Migren tipi baş ağrısı, binlerce yıldır bilinen, insanoğlunun en eski hastalığıdır. Baş ağrısının ilk tanımlanması M.O 4000 yıllarına Mezopotamya’ya dayanır. Kapadokyalı Aretaeus (M.S. 2. yy) tek taraflı olması, bulantı ile ilişkisi, nuks etmesi ve ağrısız donemler ile ayrılmış şiddetli ağrı nobetleri nedeniyle tek başına bir konu olarak migreni tariflemiştir. Tek taraflı ağrı olması nedeniyle Aretaeus ‘heterokrania’ olarak tanımlamıştır. Ancak şu andaki literaturde ‘bir başın yarısı’ anlamına gelen ‘hemikrania’ kelimesi kullanılmaktadır.
Baş ağrısı tum dunyada en sık gorulen norolojik durumdur, toplumun %90’ından fazlasında yaşamın bir yerinde baş ağrısı olmuştur. Migrenin cok sayıda tanımı yapılsa da Dunya Noroloji Federasyonu tanımı: ‘Migren; şiddet, sıklık ve sure acısından oldukca değişken, tekrarlayıcı baş ağrısı ile karakterize, ailesel bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. Ataklar sıklıkla tek taraflıdır ve genellikle iştahsızlık, bulantı ve kusma ile birliktedir. Bazı olgularda, oncesinde veya eşzamanlı olarak norolojik ve duygudurum bozuklukları izlenmektedir.’ Migrenle ilgili genetik calışmalar hız kazanmış olup, ozellikle ailesel hemiplejik migrende FHM1 gen mutasyonu uzerinde durulmaktadır. Migrenin tanısal kriterleri Ulaslararası Baş Ağrısı Topluluğu tarafından şoyle tanımlanmıştır :
- 6 aylık bir surecte en az 5 atak olması
- Baş ağrıları birkac saatle birkac gun arası surer (4-72 saat)
- Baş ağrılarında aşağıdaki ozelliklerden en az ikisi vardır:
.Orta şiddette veya cok şiddetlidir
.Fiziksel aktiviteyle kotuleşirler
.Tek taraflı
.Zonklayıcı (pulsatil) ağrı
- Baş ağrıları aşağıdaki ozelliklerin en azından biriyle ilişkilidir:
.Bulantı veya kusma
.Gurultu veya ışık hassasiyeti
- Hasta oyku ve muayenesinde başka bir baş ağrısı sebebi saptanamaması.
Migren, Dunya Sağlık Orgutu (WHO) tarafından, tum dunyada iş yapamamaya yol acan hastalıklar arsında 19. sıraya (kadınlarda 12. sıraya) yerleştirilmiştir. Buna rağmen migren bir halk sağlığı sorunu olarak gorulmez; cocuklar ve erişkinlerde sıklıkla tanı almaz ve tedavi edilmez. İngiltere ve ABD’de migren hastalarının yaklaşık ucte ikisinin doktora danışmadığı, doğru tanı almadığı ve sadece recetesiz ilaclarla tedavi edildiği tahmin edilmektedir. Dunyada yaklaşık 700 milyon civarında migren hastası olduğu duşunulmektedir. Yetersiz tedavi gereksiz iş yapamamaya ve ağrıya yol actığı gibi ekonomik bir kayıp da oluşturmaktadır.
Migren, kronik, paroksismal, norovaskuler hastalık olup, herhangi bir yaş doneminde başlar, ilerleyen yaşlarda sıklığı azalır. Beyaz ırktaki prevalansı kadınlarda %13-25, erkeklerde % 4-8 civarında olup, kadın/erkek oranı yaklaşık 3/1 dir. Asyalılarda bu oranlar daha duşuktur. Sosyo-ekonomik seviyesi duşuk toplumlarda daha sıktır. Migren cocukluk cağı başlangıclı olabilir, ama sıklıkta adolesan cağda başlar; hastaların %80’den fazlasında başlangıcı 30 yaşından oncedir. 50 yaş ve uzeri migren başlangıcı ise sekonder sebeplidir. Auralı migrenin genetik ozelliği, aurasız migrenden daha fazladır. Turkiye’de migrenin bir yıl icindeki gorulme sıklığı %16’dır.
