KURTAJDAN SONRA YAPIŞIKLIK
Bu makalemizde gebelik- kurtaj olayında hangi vakalarda rahim icinde yapışıklık olduğu ve bu yapışıklığın neden kaynaklandığı konusu uzerinde durulacaktır. Ceşitli faktorlere bağlı olarak rahim ic duvarının hasara uğraması ve bu hasarın iz bırakarak iyileşmesi rahim icinde yapışıklık olarak izlenir. Rahim icinde yapışıklık Asherman sendromu olarak bilinir.
Kurtaj olmak isteyen kadınların buyuk bir kısmı kurtajdan sonra rahim icinde yapışıklık olmasından korkarlar. Gunumuzde on haftadan kucuk olan gebeliklerin kurtajında Karman adı verilen vakum yapan aspiratorler kullanılmaktadır ve bu alet yardımıyla gebelik meteryalleri aspire edilmektedir. İstenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasında vakum yontemi kullanıldığı, kurtajın steril şartlarda yapıldığı, gerekli vakalara koruyucu antibiyotik verildiği, hijyen şartlarına ve doctor onerilerine tam olarak uyulduğu surece kurtajdan sonra bir yapışıklık olma olasılığı oldukca azdır..
Rahim icinde yapışıklık olması beklenen vakalar; gecirilmiş missed abortus (olu gebelik) vakaları , mol gebeliği (halk arasında uzum gebeliği olarak bilinir), kurtajdan sonra rahim icinde parca kalan ve bu parcalar icin kurtaj işlemi (rest kuretaj) yapılan vakalardır. Kurtaj işlemi ile tedavi edilen missed abortus, mol gebeliği, rest abortus gibi vakalarda gorulen rahim ici yapışıklıklarına ilaveten ayrıca doğum , sezeryan, miyom cıkarma ve tuberkuloz gibi rahim icinde ve tuplerde hasar bırakan ceşitli enfeksiyon hastalıkları, bir takım cinsel yolla bulaşan hastalıklarda da rahim icinde yapışıklıklar gorulebilir.
Rahim icinde gorulen yapışıklıkların %90 nedeni, missed abortus tanısı ile kurtaj yapılması veya doğumlardan sonra rahim icinde plasenta parcası kalmasıdır. Geri kalan adezyon nedenleri; sezeryan ameliyatı, rahim icinde polip veya miyom cıkartılması ve genital tuberkuloz gibi ceşitli enfeksiyon hastalıklardır. Plasental parca kalması nedeniyle doğumdan 2-4 hafta sonra henuz puerperal donemde iken yapılan kurtajlardan sonra rahim icinde yapışıklık oranı %25’dir. Missed abotus icin yapılan kurtaj işleminde %31 oranında rahim icinde yapışıklık olabilir. İncomplet duşukler icin yapılan kurtaj işlemlerinin % 6.4 dunde rahim icinde yapışıklık olabilir. Cok aşırı agresif olarak kazıyarak yapılan kurtajlardan sonra da yapışıklık olasılığı artar, kurtaj sayısı arttıkca bu olasılık biraz daha yukselir. Kurtaj sayısı arttıkca adezyon oranının artabileceği ifade edilmekle birlikte aslında bu durum kurtaj olan vakanın ozelliğine gore de değişiklik gosterir. Orneğin; plasenta, endometriuma derin olarak invaze olduysa veya derine tutunan gebelik materyalinde fibrotic aktivite oluştuysa, boyle vakalarda derine invaze olan gebelik materyalini (plasenta parcasını) ortadan kaldırmak zor olabilir ve hatta bazı durumlarda imkansız olabilir (plasenta acreata, increate, percreata gibi); bu nedenle de (kurtaj yapan doktorun bilgi ve tecrubesine bağlı olmaksızın) rahim icinde kacınılmaz bir şekilde adezyon ortaya cıkabilir. Ozellikle submukoz yerleşimli miyom nedeniyle myomektomi gibi cerrahi operasyon geciren bazı vakalarda endometrium bazal tabaka hasara uğradığı taktirde rahim icinde yapışıklık olmadığı halde rahim ic tabakası endometrium incedir, buna ‘Unstuck Asherman’s veya endometrial sclerosis” adı verilir. Kurtaj bu durumun nedeni değildir.
