Ozet
Multifokal gozici lensleri katarakt cerrahisi sonrası gozluksuz uzak ve yakın gorme sağlamak amacıyla geliştirilmiş lenslerdir. Gunumuzde değişik optik prensip ve tasarımda multifokal gozici lensleri mevcuttur ve bunların ceşitli avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Dezavantajları arasında ozellikle kontrast sensitivitenin azalması ve fotik fenomenler sayılabilir. Bu lenslerin uygulanmasında hasta secimi cok onemlidir ve cerrahinin uygun hastaya, uygun lens ve deneyimli bir cerrah tarafından yapılması ile başarılı sonuclar elde edilebilir.
Giriş
Gunumuzde katarakt cerrahisinde rutin olarak kullanılan gozici lensleri monofokal olup coğu hastada en azından yakın icin gozluk kullanılması gerekmektedir. Multifokal gozici lensleri (MGİL) katarakt cerrahisi sonrası hastalara gozluksuz, kaliteli uzak ve yakın gormeyi sağlamak icin geliştirilmiş lenslerdir. Multifokal gozici lenslerinde pupil aralığından goz icine giren ışığın bir kısmı uzağa bir kısmı yakına odaklanmaktadır. Bu lenslerde optik tasarım, temel olarak iki optik prensibe dayanmaktadır. Bunlar, difraktif ve refraktif tasarımlar olarak adlandırılır.1-4 Difraktif ve refraktif tasarımlı lensler tabloda gosterilmiştir.
Difraktif tasarımlı MGİL, Huygens-Fresnel prensibine gore tasarlanmış olup, pupil acıklığından bağımsız 2 primer fokal nokta sağlayan optiğin arka veya on yuzune yerleştirilmiş konsantrik halkalardan oluşmuştur. Yakın/uzak ışık dağılım oranı 50:50 olan lenslerde ışığın % 41’i uzak goruntu, % 41’i yakın goruntu icin kullanılır, % 18’i ise kaybedilir. Bu oran değişik lenslerde 70:30, 65:35, 60:40 olabilmektedir. Cee-On 811E (Pharmacia) difraktif bir multifokal lenstir. İkinci jenerasyon difraktif lens grubundadır. Calışmalar yakın gormenin bu lenslerde refraktif tasarımlara gore daha iyi olduğunu gostermiştir.5 Tecnis ZM 001-900 (AMO) yeni jenerasyon difraktif tasarım lenslerindendir. Asferik modifiye prolate on yuzey ve difraktif arka yuzeye sahiptir. Prolate asferik on yuzey sferik aberasyonları azaltmakta, mezopik ortamda kontrast sensitivitenin daha iyi olmasını sağlamaktadır. Difraktif zonlar optiğin arka yuzundedir. Yeni jenerasyon MGİL’den biri olan AcrySof ReSTOR (Alcon) (Resim 1) optiğinde hem apodize difraktif hem de refraktif bolge icermektedir. Daha sonra lensin asferik şekli geliştirilmiştir. Bununla gorme kalitesinin daha da arttığı bildirilmektedir.6 Apodize difraktif lens yapısı, optiğin on yuzunde santral 3.6 mm.lik zondadır. Difraktif bolgedeki hassas kırılmayı sağlayan zonlar merkezden perifere doğru bu santral 3.6 mm caplı bolgededir. Burada basamak yukseklikleri 1.3 mikron’dan 0.2 mikron’a doğru azalmaktadır. Acrysof ReSTOR’un yeni modeli SN6AD1’de optik zon sayısı 12’den 9’a duşulerek ışık dağılımı daha da efektif kullanılabilir hale getirilmiştir. Bu şekilde gece goruşlerde yaşanan halo ve kamaşma şikayetlerinin azaltılması amaclanmıştır. Eski modellerindeki +4 dioptrilik (D) yakın ilavesi (gozlukle duzeltmede +3 D) 30-33 cm’den okumaya elverişli iken, yeni modellerde +3 D (gozlukle duzeltmede +2.5 D) yakın ilavesiyle okuma mesafesi 40-43 cm olmuştur. Focusforce ReVision (Zaraccom) da difraktif MGİL grubundadır. Difraktif zonlar optik arka yuzde olup difraktif zon genişliği 5.5 mm’dir. +4 D yakın ilavesi mevcuttur. Tek parca, hidrofobik akrilik materyalden yapılmıştır. Sferik aberasyonu azaltan plano-konveks dizayna sahiptir. Acriva Reviol (VSY Biotechnology) de difraktif MGİL grubundadır. Hidrofobik yuzeyli hidrofilik akrilik lenstir. Tek parcalı Acriva Reviol MF 613, Acriva Reviol MFB 625 (Resim 2a) modelleri yanında mikroinsizyonel katarakt cerrahisine uygun plate haptikli Acriva Reviol MFM 611 (Resim 2b) modeli de bulunmaktadır.
