Kurdeşen (urtiker) / anjiyoodemKurdeşenin ciltte oluşturduğu lezyonlar; kaşıntılı, odemli, yuvarlak veya oval şekilli, kızarık ve yuzeyden kabarık lezyonlardır. Orta kısımları soluk olmaya eğilimlidir. Boyutları birkac milimetreden santimetreye kadar değişir. Dakikalar bazen de gunler icinde lezyonlar kaybolur. Anjiyoodemde ise uzerine basıldığında cokme olmayan, baskın, kızarıklığı ve keskin sınırlı olmayan lezyonlar vardır. Anjiyoodemde kaşıntıdan ziyade yanma, basınc ya da ağrı hissi vardır. Anjiyoodem, başkaca odem yaratan tablolardan dudak, dil, goz cevresi, el, ayak ve genital bolgeleri tutmasıyla ayırt edilir. Altı haftadan kısa suren; yine, kısa surede sonlanan lezyonlar akut olarak tanımlanır. Lezyon altı haftadan daha uzun suruyorsa, kronik olarak tanımlanır.

Gorulme Sıklığı

Urtiker/anjiyoodem, hem kadın hem de erkek cinsiyeti ve de tum ırkları etkiler. Bir insanda yaşam boyu herhangi bir zamanda gorulme riski % 15-25 arasında değişir. Akut urtiker genc erişkin ve cocuklarda daha sıktır. Kronik urtikerse daha cok erişkinlerde ve bayanlarda gorulur (hastaların % 75’ i bayandır).

Hastalığın Oluşum Mekanizmaları

Urtiker /anjiyoodemdeki en etkin hucre mast hucresi dediğimiz hucrelerdir. Mast hucreleri tum vucutta ve ozellikle derialtı dokuda bulunmaktadır. Mast hucreleri aktive olduktan sonra (10 dakikadan daha az) bulundukları ortama histamin, lokotrienler ve prostaglandinler denilen kimyasal maddeler salarlar. Bu maddeler o bolgede damarların genişlemesine, damar icinden dışarı doğru sıvı (serum) kacmasıyla bunların deri ici alana sızmasına ve kaşıntıya neden olur. Buna ek olarak; aynı mast hucreleri 4-5 saat gibi daha gec bir sure bazı başka hucre-hucre habercisi molekuller (sitokinler) yapar ve salarlar. Bu sitokinler lezyonların daha uzun surmesine neden olmaktadır. Anjiyoodem de benzer şekilde damar dışına sıvı kacışı ile gelişir. Ancak sıvı cilt yuzeyiyle sınırlı kalmaz, cilt, ciltaltı ve daha derin dokular etkilenebilir.

Akut urtiker/anjiyoodem, ilac ya da gıdalarla oluşan alerjik reaksiyonlar sonucunda oluşabilir. Virusler de urtiker/anjiyoodem nedeni olabilirler. Urtiker/anjiyoodem lezyonlarına en sık neden olan ilaclar; penisilin, sulfonamid, kas gevşeticiler, idrar sokturuculer ve antiromatizmal ağrı kesiciler (NSAİD)’ dir. Gıda olarak ise en belirgin alerjen kaynakları; sut, yumurta, yer fıstığı, ağac fıstıkları, balık ve kabuklu deniz hayvanlarıdır. Bazı ilaclar (opoidler=morfin, vankomisin, NSAİD) ve radyolojik cekimlerde kullanılan boyar maddeler (opaklar) mast hucrelerini alerjik mekanizmalarda bağımsız (yalancı alerjik olarak) uyarabilir. Ayrıca bayatlamış balıkların yenmesi sonucu balığın kendi histaminine bağlı toksik reaksiyon gelişir (scombroid besin alerjisi). Bu toksik reaksiyonlar da urtikerde olabilir.

Kronik urtiker /anjiyoodemin sık gorulen iki grubunu oto-immun urtiker ve idiyopatik (spontan) urtiker oluşturur. Bu iki grup tum vakaların yaklaşık % 40’ ını oluşturur. Yine bu grup hastalarda bulgular ozel bir tetikleyici ya da alerjen maruziyeti olmadan da gelişir.
Kronik urtikerli hastaların % 20’ sinde mast hucreleri bilinmeyen bazı fiziksel uyarılarla aktive olabilir. Bu durumda dermografizm dediğimiz durum ortaya cıkar. Dermografizm deriye kucuk bir kalem darbesiyle ya da tırnakla bastırmakla yazı yazılabilmesidir. Kolinerjik urtiker başka bir fiziksel urtiker tipidir. Bunda mast hucrelerinin aktivasyonu; ısı, egzersiz gibi kolinerjik sistemi uyarabilen faktorlerle gercekleşir. Soğuk, guneş ışınları, basınc, vibrasyon (titreşim), su da urtikere neden olabilir.

