Monosemptomatik Hipokondriazis: Bir Olgu Sunumu# Şukru UĞUZ*, Huner AYDIN**, Ebru YURDAGUL** OZET
Sanrılı bozukluk sebebi bilinmeyen bozukluklar icinde sınıflandırılan ve temel ozelliğinin sanrılar olduğu bir bozukluktur. Sanrılı bozukluğa sık rastlanmamakla birlikte onceden duşunulduğu kadar da az değildir. Somatik tip sanrılı bozukluk monosemptomatik hipokonriyak psikoz olarak da adlandırılmaktadır. Hipokondriyak semptomlarla seyreden diğer bozukluklardan gerceği değerlendirmedeki azalma ile ayrılır. Aşağıda kendisinde sinir spazmı olduğu şeklinde somatik sanrısı olan, bel ve diş ağrılarını buna bağlayarak bir kez bel fıtığı operasyonu geciren ve on altı dişini cektiren bir olgu sunulmuştur. Olgu sanrı iceriği ve sonucları ilginc bulunarak sunulmuştur. Anahtar Sozcukler: Sanrısal bozukluk, kronik ağrı, monosemptomatik hipokondriazis. KLİNİK PSİKİYATRİ 2003;6:240-243 GİRİŞ Sanrılı bozukluk, sadece sanrı ya da onunla ilişkili varsanıların eşlik ettiği genelde sureklilik gosteren bir bozukluktur (Kırpınar 1997, Ozturk 1994). Sanrılar icerikleri acısından oldukca ceşitlidir. Sıklıkla grandiyoz, erotomanik, kıskanclık, somatik veya karışık tipte sanrılara rastlanır (Koroğlu 1994, Ozturk ve Uluğ 1993). Karakteristik olarak başka bir psikopatoloji yoktur ancak zaman zaman depresif semptomlar ve bazı vakalarda sanrı iceriğiyle ilişkili koku ve taktil varsanılar bulunabilir (Oğuz 1997, Rudden ve ark. 1990). Genellikle orta yaşlarda başlar. Sanrı iceriğine uygun davranışlar dışında duygulanım, konuşma ve davranışlar normaldir. Bu bozuklukta sanrılar sistematiktir. Tedavi edilmezse prognozu iyi değildir (Munro 1988, Kaplan ve Sadock 2000, Winokur 1985). Her iki cinste eşit gorulmektedir (Kendler 1982, Opjordsmoen 1989). Ailede psikotik bozukluk oykusu sık değildir. Genc hastalarda madde kullanımı ya da kafa travması oykusu sıktır (Unsal 1997, Verimli ve Karadað 1997). Somatik tip sanrılı bozukluğun temel iceriği vucut gorunumu ya da işlevi ile ilgilidir. Bu tip "Monosemptomatik Hipokondriyak Psikoz" olarak adlandırılmaktadır. Sanrı sabit ve tartışmayla değiştirilemez. Hastalar sıklıkla dermatoloji, plastik cerrahi ve enfeksiyon hastalıklarına başvurmakta ve bu nedenle kolayca gozden kacabilmektedir. Tedavide kullanılan başlıca ilaclar antipsikotiklerdir. Ayrıca antidepresanlar, lityum, karbamezepin ya da valproat gibi ilaclar da kullanılabilmektedir. Aşağıda uzun sure bel ağrısı olan ve bu ağrıyı sinir spazmına bağlayan, bu nedenle bir kez bel fıtığı operasyonu geciren, sonraki donemde diş ağrısı başlayan ve diş ağrısı nedeniyle yaklaşık on altı dişini cektiren bir olgu sunulmuştur. OLGU C.O, 40 yaşında, yuksek okul cıkışlı, bekar C.O, 40 yaþýnda, yuksek okul cýkýþlý, bekar, erkek hasta. 1988 yılında ağır bir yuk kaldırdıktan sonra şiddetli bel ağrısı ve sol bacağında gucsuzluk başlamış. Surekli doktorlara gidiyor, onların soyledikleriyle ikna olmuyor, belinde sinir spazmı olduğunu duşunuyormuş. Defalarca Manyetik Rezonans Goruntuleme ve Bilgisayarlı Tomografi incelemeleri yaptırmış. İncelemeleri sonucunda ağrılarını acıklayacak organik bir neden bulunamamış. Belindeki ağrının sinir spazmına bağlı olduğunu duşunuyormuş. Kendi ısrarı ile ozel bir klinikte belinden ameliyat olmuş. Ameliyattan sonra belinde herhangi bir sorun olmadığı soylenmiş. Ancak ağrıları daha da artmış. Ağrılara dayanamadığı icin işini bırakmış. Yururken koltuk değneği kullanmaya başlamış. Ailesinin isteği uzerine psikiyatriste