Refraktif GİL, sferik arka yuzey ve farklı refraktif guclerde anuler asiferik adisyon zonları iceren on yuzeye sahiptir. Işığın % 50’si uzak mesafe, % 37’si yakın mesafe, % 13’u ara mesafe goruşu icin kullanılır. Bu grupta en yaygın kullanılmış olan GİL AMO Array’dir. Bu lensin on yuzeyinde 5 adet refraktif zon bulunmaktadır. Santral zon uzak duzeltme icin, cevresinde giderek capı genişleyen 4 zon ise alternan uzak ve yakına odaklamak icindir. Bu anuler zonlar arasındaki asferik gecişler ise ara mesafe gormeyi sağlar. AMO Array’den sonra geliştirilen yine refraktif bir tasarım olan ReZoom (AMO) (Resim 3) MGİL hidrofobik akrilik yapıda olup artık uretimi yapılmayan AMO Array’e gore refraktif zonları modifiye edilmiştir. Buna gore zon 1 aynı kalmış, zon 2 %5 genişletilmiş, zon 3 %80 genişletilmiştir. Daha cok iris arkasında bulunan zon 4 %55 daraltılmıştır. Lensin ayrıca arka kapsul opasifikasyonunu azaltıcı dik kenar ozelliği (‘opti-edge’ modifiye kenar ozelliği) de bulunmaktadır. Diğer bir refraktif tasarım lensi ise M-Flex (Rayner)’dir (Resim 4). Tek parca hidrofilik akrilik lenstir. Asferik yapıdadır. Işık dağılımı % 60 uzak, % 40 yakındır. Santral zon uzak dominanttır. Lensin yakın icin adisyon miktarı iki secenekli uretilmiştir. Hastaya gore yakın ilave miktarı + 3 D (gozlukle duzeltme eşdeğeri +2.25 D) veya + 4 D (gozlukle duzeltme eşdeğeri +3 D) olarak tercih edilebilmektedir. Bu nedenle aynı hastanın iki gozune (bir goze +3 D yakın ilaveli, diğer goze +4 D yakın ilaveli) refraktif tasarımlı lens implantasyonu ile ‘mix& match’ olanağı da bu lenslerle sağlanabilmektedir.
MGİL uygulamasında en onemli noktalardan biri hasta secimidir. Bir gozune monofokal GİL implante edilmemiş, daha once okuler cerrahi gecirmemiş, preoperatif 1.5 D’den fazla astigmatizması, belirgin korneal opasitesi, kronik ilac miozisi, iris neovaskularizasyonu, belirgin gorme kaybına neden olan fundus patolojisi, diabeti, belirgin aksiyel miyopi veya hipermetropisi, glokomu olmayan katarakt hastaları multifokal lens implantasyonu icin uygun hastalardır. Hasta seciminde ozellikle hastanın aktif yaşam bicimi, ruhsal durum ve motivasyonu goz onunde bulundurulmalıdır. Secilen hastalar aşırı yaşlı ve genc olmamalıdır. Ayrıca gece araba kullanan hastalar olası gelişebilecek gece halolarından dolayı MGİL icin cok uygun hasta grubu değildirler. Gimbel ve ark.7 kontralateral fakik veya monofokal psodofakik durumların MGİL ile uyumsuzluk oluşturduğunu ileri surerek, unilateral MGİL implantasyonunu onermemektedirler.