Bazı hanım hastalarda adet (mensturasyon) donemlerinde urtiker şikÂyetlerinin alevlendiği belirtilmiştir. Kronik urtiker ve anjioodem aynı zamanda romatizmal, oto-immun, (hashimoto tiroiditi gib) ve kanseroz durumlarla ilişkili olabilir.

Hastalık Bulguları

Hastalar genellikle yerini tam olarak belirleyemedikleri kaşıntıları olduğunu soylerler. Sonrasında tipik urtiker lezyonları belirir. Kaşıntı hissi, hafif bir rahatsızlıktan kişinin kendi cildinde soyulmalar yaratabilen kaşıntılara kadar değişkendir. Urtiker lezyon grupları kısa surede belirir, sonra kaybolurlar. Gun icinde lezyonlar tekrarlayabilir. Kolinerjik urtikerli hastaların kolay ayırt edilebilen klinikleri vardır. Bu hastalarda yaygın cilt kızarıklığı ve yuzeyden kabarık birkac milimetre buyukluğunde, toplu iğne başı gibi, bazen soluk ve birbirlerine cok benzeyen urtiker lezyonları mevcuttur. Hafif bir zorlanma sonucu hastada oluşan terleme dahi bu tur şikayetlerin oluşmasına neden olabilir. Kaşıntı genelde şiddetlidir ve bulgular genelde cilt ile sınırlıdır. Kronik urtikerli hastalarda tanımlandığı uzere hastalarda son derece dramatik olarak uykusuzluk, yorgunluk, duygusal rahatsızlık saptanmıştır. Anjiyoodem gelişimi bir kabarıklığın kenarından ya da bağımsız herhangi bir bolgeden başlayabilir. Ancak gelen de bu derin odem cilt ve cilt altı dokunun nisbeten daha gevlek olduğu, goz kapakları, dudaklar, eklem cevreleri ve genital bolgeler bolgelerde kendini gosterir. Bulgular hafif bir rahatsızlıktan basınc hissine ve nefes borusunda oluşabilecek olan odem nedeniyle ağır bir nefes darlığına ve hatta bazen olume gidecek kadar değişken olabilir.

Tanı

İlk urtiker ve anjiyoodem atağı ortada tanımlanabilen bir tetikleyici olmadan da gercekleşebilir. Eğer bulgular bir besin veya ilacı aldıktan 5-30 dakika sonra gelişirse hasta genellikle aldığı besin ve urtikeri ilişkilendirebilir. Doktorun oncelikle dikkatli bir hikÂye alması, alınan gıdalara ve eşlik eden rahatsızlıklara dikkat etmesi gerekir. Gereksiz ilaclardan ve neden olan gıdalardan mutlaka sakınmak gereklidir. Eğer, yeni başlanan bir ilac sonrası urtiker ya da anjiyoodem bulguları ortaya cıkmışsa ilacın yapı olarak farklı bir formuna gecilmelidir. Tanı icin alerji ve immunoloji uzmanlarının uyguladığı bir takım testler vardır. Bu testlerden elde edilen sonuclar ile hastanın hastalık hikayesi birlikte değerlendirilerek nedensel tanı konulabilir.

Karışan hastalık durumları (Ayırıcı tanı)

Kronik urtiker ve anjiyoodemin ayrıcı tanısı daha once de bahsettiğim gibi idiopatik, oto-immun, fiziksel, besin ilişkili ve sistemik hastalıklara bağlı urtiker olmak uzere ceşitli alt gruplardan oluşur. Kronik urtiker ve anjiyoodemle karışabilecek diğer durumlarıysa dermografizm (yaygın kaşıntıyla birlikte), urtikeryal vaskulit (urtikerle birlikte gorulen damar iltihabı, urtikerya pigmentoza, sistemik mastositoz, eksersizle tetiklenen anafilÂksi, egzersizle tetiklenen besin ilişkili anafilÂksi, idiopatik anafilÂksi, herediter (ailevi, genetik gecişli) anjiyoodem, kazanılmış anjiyoodem, bazı tansiyon ilaclarıyla (ACE inhibitorleri gibi) oluşan anjiyoodemden oluşur.