başvurmuş. Haloperidol ve amiptriptilin kullanmış. Aldığı ilacların sinirlerindeki spazmı ortadan kaldırdığı bu nedenle kendisine iyi geldiğini duşunuyormuş. Birkac ay sonra bel ağrısının gecmesinin ardından cene ve diş ağrısı başlayınca sinirlerindeki spazmın devam ettiğini duşunmeye başlamış. Dişleri ağrıyor, yemek yemede ve konuşmada zorluk cekiyormuş. Diş hekimlerinin yaptığı incelemelerde bir patoloji saptanmamasına rağmen şiddetli ağrıları nedeniyle dişlerini cektirmeye başlamış. Bir dişini cektirdikten bazen bir hafta, bazen bir kac ay sonra başka bir dişinde ağrı başlıyor ve o dişini cektiriyormuş. Toplam on altı dişini cektirmiş. Bu sure icinde surekli olarak ilaclarını kullanıyormuş. Zaman zaman ilac dozunu azaltma bazen de tamamen bırakma girişiminde bulunmuş. Ancak dozu azalttıktan sonra ağrıları tekrar başlıyormuş. İlacları kullanırken aşırı halsizlik ve bitkinlik olduğunu soyleyip oğle saatlerine kadar uyuyor, oğleden sonra arkadaşlarını ziyaret ediyor, varsa gunluk işlerini yapıp hemen donuyormuş. Bir kac ay once gozlerinde ağrı ve cift gorme başlamış. Ancak goz ağrısını acıklayacak bir şey bulunamamış. Goz sinirlerinin de spazmdan etkilenmeye başladığını duşunuyormuş. Bu yakınmalarla C.U.T.F algoloji polikliniğine başvuran hasta konsultasyonda gorulerek iki ay sureyle kliniğimizde gunduz hastası olarak takibe alındı. Ozgecmiş: 17 yaşında hepatit gecirmiş. Soygecmiş: Babasında bel fıtığı, prostat hipertrofisi varmış. 1999 yıllarında anaflaktik reaksiyon nedeniyle olmuş. Laboratuvar: Rutin biokimya, tam kan sayımı, tam idrar tahlili, Akciğer grafisi, troid fonksiyon testleri ve EEG'si normal sınırlarda idi. Ortopantomografisinde, ağız boşluğu ile sinusler arasındaki kemik kalınlığında incelme vardı. Toplam 16 dişi eksikti. Ruhsal muayene: İlgi ve bakımı yerindeydi, kendinden emin bir tavrı vardı, goz teması kurmakta gucluk cekmiyor, goruşmelere başlamadan once ve ayrılırken selamlaşmaya ozen gosteriyordu. Cağrışımları duzenliydi. Duşunce iceriğinde sanrısı dışında belirgin bir patolojisi yoktu. Belinden başlayan, cene ve sonra da goz sinilerine yayılan bir spazm olduğunu bunun ağrılara neden olduğunu, kullandığı antipsikotik ilacın bu ağrıları biraz dindirdiğini soyluyordu. Tedavi olup calışmak istediğini soyluyordu. Son birkac aydır umitsizlik duygularına kapıldığını soyluyordu. Duygulanımı anlattıklarıyla uyumluydu. Algı, bellek ve yonelim kusuru yoktu. Dışa vuran davranışlarında belirgin bir patoloji saptanamadı. TARTIŞMA Sanrılı bozukluğun tipik başlangıc zamanı orta ve gec yetişkinlik cağlarıdır. Hastalığı başlangıcında tanımlanabilir psikososyal stres etkenleri olabilmektedir. Orneğin yakın zamanda goc, aile ici catışmalar, sosyal izolasyon gibi. Bu kişilerin premorbid kişiliklerinin dışa donuk, baskın ve duyarlı olduğunu belirtmektedir (Kaplan ve Sadock 2000, Winokur 1985). Olgumuzun hastalık başlangıc yaşı yirmi altıydı. Hastalık ani olarak başlamıştı ancak belirgin bir stres etkeni tanımlanmıyordu. Premorbid kişiliği canlı, kolay arkadaşlık kurabilen, cevresinde sevilen birisi olarak tanımlanıyordu. Askerliğini herhangi bir sorunu olmadan tamamlamıştı. Bir cokuluslu firmada pazarlama elemanı olarak calışırken hastalık başladıktan sonra işini kaybetmişti. Olguda, 14 yıldır devam eden bel, diş, damak gibi ceşitli vucut bolgelerinde yoğun ağrıları vardı. Bu ağrıları "sinir spazmı"na baðlýyordu. Bu nedenle yapılan incelemeler, ameliyatlar ve doktorların acıklamaları