MGİL olarak refraktif veya difraktif tasarım tercih ederken kısaca şu ozellikler dikkate alınmalıdır: Difraktif tasarımda parlak ışıkta yakın gorme iyidir, gece araba kullanırken halo azdır, yakın goruş iyidir. Refraktif tasarımda loş ışıkta yakın gorme iyidir, parlak gun ışığında iyi uzak goruş sağlanır, ara mesafe goruşu iyidir.
Yapılan calışmalar MGİL implantasyonu ile olgularda yeterli uzak gorme yanında gozluksuz yakın gormenin sağlandığını gostermiştir.8-12 MGİL implantasyonu ile %80’nin uzerinde gozluksuz yaşam mumkun olmuştur. MGİL grupları ile monofokal kontroller arasında uzak gorme keskinlikleri acısından fark olmadığı, yakın gorme acısından MGİL gruplarının daha başarılı olduğu bildirilmiştir.11,12 Difraktif tasarımlar ise refraktif tasarımlara gore yakın gorme acısından ustunluk gostermektedirler.7,13,14 Ceşitli klinik ve laboratuar calışmalarında, difraktif MGİL tasarımının yakın gormede, refraktif MGİL tasarımının ise ara mesafe gormede daha başarılı olduğu belirtilmiştir.8,13,15 Bunun, gelen ışığın MGİL tarafından uzak, ara ve yakın odaklara dağıtılma oranlarındaki farklardan kaynaklandığı gosterilmiştir.15
Kliniğimizde 2001 yılında tamamlanmış bir calışmada 20 hastanın 10’una unilateral difraktif (CeeOn 811E, Pharmacia), 10’una unilateral refraktif tasarım (Array IOL, AMO) MGİL implante edildi.16 Calışmanın alt grubu olarak da ayrıca 10 hastanın bir gozune difraktif (CeeOn 811E, Pharmacia) diğer gozune refraktif tasarım (Array IOL, AMO) MGİL implante edildi. Bilateral MGİL implantasyonu ile % 90 gozluksuz hayat tespit edildi. Hastaların ameliyat sonrasında memnuniyetleri değerlendirildiğinde difraktif gruptaki hastaların %75’i, refraktif gruptakilerin % 80’i sonucları cok iyi/ mukemmel olarak dile getirdi.
MGİL’ler monofokallerle kıyaslandığında kontrast sensitivitede bir miktar azalma olmaktadır. MGİL’lerde genellikle aralarında 4 D’lik fark olan en az iki koaksiyel dioptrik guc bulunmaktadır. Bu nedenle gozlemlenen objeye ait iki imaj retina uzerinde superempoze olmaktadır. Sonucta keskin goruntu etrafında diğer goruntu bulanıklık yaratmaktadır. Orneğin beyaz bir zeminde siyah bir cizgiye bakarken cizginin etrafında gri bir bant varmış gibi algılanmaktadır. Bu da kontrast sensitivitenin azalmasına neden olmaktadır. Yapılan calışmalar multifokal lensler ile monofokal kontroller arasında kontrast sensitivite acısından farkın sadece duşuk kontrast duzeylerinde olduğunu gostermiştir.7,11,17,18 Duşuk kontrastlarda oluşan kayıp sebebiyle, MGİL implantasyonu kornea ve makula patolojileri olan hastalara onerilmemektedir. Walkow ve ark.8 Pelli-Robson skoru ve Regan duşuk kontrast eşeli ile kontrast sensitivite acısından difraktif ve refraktif gruplar arasında fark saptanmadığını bildirmiştir. Arens ve ark.19 Regan kartları ile %11 kontrast seviyesinde refraktif MGİL grubunun, monofokal kontrollere gore istatistiksel olarak anlamlı duzeyde duşuk sonuclar verdiğini, ancak binokuler MGİL olcumlerinde duşuk kontrast duzeylerinde bu farkın ortadan kalktığını gostermiştir. Allen,13 difraktif MGİL grubunda butun uzaysal frekanslarda, kontrast sensitivitenin monofokal kontrollere gore duşuk olduğunu, ancak yine de normal sınırlar icinde kaldığını bildirmiştir. Cillioni ve ark.20 duşuk kontrastta monofokal ve difraktif MGİL’nin refraktif gruba gore daha sensitif olduğunu saptamışlardır.
