur. Kanamayı kontrol edebilmek icin rahimin alınması dahi gerekebilir ya da ameliyat sonrası kanamanın devam etmesi durumunda ikinci bir ameliyat gerekli olabilir.
Hamilelik sırasında rahimin kanlanması cok artmaktadır. Myomektomi zaten kendisi kanamaya neden olabilen bir girişim olduğundan sezaryen sırasında hamile bir rahimde uygulanması cok guvenli değildir. Lohusalık donemi sonrası myomlarda bir miktar kuculme de gorulduğunden operayonun bu donemin sonuna ertelenmesi daha guvenli olmaktadır. Bu klasik bilginin yanısıra pekcok araştırma secilmiş hasta grubunda, sezaryen myomektominin dikkatli ve iyi bir cerrahi teknik uygulanması ile guvenli bir şekilde yapılabileceğini ortaya koymuştur.
KOMPLİKASYONLAR
Her cerrahi işlemde olduğu gibi myomektomide bazı komplikasyon risklerini beraberinde taşır. Ancak bu komplikasyonların gorulme sıklığı son derece duşuktur. Komplikasyonların bir kısmı uygulanan cerrahi tekniğe ve anesteziye, bir kısmı ise ameliyatın kendisine aittir.
Laparotomi, laparoskopi ya ha histeroskopiye ait komplikasyonlar
Genel anesteziye ait komplikasyonlar
Kanama. Myomektomi sonrası kanamayı izlemek icin karın icine bir dren yerleştirilebilir. Bazı durumlarda hastaya kan verilmesi ya da cok nadiren kanamanın devam etmesi durumunda yeniden operasyon gerekli olabilir.
Laparoskopik girişimlerde acık ameliyata gecilebilir.
Ameliyat sonrası yapışıklık ve buna bağlı yakınmalar ortaya cıkabilir.
Myom tekrarlayabilir. 5 yıl icinde yeniden ameliyat gerektiren myom ortaya cıkma olasılığı %4-12 arasındadır.

[h=2]İzmir Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]