Yapışıklık genellikle missed abortus olarak bilinen, embriyonun canlılığını kaybettiği halde en az sekiz hafta bu durumun farkına varılmadan rahim icinde beklediği olu gebelik vakalarında gorulur. Missed abortus halinde embriyo veya fetal gelişme kaybı izlenir. Servix kapalı veya cok cuzi kanama vardır. Ultrasonik incelemede, boş gebelik kesesi incelenir veya embriyo / fetus kalp atışları izlenmez. Ultrasonografide missed abortus durumunda gebelik kesesi 30-35mm’den daha buyukse, embriyo 25mm’den daha genişse (gebelik kesesi 9+0 hafta ile uyumludur) cerrahi tedavi tavsiye edilir. Bu durum zaten onceden plasenta ve zarlar rahim duvarına yapışmış, organize olmuştur ve bunların vakum yolu ile alınması mumkun değildir. Cunku plesanta ve zarlar rahim ic tabakası ile yapışarak adeta bir zırh gibi rahim ic duvarı ile butunleştiği icin vakum aspirasyon yontemi ile bu yapışık gebelik materyalini aspire etmek mumkun değildir. Ancak local ya da sedasyon anestezisi altında servikal dilatasyon yapıldıktan sonra ceşitli boyutlarda olan keskin kuretler ile rahim duvarından usulune uygun olarak perfore edilmeden (delinmeden) cok nazik olarak bu parcalar uzaklaştırılmaya calışılır. Bu sırada organize olmuş nekrotik (sertleşmiş, katılaşmış ve yer yer curumuş) plasental material parca parca rahim duvarından ayrılarak cıkartılmaya calışılır, bu işlem esnasında istenmeyen uterin kanamalar da olabilir. Embriyo veya fetal olumun sekiz haftadan daha kısa bir sure once olduğu tahmin edilen missed abortus vakalarında, plasenta ve zarlar ile rahim duvarı arasında cok fazla yapışıklık olmayacağı icin vakum aspirasyon yontemi ile gebeliğin sonlandırılması mumkun olabilir. Plasenta ve zarları rahim duvarına aşırı yapışan ve vakum ile uzaklaştırılamayan missed abortus vakalarına oranla, bu tur plasenta ve zarların fazla organize olmadığı ve daha erken yakalanan missed abortus vakalarında daha sonra yapılan takiplerde, rahim icinde yapışıklık olasılığı,oldukca az olarak tespit edilir.
Yukarda da ifade edildiği gibi, rahim icinde farkında olmadan uzun sure beklemiş olu gebelik (missed abortion) olması durumunda plasenta ve zarların rahim duvarına yapışması nedeniyle ayrılması oldukca guctur. Hatta iki aydan daha uzun sureli olan missed abortus durumunda kurtaj sırasında tum parcaları kazıyarak bile olsa rahim duvarından ayırmak bazen mumkun olmaz; bu durumda parcalar alınabildiği kadar uzaklaştırılır ve kanama da durduysa hastaya daha fazla zarar vermeden işleme son verilir. Fakat bu tur işlemlerden sonra olu gebeliğinin olduğu, plasenta ve zarlarının rahim duvarına yapıştığı, kurtajın sonlanmış olmasına ragmen kanamanın az da olsa bir sure daha devam edebileceği, recete edilen antibiyotik ve diğer ilacların duzenli kullanılması buna ragmen kanama artarsa tekrar kontrole gelinmesi, kontrolde gerekirse bir kez daha kurtaj işleminin yapılabileceği acık ve net olarak hastaya ve yakınlarına anlatılmalıdır. Tum mudahalelerde olduğu gibi bu tur vakalarda da işleme başlamadan once hastanın durumunu ve olabilecek riskleri bildiren yazılı onay belgesi, hastaya ve yakınlarına imzalatılmalı ve bu imzalatılmış onay belgeleri ilgili dosyalara yerleştirilmelidir.