Fotik fenomenler olarak adlandırdığımız halo ve kamaşma MGİL implante edilmiş hastalarda sık karşılaşılan şikayetlerdir. Dick ve ark.21 kantitatif olarak halo genişliğini refraktif MGİL ve monofokal GİL implante edilmiş hastalarda karşılaştırdıklarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını gormuşlerdir. Ancak, MGİL grubunda 1 D uzerinde korneal astigmatizması olan hastalarda oluşan halonun capı, 1 D’den az astigmatizmaya sahip olanlara gore anlamlı derecede buyuk olarak bildirmişlerdir. Bu sonuc, astigmatizmanın MGİL implantasyonunda halo acısından da sorun teşkil edebileceğini desteklemektedir. MGİL implantasyonu sonrası 1-1.D astigmatizma nedeniyle halo şikayetleri 6 aydan daha uzun surerse bu olgularda astigmatizmaya yonelik refraktif cerrahi girişim duşunulebilir.22 Gimbel,7 Steinert,11 Javitt,12,23 MGİL implantasyonu yapılmış hasta gruplarında, halo ve kamaşmayla ilişkili gorsel problemlerin hastalar tarafından daha fazla farkedildiğini ve sorun olarak dile getirildiğini belirtmişlerdir. Gimbel,7 preoperatif donemde bilgilendirilen hastaların iyatrojenik olarak bu sorunlara sensitize edilmiş olmasının rolu olabileceğini ileri surmuştur.
Multifokal goz ici lensleri sadece katarakt cerrahisinde değil presbiyopi ve ametropinin duzeltilmesi icin refraktif lens değişimi amacıyla da uygulanabilmektedir. Blaylock ve ark.24 refraktif lens değişimi icin 30 hastaya bilateral ReSTOR GİL implante etmişler, ameliyat sonrası duzeltilmemiş uzak gorme hastaların %83’unde 20/20 duzeyinde, duzeltilmemiş yakın gorme ise hastaların % 63.3’unde 20/20 duzeyinde saptanmıştır. Hastalarda ameliyat sonrası gormeyle ilişkili yaşam kalitesinin NEI-RQL anketi ile değerlendirildiği calışmada hipermetroplarda sonuclar daha iyi saptanmıştır. Calışmada MGİL implantasyonu sonrası kontrast sensitivitenin bir miktar azaldığı saptanmış olsa da bunun hayat kalitesinde onemli bir etki yaratmadığı belirtilmiştir.
Multifokal GİL implantasyonunda optimal refraktif sonuc icin ‘mix & match’ konsepti de gundemdedir. Bunda bir goze refraktif dizayn diğer goze ise difraktif dizayn MGİL implante edilerek her iki tasarımın ozelliklerinden faydalanılmakta gozluksuz uzak, yakın ve ara mesafe goruşunun sağlanması amaclanmaktadır. Bu yontem daha once de bahsettiğimiz kliniğimizde yapılan bir calışmada bir grup hastaya uygulandı.1,16 Calışmada 10 hastaya unilateral difraktif tasarım (CeeOn 811E, Pharmacia), 10 hastaya unilateral refraktif tasarım (Array IOL, AMO) ve 10 hastaya kombine refraktif ve difraktif tasarım MGİL implante edildi. ‘Mix & match’ yontemi uygulanan grupta daha iyi ara mesafe goruşu, artmış fokus derinliği, daha iyi kontrast sensitivite ve daha az gozluk ihtiyacı saptandı. Goes25 20 hastanın dominant gozlerine refraktif tasarım (ReZoom, AMO), diğer gozlerine ise difraktif tasarım (Tecnis ZM900, AMO) MGİL implante etmiştir. Ameliyat sonrası ortalama binokuler uzak gorme 1.06±0.6, ara mesafe gorme 0.50±0.9, yakın gorme 