Uluslarası Baş Ağrısı Topluluğu 2004 sınıflaması
Primer baş ağrıları
1. Migren
-Aurasız migren
- Auralı migren
- Cocukluk cağı migren başlangıc sendromu
- Retinal migren
- Komplike migren
- Muhtemel migren
2. Gerilim tipi baş ağrısı
- Sık olmayan epizodik gerilim tipi
- Sık epizodik gerilim tipi
- Kronik gerilim tipi
- Muhtemel gerilim tipi
3. Kume baş ağrısı ve diğer trigeminal otonomik sefalji
- Kume baş ağrısı
- Paroksismal hemikraniya
- Kısa sureli nevraljiform baş ağrısı atakları…
- Muhtemel trigeminal otonomik baş ağrısı
4. Diğer primer baş ağrıları
- Primer keskin baş ağrısı
- Primer oksuruk baş ağrısı
- Primer egzersiz baş ağrısı
- Seksuel aktiviteyle primer baş ağrısı
- Hipnik baş ağrısı
- Primer şimşekvari baş ağrısı
- Hemikrania kontinua
- Gunluk tekrarlayan baş ağrıları

Sekonder baş ağrıları
5. Baş ve boyun travmasına bağlı baş ağrısı
- Kronik posttravmatik baş ağrısı
6. Kraniyal veya servikal vaskuler bozukluğa bağlı baş ağrısı
- Subaraknoid kanamaya bağlı baş ağrısı
- Dev hucreli arterite bağlı baş ağrısı
7. Vaskuler olmayan intrakraniyal bozukluğa bağlı baş ağrısı
- İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyona bağlı baş ağrısı
- İntrakraniyal neoplaziye bağlı baş ağrısı
8. Bir maddeye veya maddenin geri cekilmeine bağlı baş ağrısı
- Karbon monoksitin induklediği baş ağrısı
- Alkolun induklediği baş ağrısı
- İlac aşırı kullanım baş ağrısı
(ergotamin, triptan, analjezik..)
9. Enfeksiyona bağlı baş ağrısı
- Kafa ici enfeksiyona bağlı baş ağrısı
10. Homeostazis bozukluğuna bağlı baş ağrısı
11. Kraniyum, boyun, gozler, kulaklar, burun, sinusler, dişler, cene veya diğer yuz veya baş yapılarına bağlı baş ve yuz ağrısı
12. Psikiyatrik bozukluğa bağlı baş ağrısı
13. Kraniyal nevralji, santral ve primer yuz ağrısı ve diğer baş ağrıları
- Trigeminal nevralji
14. Diğer baş ağrısı, kraniyal nevralji, santral veya primer yuz ağrısı.

Migren ile ilgili sıklıkla iki klinik sendrom tanımlanmıştır: Auralı migren ve Aurasız migren. Yıllarca, auralı migren, klasik veya norolojik migren olarak; aurasız migren ise yaygın (common) olarak isimlendirildi. Auralı/aurasız migren oranı 1/5’tir. Her iki tip oncesinde de ruhsal durum ve iştahta belirsiz uyarıcı değişiklikler vardır (prodrom). Auralı migren, sıklıkla gorsel olan noral fonksiyonlarda bir bozukluk ile başlar ve 1-2 dk icinde hemikraniyal ağrı veya vakarlın 1/3’unde bilateral baş ağrısı, bulantı ve bazen kusma vardır, hepsi birkac saat ya da 1-2 gun kadar surer. Aurasız migren, ani başlangıclı, dakikalar veya daha uzun surede gelişen bulantı veya kusmanın eşlik etmediği hemikranial ağrı ve daha az sıklıkla jeneralize baş ağrısı ile karakterizedir, sonra auralı migren gibi aynı gecici paterni takip eder. Işık ve sese karşı hassasiyet her ikisinde de vardır ve baş hareketiyle ağrının sıklaşması sıktır. Hasta sessiz, karanlık odada yatmayı tercih eder ve uyumaya calışır. Migrenin hemikranial ve zonklayıcı (pulsatil) yonu, diğer baş ağrılarından ayrılan en karakteristik ozelliğidir. Oftalmoplejik, hemiplejik ve baziler arter migreni komplikasyonlu migren ceşitleridir.
