Kronik urtiker (Kurdeşen) toplumda son derece sık gorulen coğu zaman hastaların da hekimlerin de canını sıkan bir hastalık olarak karşımıza cıkmaktadır. Hastalığı tedavi etmek icin mutlak altta yatan nedeni bulmak ve neden yonelik tedavileri on plana cıkarmak gereklidir. Bu hastalığın teşhis ve tedavisi acısından immunoloji ve alerji uzmanınız size yardımcı olacaktır. Konu ile ilgili birebir ilgilenen biz immunoloji ve alerji uzmanlarının dahi tum araştırmalarına rağmen bazı hastalarda altta yatan bir neden bulmak bazen mumkun olmamaktadır. Bu hastalara eski tababet dilinde “kronik idiyopatik urtiker” diyorduk; artık hastalığı “kronik spontan uriker” olarak adlandırıyoruz. Bu hastalığın tedavisi icin uygulanan bir cok metod olmasına rağmen, genellikle kesin ve yuz guldurucu sonuclar almak oldukca zordur. Standart tedavi yontemlerine cevap vermeyen ve direncli urtiker dediğimiz bir grup hastada bu sebeple yeni tedavi arayışları ortaya cıkmıştır. İmmunolojik sistem (bağışıklık sistemi) anormalliklerini duzeltmeye yonelik bu tedavilerden ciddi yararlar sağlanabilmektedir. Aşağıda yazdığın bolumde direncli urtiker hastaları icin uygulanabilecek olan birkac yeni tedavi tecrubesinden bahsetmek istiyorum.
Konu ilgili yapılmış son donemde giderek artan sayıda calışma ve gozlem vardır. Kronik spontan urtiker hastalığının kortizon tedavisinden aldığı yararlardan elde edilen gozlemlere dayanılarak bu hastalığın bir kısmının oto-immun (yani bağışıklık sistemindeki hucrelerimizin kendi hucre, doku veya kendi yapılarımıza saldırdığı anormal durum) hastalık tipinde olduğu duşunulmektedir. Oto-immun hastalıklarda uygulanacak olan tedavi yaklaşımı kişinin, immun sisteminin dengeli bir şekilde baskılanması ile sağlanabilir. Ancak dengeli bir immun sistem baskılanması her zaman cok da kolay olmamaktadır. Hastanın genel immun cevabına cok da zarar vermeden uygulanabilecek olan bazı yaklaşımlar olup, bu tedavi modelleri urtikerli hastalarda da fayda sağlamaktadır. Bu tedavi tecrubeleri aşağıda sırlanmıştır.
Plazmaferez (Kanın sıvı kısmının değiştirilmesi)
Plazmaferez ozel bir cihaz aracılığı ile kişinin kanının alınması ve kandaki sıvı kısımın (plazma) alınıp, hucrelerin ellenmeden, bu plazmanın başka şekilde takviye edilerek kişiye geri verilmesine dayanan bir tedavi yontemidir. Bu yontemde kişinin kendisinin IgE tipindeki antikorları ya da bu antikorların reseptorlerine karşı gelişmiş olan oto-immun IgG tipindeki oto-antikorların temizlenmesi sağlanır. 2 ay ard arda yapılan plazmaferez uygulamalarında ciddi iyi yanıtlar alındığına dair literatur verileri bulunmaktadır (1).
Siklosporin
Uzun sureli kortizon kullanılan ve ciddi yan etkiler nedeniyle tehlike altına giren hastalar icin bir başka alternatif tedavi modeli de siklosporindir (2). Bu ilac normalde organ nakli hastalarında nakil edilen organın atılmaması (toleransı) icin kullanılan ozel bir bağışıklık sistemi baskılayıcısıdır. İlac esasen vucudun bağışıklık sisteminin en temel elemanları olan T lenfositleri baskılamaktadır. Bunu da T lenfositler icindeki bir takım mesajcı proteinlerin uretimin baskılayarak yapmaktadır. Bununla birlikte kurdeşen gibi hastalıklarda ciddi rolleri olan bazofil ve mast hucresi dediğimiz alerjik hucrelerin patlamasını ve iclerinden histamin ve benzeri zararlı, alerjik maddelerin cıkmasını engeller. Tum bunlara rağmen siklosporinin hic de masum olmayan bir ilac olduğunu soylemek abartılı olmaz. Bu ilacı kullanırken ciddi hipertansiyon şeklinde bir yan etki dışında bobrek yetmezliği bir yan etki acısından kanda ure, kreatinin tetkikleri yanında rutin idrar tetkikleri ile hastayı cok sıkı takip etmek gerekmektedir (3).
Hidorksiklorokin ve Doksepin
İki ilac da endikasyonları dışı kullanılmaktadır. Hidroksiklorokin esasen sıtma icin kullanılan bir ilac olup, sıklıkla modern tıpta romatizmal hastalıkların tedavisinde de kullanılmaktadır. Deri bulguları da olan romatolojik hastalıklarda oldukca iyi sonuclar elde edilen bu ilac kronik urtikerli vakalarda da antihistaminiklerle kombine edilip bazı iyi sonuclar alınmaktadır.
Doksepin esasen bir psikiyatrik ilactır. Normalde anti-depresan ve stres giderici etkileri var olan bu ilacın bazı kronik urtikerli vakalarda antihistaminik ve kortizon tedavilerine eklendiğinde iyi sonuclar alınabilmektedir.