Yukarıda anlatılan makaladen de anlaşılacağı gibi missed abortus vakalarında zaten kurtaj olmadan once rahim duvarına plasenta ve zarlar yapışmıştır. Bu vakalarda kurtaj sırasında servikal dilatasyondan sonra keskin kuretler kullanılarak plasenta ve zarlar rahim dışına alınmaya calışılır. Kurtajdan sonra rahim icinde yapışıklık tespit edilen vakalar genellikle bu gecikmiş missed abortus vakalarıdır. Missed abortus durumunda titizlikle yapılan kurtaj işleminden hemen sonra rahim ic tabakasında yapışıklık olmasına engel olmak icin spiral takılması, uygun antibiyotik yanı sıra ostrojen hormon tedavisi başlanması gibi tedbirler alınmalıdır.
Ilk trimester gebeliklerinde duşuk riski olup da gebeliğin devamının istemediği durumlarda medical tedavi misoprostol (bir prostaglandin turevidir) kullanılarak gebelik sonlandırılması halinde rahim icinde yapışıklık gibi komplikasyonlar oldukca azdır, bu tedavi oral olarak dil altında eritmek şeklinde ya da vajinal olarak uygulanabilir; başarı şansı %70’dir, fakat Turkiye’de bu ilacın duşuk amacıyla kullanılması yasaktır. Misoprostol ile her zaman başarılı sonuc alınmaz ve misoprostol kullanılmasını takiben duşuk olayının ne zaman gercekleşeceği de kesin olarak bilinemez, bazen gunlerce kanama devam ettikten sonra duşuk olayı tamamlanır, bazen de duşuk kısmen olur, geri kalan parcalar icin MR veya D&C şeklinde kurtaj işlemi gerekir.
Rahim icinde yapışıklık teşhisi ancak histerosalpingorafi (ilaclı cekilen rahim icini ve tupleri gosteren film) ve histeroskopik muayene ile ortaya cıkartabilir. Ultrasonografide de endometrium kalınlığı ve duzensizliğine bakılarak rahim icinde yapışıklık olduğu tahmin edilebilir. Tedavisinde cerrahi olarak (operatif histeroskopi ile) bu yapışıklık acıldıktan sonra endometriumun tekrar oluşması icin rahim icine gecici bir sure ortalama iki ay kalacak şekilde rahim ici arac takılır ve ostrojen tedavisi verilir.
Sonuc olarak şunları soyleyebiliriz; gecirilmiş missed abortus vakaları, mol gebeliği, kurtajdan sonra rahim icinde parca kalan ve bu parcalar icin kurtaj işlemi yapılan vakalar, doğum , sezeryan, miyom cıkarma ve tuberkuloz gibi rahim icinde ve tuplerde hasar bırakan ceşitli enfeksiyon hastalıkları, bir takım cinsel yolla bulaşan hastalıklar rahim icinde yapışıklık yapan nedenlerdir.
Son olarak da canlı gebeliği olduğu halde kurtaj işlemi yapılması halinde rahim icinde yapışıklık olasılığını tartışacak olursak; on haftanın altında canlı gebeliklerde, kurtaj işlemi tecrubeli ellerde, steril şartlarda usulune uygun olarak ve kısa surede vakum aspirasyon yontemi ile yapılması ve hastanın kurtajdan sonra onerilere cok titizlikle uyması halinde, rahim icinde yapışıklık olasılığı ihmal edilecek kadar azdır. Makale Yazım Tarihi: 16.01.2015
Op. Dr. Kutlugul Yuksel
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı




[h=2]Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]