Migrende ayırıcı tanıda oncelikle gerilim tipi baş ağrıları akla gelmelidir. Ancak bu ağrılar migrenin aksine nadiren şiddetlidir. Daha cok kunt, zonklayıcı olmayan, yaygın ve sadece stresle kotuleşen baş ağrıları olup, klinik tabloya bulantı eşlik etmez. İkisi arasındaki ayrım bazen farklı zamanlarda her iki baş ağrısı tipini de geciren ve cok dikkatli olmayan hastalar dışında nadiren zordur. İyi bir oyku almak bu nedenle cok onem kazanır. Kume baş ağrıları migrenle daha cok karıştırılabilir. Bu. Bazı migren olguları gibi son derece şiddetli ve kesinlikle tek taraflıdır. Ancak migrenin aksine kısa surelidir ve tabloya genellikle ağrılı gozde kızarma ve yaşarma, etkilenen goz kapağında duşme ve aynı taraf burun deliğinde tıkanıklık ve akma gibi belirgin otonomik ozellikler eşlik eder. Oyku burada da onemlir. Sinuzit primer baş ağrısında sık konulan bir yanlış tanıdır. Sinuziti destekleyen başka semptomlar olmadıkca epizodik veya kronik hicbir baş ağrısı sinuzite bağlanmamalıdır. Depresyon genellikle migrenle komorbit olarak bulunur ve depresyon varsa tedavi edilmelidir. Ancak depresyon tedavisinin migrenin sonucunu etkileyeceğine dair cok az kanıt vardır. Ayrıca ayırıcı tanıda sınıflamadaki tanılar da akla getirilmelidir.
Migreni neler tetikler: Bazı migrenli hastalar atağı tetikleyen sebeplerden bahseder. Bunlar tutarsız veya migrene ozgu olmayabilirler de. Orneğin migrenli kadınların %60’ında mensturasyon donemi tetikleyen sebeptir, ancak bu gerilim tipi baş ağrılarında da sebeptir. Stres, uyku ve yemek duzeni değişikliği, yuksek ses, kokular, titreşen ışıklar gibi bircok cevresel faktorler de atağı tetikleyebilir. Hastaların dortte biri bazı yiyeceklerden bahseder. Mesela monosodyum glutamat ( hidrolize maya ekstreleri, hidrolize bitkisel proteinler, doğal tatlandırıcılar gibi) icerikli yiyecekler sıklıkla corba ve Cin yemeklerinde bulunur. Nitritler ( koruyucu bulunan etler, sosisli sandvic); tiramin icerenler (şarap, peynir..); feniletilamin icerenler (cikolata, sarımsak, soğan, kabuklu cerezler.) potansiyel tetikleyici faktorlerdir. Alkol, tatlandırıcılar, turuncgiller, turşular, sirke de muhtemel sebeplerdir. Bu yiyecekler tum hastalar tarafından belirtilmez, diyetten tamamen cıkartılması da migren olmayacağı anlamına gelmez. Gunluk kafein tuketimi, bircok insanda 135 mg/ gun olup, onleyici bir faktor olarak analjeziyi arttırabilir. Kafeinin yarılanma omru 9,5 saat olup, sindirimde 25 metabolite donuşur. Kafein aşırı kullanımı migren ağrılarına da sebep olabilir, ya da depresyon, obesite, uyku bozukluğu, gerginlik oluşturabilir.