ağrıların organik bir kokeni olmadığına ikna edemiyordu. Ağrısının bedensel kokenli olduğunu duşunmesine karşın psikiyatrik ilac kullanmasını ise ilacların bilinmeyen bir spazm cozucu etkisinin olmasıyla acıklıyordu. On dişler dışındaki tum dişlerini cektirmişti. Belirtiler bacak, diş, goz gibi farklı yerlerde ortaya cıkmasına karşın hasta icin hepsi sinir spazmını ifade ediyordu. Gun icinde ağrıları olduğu icin sadece gerekli olduğu durumlarda (gazete dergi almak, faturaları yatırma gibi) evden dışarı cıkıyor, belinin ağrıdığını soyleyerek hemen geri donuyormuş. Bu kısa sureli cıkışlarda arkadaşlarını ziyarete gidiyor ve onlarla ilişkilerini canlı tutmaya calışıyormuş. Son zamanlarda ortaya cıkan umitsizlik karamsarlık kullandığı ilaclardan sonra gelişmişti ve ilac dozları azaltıldığı donemlerde ya hafifliyor ya da tamamen ortadan kalkıyordu. Olgunun sanrısı sinir spazmı olarak tanımladığı ağrılarıydı. Bu ağrılar hastanın yaşamını kısıtlıyordu. Ağrıları nedeniyle evden cıkmakta zorlansa da telefonla arkadaşları ile ilişkisini devam ettiriyordu. Hicbir zaman kendine olan ilgi ve bakımını kaybetmemişti. Sanrısal bozukluk klinik olarak şizofrenik bozuklukla sıklıkla karışabilmektedir (Munro 1992, Oðuz 1997, Cetin ve ark. 1999). Olguda sanrýlarý dışında şizofrenide gorduğumuz diğer belirtiler yoktu. Sosyal geri cekilmesi ağrılarına bağlıydı. Ağrıları olmadığı zaman arkadaşlarını ziyarete gidiyor, evde olduğu surede telefonla goruşmelerine devam ediyordu. Sanrısı şizofrenide gorduğumuz bizar sanrılardan değildi. Paranoid şizofrenideki gibi sık sık iceriği değişen paranoid tipte bir sanrısı yoktu. Soyutlama yetisinde herhangi bir sorun yoktu. Klinikte sağlık personeli ve diğer hastalarla oldukca iyi ilişkiler kurabiliyordu. Kliniğe gelemediği gunler telefonla arayıp durumdan haberdar ediyordu. Sanrılar bircok tıbbi ve norolojik duruma eşlik edebilmektedir. En cok bazal gangliyon ve limbik sistem lezyonlarında (kalsifikasyonlar, Parkinson hastalığı, Huntington hastalığı, tumorler, serebrovaskuler hastalıklar, epilepsi) gorulmektedir (Jibiki ve ark. 1994). Yapılan organik incelemelerinde ve norolojik muayenesinde patoloji yoktu. EEG'si normal olarak değerlendirildi. Hastanın sosyal guvencesi olmadığı icin beyin goruntuleme tetkikleri uygulanamadı. Yapılan norolojik muayene ve incelemelerle organik etiyoloji dışlandı. Somatoform bozukluklarda, hastanın hastalığına ilişkin inancı sanrısal nitelikte değildir (Remington ve Jeffries 1994, Fallon ve ark. 1996). Oysa ki olguda hastalığına karşı hic ic goru yoktu ve sinir spazmı duşuncesi sanrısal boyuttaydı. Deliryum, demans ve madde kullanım bozukluklarında (alkol, amfetamin, kokain) da sanrılar ortaya cıkabilir; ancak bu durumlardan bilişsel yetiler, bilinc, yonelim, dikkat ve algılamadaki değişikliklerle bulunmaktadır (Weintraub ve Robinson 2000). Olgumuzda oykuden bu tabloyu acıklayabilecek madde ve ilac kullanımı yoktu. Bilinc, yonelim, dikkat gibi bilişsel alanlarda herhangi bozukluk yoktu. Uzun sureli klasik antipsikotik kullanımına bağlı depresif semptomları bulunmaktaydı. Ancak bu tablo ilaclarına bağlı ve doz azaltılmasıyla ortadan kalkıyordu. Sanrılı bozukluğun somatik alt tipinde yoğun somatik yakınmalar bulunması nedeniyle hastaların coğu psikiyatri dışı hekimlere başvurmaktadır. Sıklıkla gereksiz incelemeler, yanlış tanı ve tedavi almaktadırlar (Jibiki ve ark. 1994). Olgu da başlangıcta psikiyatri dışı hekimlere başvurmuş ve ilac tedavisinin