Ancak her iki lac icin cok daha geniş seri ve tecrubelere ihtiyac vardır.
Takrolimus
Takrolimus da siklosporin gibi immun sistemi baskılayıcı bir ilac olup bazı organ nakli vakalarında kullanılmaktadır. İmmun sistemi baskılama ozelliğinden dolayı oto-immun olduğu duşunulen kronik urtikerli vakalarda yapılan bazı calışmlarda iyi denilebilecek sonuclar alınmıştır. Fakat bu ilac, rutin kullanım alanlarında kullanırken ortaya cıkan şupheli kanser vakaları nedeniyle FDA (Amerikan İlac ve Gıda Dairesi) tarafından kara listeye alınmıştır.
IVIG (İntravenoz İmmunglobulin = Damardan antikor kullanımı)
IVIG esasen antikor yetmezliği şeklinde bağışıklık yetersizliği olan vakalarda antikorları yerine koymak icin kullanılan bir preparattır. Bunun dışında bir takım olağan dışı kullanım alanları da vardır. Ozellikle bazı oto-immun hastalıklarda bazı oto-antikorları bloke ettiği icin işe yaramaktadır. Bu tecrubelerden yola cıkarak oto-immun kokenli olduğu duşunulen kronik urtikerli hastalarda kullanılmıştır. Ancak bu tedavi icin ozellikle IVIG cok yuksek dozda kullanılması gerekmekte; bu da maliyet acısından ciddi sorunlar cıkarabilmektedir (4,5).
Omalizumab (Xolair)
Omalizumab, bir biyolojik olarak uretilmiş rekombinant ve insana zarar vermeyecek şekle getirilmiş (humanize) monoklonal bir antikordur. Aslında alerjik hastalıkların mekanizmasında cok onemli rol oynayan IgE tipindeki antikorları bağladığı icin tum alerjik hastalıkların tedavisinde koklu bir cozum yaklaşımı olabileck bir yaklaşım vaat etmektedir (6). Ancak ulkemizde şu an icin sadece tedavisi zor astım vakalarında geri odemesi yapılmaktadır. Ancak dunyanın bir cok ulkesinde alerjik hastalıkların cok erken donemlerinde kullanılması ile ilgili calışmalar vardır. Bunun dışında direncli kronik urtiker vakalarında da kullanılmış ve son derece yuz guldurucu sonuclar elde edilmiştir. Klinik calışmlara gozden gecirildiğinde yalnız zor astım değil, alerjik rinit, kronik sinuzit, anjiyoodem, bulloz pemfigoid ve Hiper-IgE (Job sendromu) vakalarının yanı sıra kronik urtikerde de oldukca iyi sonuclar elde edilmiştir (7).
Benim universite ve muayenehane deneyimlerime goz attığımda yaklaşık 25 astımlı hastamda kullandığım ve son derece iyi sonuclar aldığım zor astım vakaları dışında standart tedavilerle hakim olamadığım 4 kronik spontan urtiker vakamda omalizumab kullandım. Bu vakalar da elde ettiğim sonuclar da inanılmazdı. Universite hastanalerinde bu tedavinin uygulanabilmesi icin sağlık bakanlığından endikasyon dışı ilac kullanımı adına bir onay almak gerekmektedir. Bu tur bir onay alındığında belirli bir katılım payı ile ilac elde edilebilmekte; hastadan hastaya değişmekle birlikte 15 gunde bir ya da ayda bir uygulamalar yapılmaktadır. İlac tarifine gore ozel bir hazırlama şekli olan ve dikkatli hazırlanması ve uygulanması gereken bir ilactır. Bu ilacla ilgili şu ana kadar ciddi bir reaksiyon belirtilmese de protein yapısında bir ilac olduğu icin alerjik reaksiyonlar dahil bir takım problemler uygulama esnasında ve sonrasında gorulebilir. Bu nedenle ilacın uygulaması ve takibi bir immunoloji ve alerji uzmanınca yapılmalıdır.
Kaynaklar:
1- Grattan CE, Francis DM, Slater NG, et al. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronic urticaria. Lancet 1992;339:1078–1080.
2- DiGioacchino M, Stefano FD, Cavallucci E, et al. Treatment of chronic idiopathic urticaria and positive autologous serum skin test with cyclosporine: clinical and immunological evaluation. Allergy Asthma Proc 2003;24:285–290.
3- Fradin M, Ellis C, Goldfarb M, et al. Oral cyclosporine for severe chronic idiopathic urticaria and angioedema. J Am Acad Dermatol 1991;25:1065–1067.
4- Rutter A, Luger TA. High-dose intravenous immunoglobulins: an approach to treat severe immune-mediated and autoimmune diseases of the skin. J Am Acad Dermatol 2001;44:1010–1024.
5- O’Donnell B, Barr R, Black A, et al. Intravenous immunoglobulin in autoimmune chronic urticaria. Br J Dermatol 1998;138:101–106.
6- Mankad VS, Burks AW. Omalizumab: other indications and unanswered questions. Clin Rev Allergy Immunol 2005;29:17–30.
7- Clinical trials.gov: a service of the US National Institutes of Health.Available at: www.clinicaltrials.gov.
Sağlıklı gunler dileğiyle...
Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

[h=2]İzmir Dahiliye uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]