Klinik pratikte, ilk konu primer baş ağrılarını sekonder olandan ayırmaktır. Primer baş ağrılarının tanısında oyku, normal norolojik muayene bulgularının varlığı cok onemlidir. Baş ağrılı hastalarda, migren icin sorularla tarama yapılan dort calışmanın derlemesinde migren duşunduren beş belirti tanımlanmıştır: zonklayıcı olma, 4-72 saat surme, unilateral olma, bulantı ve gucsuzluğe neden olma. Uc belirti varsa migren icin olasılık oranı 3.5 (%95 guven aralığı) iken, dort belirti varsa bu oran 24’e (%95 guven aralığı) olmaktadır. Ayrıca Lipton ve arkadaşlarının geliştirdiği migren tarama testinde, baş ağrısından şikaytci kişiye sorulan uc soruya ‘bulantı, fotofobi varlığı, bir gun sureyle hayatı engellemesi’ vereceği iki evet cevabı, migren olasılığını %93 olarak gostermektedir. Goruntuleme daha cok, baş ağrısının tipi belirsizse, atipik semptomlar, kalıcı norolojik veya psikopatolojik anomaliler veya norolojik muayenede anormal bulgular nedeniyle sekonder baş ağrısından şupheleniliyorsa yapılmalıdır.
Bazı durumlarda, tanı kesin değil veya şupheli, kaygılandırıcı durumlar mevcutsa ek tanısal testler istenir. Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans goruntuleme (MRG) intrakraniyal olayı aydınlatmada oldukca onemlidir. Tumor, hematomlar, serebral infarkt, abse, kistik kitleler, hidrosefali ve pek cok meningeal durumlar BT ve MRG ile tespit edilebilir. Kafa kaide anomalileri, kraniyoservikal bileşke, hipofiz bezi, meniskler ve beyaz cevher MRG’de daha iyi izlenir. MRG’nin ucreti daha fazladır ancak katkısı ve hastaya X ışını verilmediği duşunulurse daha avantajlıdır, ayrıca MRG’de kullanılan kontrast ajan (gadolinium), BT’de kullanılan iyotlu kontrastlardan daha guvenlidir. BT subaraknoid kanamayı %95 hastada saptar, kafatası, orbita, sinusler, yuz kemikleri ve servikal vertebra ile ilgili anomalileri değerlendirmede faydalıdır. İntrakraniyal hipotansiyona ait bulgular MRG ile gosterilir. MRG ile spinal kord ve cıkan sinir kokleri daha iyi gozlenir. Manyetik rezonans anjiografi, intra-ekstrakraniyal damar tıkayıcı hastalıkları, buyuk damar diseksiyonunu, arteriyovenoz malformasyonu ve anevrizmayı gosteren, invazif olmayan bir metottur. Akut başlangıclı veya travmayı takip eden baş ağrısında, intraserebral ve subaraknoid kanamaya bakmak icin BT uygundur. Subakut ya da kronik baş ağrısı olan hastaları değerlendirmek icin MRG onerilir. Baş ağrılı hastaların rutin incelemelerinde, kafatasının duz x ışını filmleri gereksizdir. Hastada ek olarak nobet, senkop ya da değişen bilinc, oryantasyon bozukluğu varsa elektroensefalografi faydalıdır.