yanı sıra cerrahi girişimlere (bir kez bel fıtığı ameliyatı ve 16 sağlam diş cekimi) maruz kalmıştır. Sonuc olarak sanrılı bozukluk somatik alt tip duşunulmediği zaman cok kolay atlanabilen bir tanıdır. Tanınmadığı durumlarda gereksiz girişimlere, hastaların zarar gormesine, hastalığın kronikleşmesine ve bunlara bağlı olarak yaşam kalitesinin belirgin şekilde bozulmasına yol acmaktadır. Ozellikle ilk başvuruların psikiyatri dışı hekimlere olduğu goz onune alındığında konsultasyon ve liyezonun onemi bir kez daha ortaya cıkmaktadır. KAYNAKLAR Cetin M, Ebrinc S, Agargun MY ve ark. (1999) Risperidone for the treatment of monosymptomatic hypochondriacal psychosis. J Clin Psychiatry, 60:554. Fallon BA, Schneier FR, Marshall R ve ark. (1996) The pharmacotherapy of hypochondriasis. Psyharmacol Bull, 32:607-611. Jibiki I, Kagara Y, Kishizawa S ve ark. (1994) Case study of monosymptomatic of unpleasant body odor with structural frontal abnormality. Neuropsychobiology, 30:7-10. Kaplan H, Sadock BJ (2000) Comprehensive Textbook of psychiatry, 7. Baský, Phiedelphia, Lippnicott, Williams and Wilkins. Kendler K S (1982) Demography of paranoid psychosis a review and comparison with schizophrenia and affective illness. Arch Gen Psychiatry, 39:890-902. Kýrpýnar Ý (1997) Sanrýsal (paranoid) bozukluk. Temel Psikiyatri Kitabý, C Gulec, E Koroðlu (Ed), 1. Baský, Cilt 1. Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.355-359. Koroðlu E (1994) Amerikan Psikiyatri Birliði: Psikiyatrik Bozukluklarýn tanýsal ve Sayýmsal El Kitabý, Dorduncu Basým (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington DC, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, Ceviri. Munro A (1988) Monosymptomatic hypochondriacal psychosis. Br J Psychiatry, 153:37-40. Munro A (1992) Psychiatric disorders characterized by delusions: treatment in relation to spesific types. Psychiatry Ann, 22:232. Oðuz A (1997) Paylaþýlmýþ psikotik bozukluk. Psikiyatri Temel Kitabý, Gulec C, Koroðlu E (Ed), 1. Baský, 1. Cilt, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.385-388. Opjordsmoen S (1989) Delusional disorders. Comparative long-term outcome. Acta Psychiatr Scand, 80:603-612. Ozturk O, Uluð B (1993) ICD-10 Ruhsal ve Davranýþsal Bozukluklar Sýnýflandýrmasý: Klinik Tanýmlamalar ve Taný Klavuzlarý, Dunya Saðlýk Orgutu, Cenevre, 1992, Turkiye Sinir ve Ruh Saðlýðý ve Derneði, 1993. Ozturk O (2001) Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý, 8. Baský, Ankara, Nobel Týp Kitapevleri Yayýnlarý, s.281-290. Remington GJ, Jeffries JJ (1994) Erotomanic delusions and electroconvulsive therapy: a case series. J Clin Psychiatry, 55:306-308. Rudden M, Sweeney J, Frances A (1990) Diagnosis and clinical course of erotomanic and other delusional patients. Am J Psychiatry, 147:625-628. Unsal S (1997) Kýsa psikotik bozukluk. Psikiyatri Temel Kitabý, C Gulec, E Koroðlu (Ed), 1. Baský, Cilt 1, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.381-384. Verimli A, Karadað F (1997) Þizoaffektif bozukluk. Psikiyatri Temel Kitabý, C Gulec, E Koroðlu (Ed), 1. Baský, Cilt 1, Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.361-365. Weintraub E, Robinson CA (2000) Case of monosymptomatic hypochondriacal psychosis treated with olanzapine. Ann Psychiatry, 12:247-249. Winokur G (1985) Familial psychopathology in delusional disorder. Compr Psychiatry, 26:241-248.

[h=2]Adana Psikiyatri uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]