Yaklaşık olarak hastaların %95’ inin bulguları ağızdan alınan maddelerle ve eşlik eden hastalıklarla ilişkili değildir. Ancak bazı hastaların (bazen doktorlar da hastalar gibi duşunur) bu durumu kabul etmesi zordur. Bu da gereksiz, pahalı, girişimsel, geniş kapsamlı tetkiklerin yapılmasına neden olur. Altta yatan nedeni bulmanın en iyi yolu hastanın hikayesinin detaylı alınması ve fizik muayenedir.

Besin ve ilaclar kronik urtikerin nadir nedenlerinden olsalar da hastaları buna inandırmak oldukca guctur. Akut urtikerin değerlendirilmesinde, hastanın aldığı tum gıda katkı maddelerine ve ilaclara ara verilmelidir. Hastanın mutlaka alması gereken ilac varsa, yapı olarak alerji oluşturmayan bir forma gecilmelidir. Daha sonrasında hasta olası alerjen besinleri tanımlamak icin bir besin gunluğu tutmalıdır. Buna ek olarak alerji ve immunoloji uzmanları olası alerjenler ve besinleri tespit etmek icin deri testleri (deri prick testi gibi) kullanırlar. Uyumlu hastalarda burada saptanan alerjenlerle eğer hastanın hastalık hikayesi de ortuşuyorsa bu gıdalardan kacınmak son derece yararlı olmaktadır. Urtikeri baskılamak icin kullanılan antihistaminiklere ve diğer ilaclara ara verilmelidir. Urtiker gectikten sonra kısıtlanan gıdalara kontrollu bir şekilde yeniden başlanmalıdır. Boylece hastaya sağlıklı bir diyet hazırlanabilir.

Sinus enfeksiyonları, diş ve diş eti iltihapları, Helicobacter pylori gastriti, safra kesesi taşı iltihabı (kolesistit), tırnak ve/ veya ayak mantarları (onikomikoz, tinea pedis) urtikerle ilişkili kronik enfeksiyonlardır. Bu hastalıkların urtikerle ilişkileri tam olarak bilinmese de bu hastalıkların tedavisinden sonra urtikeri gecen vakalar bildirilmiştir.

Tipik urtikerli bir hastanın laboratuvar tetkikleri hemogram, metabolik panel, karaciğer enzimleri ve idrar analizinden oluşmalıdır. İleri laboratuvar tetkikleri icin ise mutlaka alerji ve immunoloji uzmanlarınca istenmeli ve değerlendirilmelidir. Tiroid hormon yetersizlikleri (hipotiroid ve tiroid bezine karşı vucudun kendinin yaptığı antikorların (anti-tiroid antikorların) varlığını değerlendirmek gerekir. Bazen eğer alerji ve immunoloji uzmanı gerek duyarsa IgE denilen alerji antikoru ve / veya bunun alerji hucreleri uzerindeki bağlanma noktaları (reseptorlerine=FcεRI) oto-antikor tespiti yapabilir. Anti-FcεRI antikorunun pozitif olması urtikerin besinlerle ya da hastalıklarla ilişkili olmadığını, oto-immun dahili bir surecle geliştiğini gosterir. Bu bulgular alerji ve immunoloji uzmanını son derece ozel tedaviler olan immunolojik (immunomodulatuvar) tedavilere yonlendirir. Bunun dışında diğer testler hikÂye ve fizik muayenede pozitif bir bulgu varsa uygulanmalıdır.

Her vakada her zaman gerekmemekle birlikte bazen cilt biyopsisi faydalı olabilmektedir. Biyopsi ozellikle deri lezyonlarının ağrılı, 24 saatten uzun surduğu ve deride iz bıraktığı, urtikerle ilişkili damar iltihabı (urtikeryal vaskulit) duşunulen vakalarda uygulanmalıdır. Mikroskobik, patolojik incelemede tanı konulabilmektedir. Bu hastalarda son derece hızlı ve saldırgan bir şekilde tedaviye başlanmalıdır.

Herediter anjiyoodem, kazanılmış (sonradan olan=edinilmiş) anjioodem, bazı tansiyon ilacları (ACE inhibitorleriyle) ile ilişkili anjiyoodem de dikkatlice araştırmak ve ozgul tedavi yaklaşımları uygulamak gereken durumlardır.