Tedavide genel ilke, migren hastasının ağrılarını anlamaya calışmasını sağlamaktır. Şiddetli bir ağrı cekmelerine karşın hastalara, aslında migrenin zararsız bir durum olduğu ve tehlikeli bir hastalık olmadığı belirtilmeli; beyin tumoru ve benzeri bir durumun olmadığı konusunda rahatlatılmalıdır. Hastaların değiştirebileceği şeyler olan tetikleyen faktorlerin bilinmesi ve bunlardan uzaklaşılması sağlanmalıdır. Migrene karşı kullanılan ilacların varlığını bilmelidirler. Mensturasyon ve barometrik basıncta ani oynamaların neden olduğu hava değişikliğinden kaynaklanan ataklardan kacınmak ise mumkun değildir. Migren hastaları rutinden uzaklaşmaya duyarlı oldukları icin uyku ve yemek duzenleri sağlanmalıdır. Genelde mukemmeliyetci, titiz oldukların bu konuda eğitim, gerekirse ilac tedavisi başlanmalıdır. Stresli bir donemin bitiminden sonra da atak başlayabilir. Bir gunluk tutulması tetikleyicilerin ortaya cıkarılması icin faydalı olur. Bu belgeleme ayrıca, baş ağrısının sıklığını, alınan ilacların kaydını sağlar ve doktoru olası aşırı ilac kullanımı konusunda uyarır. 1990’ların başına kadar akut migren atak tedavisinde kullanılan birkac ilac vardı, nonsteroid antiinflamatuarlar (NSAİ), antiemetikler, ergotamin turevleri, narkotik ilaclar gibi. Triptanların ortaya cıkması, erken donemde kullanılması ile migrenin gidişatı değişmiştir. Bu donemden sonra farmakolojik tedavide gelişmeler başlamıştır. Buna rağmen migren hastasının tedavisi, sık muayene goruşmelerini, doktor ile hasta arasında duzenli diyaloğu, hekim ve hasta tarafından ilac tedavisinin karmaşıklığının ve ilac etkileşimlerinin anlaşılmasını gerektirir.
Spesifik olmayan akut atak tedavisi
Ağrı kesici ve NSAİ ilaclar: Erken donemde ilk sıra atak tedavisidir. Aspirin (500-1000 mg), parasetamol (1000 mg), diklofenak (50-100 mg), flurbiprofen (100-300 mg), ibuprofen (400-2400 mg), naproksen (750-1250 mg), piroksikam (40 mg), tolfenamik asit (200-400 mg) gibi ağrı kesiciler bir cok calışmada plasebodan ustun bulunmuşlardır. Bazı calışmalarda parasetamol, aspirin ve kafein kombinasyonlarının etkinliğini değerlendirmiş ve plasebodan anlamlı derecede daha etkin olduğunu bulunmuştur. Kimi nadir migren ağrı tipleri indometazine iyi cevap verir. Bunlar orgazmik migren, kronik paroksismal hemikraniya, hemikraniya kontinua, efor baş ağrısı ve bazı durumlarda premenstruel migrendir.
Antiemetikler: Bulantı ve kusma migrende sık gorulen semptomlardır. Bir cok kişi icin bu semptomların kontrol altına alınması, ağrıdan daha zor olabilir. Gastrik stazın migrene eşlik ettiğinin anlaşılmasından sonra migreni tedavi etmek icin oral yoldan verilen ilacların biyoyararlanımını arttırma avantajını sağlayacak, metoklopramid (10 mg po, im) ve domperidon (20-30 mg po) gibi gastrokinetik ajanlar ile calışmalar yapılmıştır. Klorpromazin (25-50 mg im), proklorperazin (10 mg im-iv) de tek ajanla tedavide başarıyla kullanılmışlardır.
Spesifik akut tedaviler
Eğer Hastaların ayda iki ya da daha sık baş ağrısı varsa veya basit analjeziklere iyi yanıt vermiyorsa, triptanlara gecmek mantıklıdır. Mumkun olduğunca atağın başında kullanılmalıdır. İhtiyac duyulursa ilk dozdan iki saat sonra tekrarlanabilir. İki-uc kez denendikten sonra etkisiz kalan triptan, bir diğeriyle değiştirilmelidir. Calışmalar gosteriyor ki, en erken evrede alınan triptan, atağın kutanoz allodinia ile birlikte durdurulma olasılığını arttırmaktadır.