1.10±0.4 saptanmış olup 1 olgu dışında hicbir olguda gozluk ihtiyacı olmamıştır. Fabri ve ark.26 yaptıkları bir calışmada 100 hastaya bilateral difraktif tasarım (ReSTOR, Alcon), 100 hastaya bilateral refraktif tasarım (ReZoom, AMO), 88 hastaya ise bir goze difraktif tasarım (ReSTOR, Alcon), bir goze refraktif tasarım (ReZoom, AMO), 15 hastaya ise bir goze refraktif tasarım (ReZoom, AMO) diğer goze ise difraktif tasarım (Tecnis, AMO) multifokal İOL implante etmişlerdir. Sonuclara bakıldığında gozlukten kurtulma oranı her iki ‘mix and match’ yaklaşımı olan grupta %100 iken, bilateral ReSTOR ve bilateral ReZoom implante edilen grupta sırasıyla %89-%75 bulunmuştur. Uzak gorme bilateral ReSTOR uygulanan grupta 20/25 iken diğer gruplarda 20/20 saptanmıştır. Ara mesafe goruşu ReZoom/Tecnis, bilateral ReZoom, ReZoom/ReSTOR ve bilateral ReSTOR takılan gruplarda sırasıyla J 2.10, J 2.15, J 2.30 ve J 3.85 bulunmuştur. Yakın gorme ReZoom/Tecnis takılan grupta en iyi saptanmıştır. Okuma hızına bakıldığında ise bilateral ReZoom takılan grupta okuma hızı en duşuk, ReZoom/Tecnis takılan grupta ise en iyi saptanmıştır. Bucci27 ‘mix &match’ yaklaşımında ReZoom/ReSTOR kombinasyonunun bilateral ReSTOR implantasyonuna gore daha iyi bir secenek olduğunu, bilateral ReSTOR implantasyonu yapılan olgularda ozellikle ara mesafe goruşunde sıkıntı yaşanacağını belirtmiştir. Rezoom ile iyi bir ara mesafe goruşu, parlak gun ışığında iyi bir uzak goruş sağlanacağı, ReSTOR’un ise uzak gormeye katkısı yanında iyi bir yakın goruş sağlayacağı, ikisinin kombinasyonu ile hastalara iyi bir uzak, yakın ve ara mesafe goruşunun sağlanacağını vurgulamıştır.
Sonuc olarak MGİL implante edilmiş hastalarda monofokal GİL implante edilmiş hastalara gore gozluk kullanım oranları duşuktur. Yakın adisyon segmentleri sayesinde yakın gozluk kullanma oranının azalması ve fokus derinliklerinin artması, biyometrik olcumlerde emetropinin hedeflenmesi, duşuk astigmatizmaya sahip hastaların secilmesi ve operasyonların tecrubeli cerrahlar tarafından gercekleştirilmesi bunun nedenleri olarak sıralanabilir. Hastalar, genellikle MGİL implantasyonu sonrası gorme kalitelerinden memnun kalmaktadırlar. Ozellikle yakın ve ara mesafe gormelerde tepkiler, monofokal kontrollere gore olumlu yondedir. Eşlik eden okuler hastalıklar, preoperatif korneal astigmatizma ve kornea kurvaturu, aksiyel uzunluk, hasta motivasyonu ve hatta hastanın kişilik ozellikleri MGİL uygulanmasında hasta seciminde goz onunde bulundurulmalıdır. MGİL implantasyonunda kotu adaylar cok fazla soru soran, evde her mesafe icin gozluğu olan (3-4 gozluk bulunduran), aşırı mukemmelliyetci kişilik yapısına sahip olanlardır. İyi adaylarsa gozluk takmaktan hic hoşlanmayan, kalender kişilik yapısına sahip, ince işlerle uğraşması gerekmeyen hastalardır. Doktorun ustlendiği ise daha cok acıklama, daha cok sabır ve daha cok risk almadır.

[h=2]İzmir Goz Doktoru uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]