Tedavi

Akut urtiker genelde kendini sınırlar ve klasik alerjşi ilaclarına (H1 tip antihistaminklere) iyi yanıt verir. Antihistaminikler; histamin salınmadan, reseptorune bağlanmadan koruyucu olarak verilirlerse daha etkili olurlar. Ancak bu ilacların ne kadar verileceğine dair kesin bir kural veya kaide yoktur. Eski model alerji ilacları da yeni model ilaclarına bazıları da maalesef uyku hali, dikkat dağınıklığı ve konsantarsyon bozukluğu gibi yan etkiler oluştururlar. Bu ilacları kullanırken bazen standart dozun 2-3 katı gerekli olabilir. Şiddetli bulguları olan hastalarda kısa sureli kortizon kullanımı gerekebilir. Hayatı tehdit eden anjiyoodem veya anaflaksi atağı geciren hastalar adrenaline (epinefrin) yanıt verirler. Bu sebeple bu hastaların bu ilaca kolay erişme, kullanma, uygulama yontemleri ve epinefrinin etki suresi hakkında bilgilendirilmesi gereklidir.
H1 antihistaminikler kronik urtiker, anjiyoodem tedavisinde esas kullanılan ilaclardır. Urtikerin değişik alt tiplerinde değişik H1 antihistaminikler tercihle uygulanabilir.
Ciltteki histamin reseptorlerinin %15-20 kadarı H2 alt tipinde olduğu icin bazen piyasada mide ilacı olarak tanımlanan ranitidin (ki H2 reseptorleri son derece iyi bir şekilde bloke eder; 150 mg gunde 2 kez), famotidin (20 mg gunde 2 kez) gibi kullanılabilir.
Sıklıkla en yuksek veya en yuksek doza yakın dozlar da bile antihistaminikler kullanılsa da bazen urtikere care bulunamayabilir. Bu durumlarda alerji ve immunoloji uzmanları bu ilacları değişik başka ilac grupları ile kombine ederek kullanırlar ve başarıya ulaşırlar.
Tedavisi guc, inatcı buşlguları olan hastalarda ise kortizon, bazı astım ilacları, kalsiyum kanal blokorleri, sıtma ilacları veya dışarıda kullanılan insan antikorları (IVIG) gerekebilir.

Onleme

Kronik urtikerli hastaların tedavisinde ek ilac başlamak, hastaların tedavileri uzun sureli yorucu olduğu icin hastaları ilac kullanımı konusunda cesaretlendirir, hem de en az yan etkiyle bulguların kontrolu sağlanmış olur. Fiziksel urtikerli bircok hasta tetikleyici faktorlerden uzak durmayı oğrenir. Sistemik hastalığı olan bazı hastalarda, altta yatan hastalığın tedavisiyle bulgularda gerileme sağlanır. Bunun en guzel orneklerinden biri tiroid hastalığının tedavisiyle kronik urtikerin de gerilemesidir. Psikolojik stresin bulguları tetiklediği ve arttırdığı rapor edilmiştir. Bunu da kutanoz noropeptid salınımının artışı ve mast hucre degranulasyonu icin eşik değerin duşmesi ile acıklayabiliriz.

Hastalığın Gidişatı (Prognoz)

Kronik urtikerli ve anjiyodemli hastaların prognozu cok iyidir. Hastaların % 50’sinde 12 ay icinde ilaclarla iyileşme gorulur. Ek olarak 5 yıl icinde % 20 hastada daha iyileşme olur. Fakat ozellikle fiziksel ve oto-immun urtikeri olan % 10- 20 hastada bulgular bazen 20 yıla kadar uzayabilir. Aylar ya da yıllar suren kronik urtiker epizodu olan, ancak sonrasında iyileşen bir hastada, hayatın ilerleyen donemlerinde urtiker şikÂyetlerinde tekrarlama olabilir. Her şeye rağmen alerji ve immunoloji uzmanı ile karşılaşmamış hastalarda bu hastalık grubu maalesef hastanın yaşam kalitesini de bozarak kişinin yaşamını maalesef zindan edebilir.

Gelişen Yontemler

Urtiker ve anjioodem icim şu an uygulanan rejim birden cok anti-histaminik ve mast hucre kaynaklı mediyatorlerin etkisini onleyen ajanların birlikte kullanımıdır. Yakın gelecekte hastalar anti-inflamatuar ve immun modulator ajanlarla daha hızlı tedavi edilecektir. Astım ve rinit icin uretilen 5-Lipooksijenaz inhibitorleri, PG-D reseptor antagonistleri, guclu ve uyku hali yapmayan antihistaminiklerin de kronik urtikerde etkili olması beklenmektedir. Mast hucre degranulasyonunu azaltan fosfodiesteraz-4 inhibitoru, syk-kinaz inhibitoru gibi maddeler de tedavide rol alabilir.

Sağlıklı gunler dileğiyle...
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

[h=2]İzmir Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]