Triptanlar: 5-hidroksitriptamin1 (5-HT1) reseptor agonistleridir. Bunların antimigren etkisi, norojenik inflamasyonun hem merkezi sinir sisteminde, hem de trigeminal sinirde resptore bağlı noral yol uzerinden bloke edilmesi ile gercekleşir. Baş ağrısı ılımlıyken verildiklerinde daha etkilidirler. Başağrısı başlangıcından once veya aurada kullanıldıklarında etkisizdirler. İlk kullanılan molekul sumatriptandır ve plasebo kontrollu pek cok calışma 6 mg subkutan formun bir saatte atağın gecmesini sağlamada cok etkin olduğunu gostermiştir. Oral sumatriptanla yapılan calışmalar da etkinliğini ortaya koymuştur. Ulkemizde varolan diğer triptanlar, zolmitriptan, eletriptan, naratriptan, frovatriptan ve rizatriptandır. Ayrıca yurtdışında almotriptan da mevcuttur.
Değişik triptanların etkinliği ile ilgili şu pratik sonuclar cıkarılabilir: En hızlı etki başlangıcı subkutan sumatriptan ile olur. Eletriptan ve rizatriptan en hızlı etkili oral formlardır, 30 dk etki gosterirler. Diğer oral almotriptan, sumatriptan ve zolmitriptan 45-60 dk. İcinde etki ederler. Frovatriptan ve naratriptan en yavaş olanlardır, etkinin gorulmesi 4 saati bulur. Almotriptan, eletriptan ve rizatriptan icin 2. saatte ağrısızlık ve 24 saat ağrısız kalma oranları sumatriptandan daha yuksektir; kalıcı başarıları da yuksektir. En duşuk yan etki oranları almotriptan, eletriptan ve naratriptan iledir. En yuksek relaps oranı subkutan sumatriptanda, en duşuk relaps oranı naratriptan ve frovatriptandadır.
Triptanlar vazokonstruktor ozelliklerinden dolayı, iskemik kardiyak, serebrovaskuler, periferik vaskuler hastalığı olanlarda, kontrolsuz hipertansif hastalarda, Reynaud hastalığı, gebelik ve laktasyonda kontrendikedir. Ayrıca monoamin oksidaz inhibitorleri ve ergo turevleriyle yakın zamanlı kullanılmamalıdır. Seratonin geri alım inhibitorleri, oazellikle fluoksetin, ile aynı anda kombinasyonunda serotonin sendromu oluşabilir. Bunda otonomik hiperaktivite sonucu tremor, diyare, hipertansiyon ve taşikardi; noromuskuler ve mental durum değişikliği ile rijidite, hiperrefleksi, hipertermi, anksiyete, akatizi oluşabilir. Bazı peptidlerin trigeminovaskuler kompleks uzerine etkisine dayanarak yeni kalsitonin gen ilişkili peptid (CGRP) antagonisti terapotik başarı gostermiştir. Bu tip ilaclar, triptanlardan farklı bir mekanizma ile calışır ve gelecekte alternatif olabilirler.
Ergo turevleri: Triptanların kullanımından sonra onemi azalmış ancak, yine de bazı hastaların ergolara triptanlardan daha iyi yanıt vermeleri nedeniyle kullanılmaktadırlar. Rebaund baş ağrısı veya ergotizmi onlemek icin onerilen dozlar (ayda en fazla 10 gun) aşılmamalıdır. Kontrendikasyonları triptanlara benzer ve daha ciddidir. Etkinlikleri ile ilgili tutarsız kanıtlar da coktur. Tfelt-Hansen ve ark. yaptığı derlemede yedi calışmada plasebodan ustun, uc calışmada plasebodan iyi olmadığı bulunmuştur. Ergotaminden farklı olarak, dihidro ergotamin daha az bulantı yapar ve arteriyel vazokonstruktorden ziyade daha cok venokonstruktordur. Ayrıca ergotizmli hastaların geri cekilme aşamasında dihidro ergotamin kullanılabilir.
