Ağır pilotaj hataları iceren eski bir ucak kaza raporu. Karlı bir gunde kalkacak olan bir 737'nin ustundeki buzlar temizleniyor ve sefer icin hazırlanıyor. Fakat sıra yuzunden ucak 1 saat daha beklemek zorunda kalıyor. Bu aşamada ucağın kanatlarında bir miktar daha kar birikiyor. Bunu pilotlar fark etmesine rağmen umursamıyorlar.

Kaptan pilot ucağı kontrol etmekte zorlanınca ucakta biriken buzun ve ağırlık yapan buzun eritilmesi icin ekiplere yardımcı olmak ister ve motorları ters ateşler. Ayrıca ucağın anti ice sistemlerini de pilotların acmadığı kayıtlara gecer.

Kaza raporunda ise
Ekiplerin anti ice icin kullandıkları ekipmanın uygun koşullarda olmadığı fakat ucağı duşurecek seviyede olmadığı tespit edilir. Zira aynı arabadan beslenen ucaklar sıkıntısız kalkış ve iniş yapmıştır. Anti ice sistemleri acılmadığı icin motordaki algılayıcılar donmuş ve kokpite hatalı veriler vermiş. Ucak kalkış hızına ulaşmadan kalkış yapmıştır ve yine de bu hız havada tutunmasına yetecek seviyededir fakat kanatlardaki buz ve karlar aerodinamik yapıyı bozar, dolayısıyla hava akışını da bozar. En sonunda ise pilotlar ucağın burnunu aşağı indirip hızı yukseltmeye calışsalar da başarılı olamamışlardır ve ucak 4 arabaya carparak dik bir şekilde kopruye duşmuştur. Karlı bir gunde asla motorlar ters ateşlenmez. Yine bu da pilotların ucak sistemleri hakkında bilgisinin zayıf olduğunu kanıtlar nitelikte. Kaptan pilotun kurallara uyma konusunda notlarının duşuk olması ve sistemler hakkında yeterince teknik bilgi sahibi olmaması ve soruşturma gecirmesi de yine bu kazanın neden olduğunu kanıtlar nitelikte.
Eğer pilotlar FAA kurallarına uysaydı ve kanatlardaki karı fark ettiklerinde seferi iptal etselerdi, boyle bir kaza yaşanmayacaktı. 100'den fazla yolcudan sadece bir kabin memuru ve bir yolcu kurtulmuştur. 2 pilot da 737'de 4 yıldan az suredir calışıyorlardı, yani tecrubesizlerdi.