Profilaktik Tedavi
Migren ataklarının sıklığına, yoğunluğuna ve yarattığı sakatlık derecesine bağlı olarak onleyici tedaviye başlanır ve antikonvulzanlar, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, antidepresanlar, serotonin antagonistleri, botulinum toksin tip A, NSAİD, lityum kullanılmaktadır. Haftada 2 gunden fazla, tedavi gerektiren migren atağı olanlarda ağrıyı azaltmaya ihtiyac vardır. Bu amacla kullanılan ilacların fizyolojik mekanizmaları tam bilinmemekle beraber, santral hipereksitabiliteyi baskıladığına veya antinosiseptif yolları arttırdığına inanılmaktadır. Amerikan Noroloji Akademisi proflaktik tedavi şu endikasyonları onerir: Sık baş ağrısı olması; akut tedaviye rağmen aktiviteye engelleyen rekurren migren varlığı; maliyet; hasta tercihi; kalıcı norolojik sekele yol acabilecek hemiplejik migren, baziler migren,, uzamış auralı migren veya migrenoz infarkt gibi migren turlerinin varlığı olmalıdır. Ayrıca profilaktik tedaviye en uygun hastaları secmek icin şunlar onerilmektedir: En yuksek kanıta dayalı etkinlik duzeyi olan ilac ile başlamak; etkin olduğu duşunulen en duşuk dozda ilaca başlayıp, klinik etki başlayıncaya kadar dozu yavaşca arttırmak; her ilaca yeterli bir deneme suresi tanımak; baş ağrısı kontrol altına alındıktan 3-6 ay sonra ilacı azaltma veya kesmeyi duşunmek; uzun etkili ilaclar uyumu arttırabilir; eşlik eden hastalıklarla secilen ajanın kontrendike olmadığından emin olmak; migrenli hastalarda eşlik eden durumlara da faydası olabilecek ilacı secmek.

Beta blokerler: Hipertansiyon, angina, anksiyete olan hastalarda iyi tercihtir, ancak astım, depresyon, bradikardi, hipotansiyon, tip 1 DM, Reynaud hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, uzamış aura olanlar ve atletlere başlamada dikkatli olunmalıdır. Bir cok calışmada migren ataklarında %50 azalma yapma oranının %60-80 olduğu gosterilmiştir. Propranolol en cok kullanılan ajandır ve gunluk 120-240 mg dozlarda etkindir. Bu grupta diğer ajanlar metoprolol, timolol, nadolol, atenolol de kullanılmaktadır.

Antikonvulzanlar: Eşlik eden epilepsi, bipolar bozukluk, anksiyete ve kilo sorunu olanlarda iyi tercih; karaciğer hastalığı, kanama diyatezi, nefrolitiazis, obezite varlığında dikkatli olunmalıdır. Divalproeks sodyum ve valproatın etkili olduğu gosterilmiştir. Titrasyona gore doz ayarlanmalıdır. Topiramat da gittikce artan kullanıma sahip, en son lisans alan ajanlardandır. Ayrıca zonisamid, gabapentin, levetirasetam, lamotrigin gibi ajanlar da kullanılmaktadır.
Antidepresanlar: Antidepresanların kullanımı aynı anda migren ve gerilim tipi baş ağrısı olanlarda tercih edilmektedir. Diğer standart tedavilere yanıt vermeyen hastalarda da etkili olabilirler. Ozellikle amitriptilin ilk ve en cok kullanılan ajandır; antidepresan etkinliğinden bağımsız olarak analjezik etkinliği de vardır. Secici serotonin geri alım inhibitorleri de denenmekte, fluoksetinin etkinliğini destekleyen kanıtlar olsa da, bir Cochrane derlemesine gore bu grup ilaclar onleyici tedavide cok etkin değildirler.
Kalsiyum kanal blokerleri: Ozellikle beta blokerlere direncli hastalarda akla gelmelidir. Kullanılmasındaki amac, intrakraniyal vazokonstruksiyon uzerindeki etkilerine dayanmaktadır. En iyi ve en cok kanıt flunarizin kullanımı ile ilgilidir. Calışmalarda plasebodan anlamlı ustun olduğu gosterilmiş, propranolol ile karşılaştırmasında da anlamlı fark bulunmamıştır. Verapamil ile ilgili daha kapsamlı bilgilere ihtiyac vardır. Nifedipin ise klinik olarak faydalı olmakla birlikte, iki calışmasında da plasebodan anlamlı istatiksel fark bulunamamıştır.
Serotonin antagonistleri: Metiserjid, yarı sentetik ergo turevi olup tedavide ilk kullanılan ilaclardandır ve etkili olduğu da one surulmuştur. Ancak uzun sure kullanımında retroperitoneal, endokardiyal, retroplevral fibrozis gibi yan etkiler oluşturabilmektedir. Altı aylık tedaviden sonra bir ay ara vermek ve tetkik yapmak faydalıdır. Pizotifen de benzer etkilere sahiptir, sedasyon ve kilo artışı klinik pratikte kullanımını sınırlamaktadır. Siproheptadin aynı zamanda antihistaminiktir ve cucukluk cağı migreninde kullanılır.
Botulinum Toksini tip A: migren ve gerilim tipi baş ağrılarında kullanımı giderek artmaktadır, ozellikle de hastanın hikayesinde ve muayenesinde servikal kas spazmı varsa. Etkinliği rastlantısal bulunmuştur. Daha once cok sayıda ilac tedavisi gormuş ancak fayda gormemiş hastaların coğunda uc veya dort uygulamadan sonra anlamlı farklılık bulunmuştur. İki enjeksiyon yapılmış hastalarda iyileşme, tek tedavi alanlardan anlamlı şekilde iyi olmuştur. 650 hastalık bir gruba toplam 2500 enjeksiyon uygulaması sonrasında, %75-80 mukemmel iyileşme rapor edilmiştir. Ayrıca bu tedaviyle analjezik kullanımı da belirgin azalmaktadır. Bu nedenle umut vadeden bir secenektir, ancak daha cok plasebo kontrollu, cift kor calışmalara ihtiyac vardır.
Diğer yontemler: Standart tedavilerde yer almaları icin geniş ve detaylı calışmalara ihtiyac olan ajan ve vitaminlerdir. Krizantem ciceği, vebaotu gibi bitkisel urunler de denenmiştir.
Riboflavin (B2 vtamin), gunluk 400 mg/gun dozda kullanıldığı 55 hastalık calışmada, onleyici etkisi plasebodan anlamlı derecede ustun bulunmuştur, ciddi yan etkisi de yoktur.
Koenzim Q10 300mg/gun dozda, 42 migren hastalı grupta, plasebodan anlamlı bulunmuştur.
Davranışsal tedaviler arasında gevşeme egzersizleri, biofeedback ve kognitif davranışsal tedaviler vardır. 70 prospektif kontrollu calışma derlemesinde bu tedavilerin kontrollere kıyasla migreni onleme kısmen etkin gorulmuştur.
Fizik tedavi yontemlerinden transkutanoz elektriksel sinir uyarımı, cene kapanmasının duzeltilmesi, servikal manuplasyon ve akupunktur uygulamaları vardır. Akupunktur hakkında daha cok calışma vardır, daha cok anlamlı yonde değerlendirme yapılmıştır.
Sonuc : Migren, baş ağrıları arasında en sık gorulen ve ilac tedavisiyle duzenlenen bir hastalıktır. Yine de tanısında hatalar yapılmakta, yetersiz tedaviler verilmekte ve bunlar hastalarda işgucu kaybına ve de gereksiz, aşırı ilac kullanımına sebep olmaktadır. Bu nedenle hastaların migreni oğrenmeleri ne kadar onemliyse, başvurulan doktorun hızlı ve doğru tanıyla, uygun bir tedavi stratejisiyle yaklaşması da o derece onemlidir. Teknolojinin gelişimiyle, zamanla tanı ve tedavide daha cok gelişmeler olacaktır. Bu calışmayla migrenin tanısı, akut ve proflaktik tedavi seceneklerini gozden gecirmiş olduk.
''Bu yazının ozetlenmiş hali Dicle Unv. Tıp Fakultesi Dergisinde yayınlanmıştır''

[h=2]Bursa Noroloji uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]