Kraniovertebral bolge oksipital kemiğin alt kısmı ile C-1 (atlas) ve C -2 (aksis) vertebralarını oluşturduğu bolgedir. Bu bolge beldeki lumbosakral bolge gibi omugaların en hareketli olduğu bolgesidir. Bu bolgenin doğuştan ve sonradan oluşan bir cok hastalıkları ileri derece norolojik defisitlere neden olmaktadır. Platibazi ve baziler invaginasyon anomalileri ilk defa 1815 yılında Meckel, Glad Stone tarafından tanımlanmıştır. Ancak 1939 yılında Chamberline klasik radyolojik calışması sonrası tedavi protokolu tedricen gelişmiştir. Bazal acı klivus duzlemini on fosaya birleştren hat olup ( Mc rae 120-140 C, Boogard 118-147 C. İki tip baziller invaginasyon vardır. On tipinde bazio-oksipitin kısalığı, klivusun yatağlığı birlikte platibazi ile beraberdir. Baziler invaginasyonun ikinci tipi olan paramedian baziler invaginasyonda genellikle oksipital kemiğin gelişim bozukluğu ve oksiptal kondiler hipoplazi gorulur. Bu nedenle klivus arka fossaya doğru deplase olmaktadır.
1900 yılları başında bu tip anomalilerinin cerrahi tedavileri posterior yolla dekompresyonlar ve atlas ve ve aksis omurgaların arka kısımları alınıp ve aynı zamanda kemik graft ile fuzyon ameliyatları yapılmış. Ancak bu şekildeki ameliyatlarla redekte olmayan ve onden kemik basısı olduğunda onemli sayıdaki hastada ameliyat sonrası olum ve sakatlıklar gorulmuştur. Son yıllardaki nororadyolojideki ve noroanestezideki yenilikler ve mikrocerrahi tekniklerin gelişmesi kafa kaidesi ve kranio-vertebral birleşke anomalilerinin cerrahi tedavisinde onemli katkılar sağlanmıştır.
Tedaviyi ilgilendiren faktorler
1: Reduktabilite
2: Kompresyonun mekaniği ve basının yonu
3: lezyonun sebebi (baziler invaginasyon, romatoid artrit, paget hastalığı)
4:Ossifikasyonun varlığı ve belirgin doğumsal anomalilerde efiziel buyume
Tanım
Baziler invaginasyon primer gelişimsel bir bozukluk olup boyun omugalarının kafa kaidesine doğu yer değiştirmesidir. Bazen atlasın fuzyon defektleri veya blok veretebra gibi bolgenin gelişmsel anomalilerle birliktedir. Baziler invaginasyon, baziler impresyon ve platibazi gibi tıbbı terimler aynı anlamda değillerdir.
Baziler invaginasyon bir gelişimsel defekt sonrası ust servikal omurgaların kafa kaidesi icerisine doğru yer değiştirmesi soz konusudur. Bu gelişimsel kemik anomalilerinde atlasın oksipitalizasyonu ve blok vertebra anomalilerle birlikte gorulmektedir. Kraniovertebral birleşke anomalilerinin % 25-30 da beyincik sarkması ve sirengomyeli birlikte gorulmektedir.
Baziler impresyon terimi kafa tası kemiklerindeki yumuşamalar nedeniyle sekonder veya sonradan olaylara verilen tıbbı addır. Spazmodik tortikolis ve osteomalasi gibi hastalıklar ve romatoid artit de atlasın lateral kitlesindeki erozyonlar sonrası baziler impresyon oluşur. Bu hastalıklardan başka hiperparatiroidism, paget hastalığı ve osteogenezis imperfakta, rikets hastalığı, omurgaların stabiliteyi etkileyen veya etkilemeyen iltihabi hastalıklar sebebler arasındadır.
Platibazi terimi anterior kafa kaide planı ve klivusun oluşturduğı anormal bazal acıya verilen terimdir. Tek başına platibazi şikayet ve bulgu vermemektir. Platibazi aynı anda baziler impresyon ile birlikte bulunmaktadır. Direkt servikal lateral grafilerde bazı referans noktaları tanımlanmıştır. Odontoid proces bi-mastoid hattı 10 mm den fazla gecmemelidir. Chamberline hattı sert damaktan foramen magnunum posterior kenarına uzanan cizgidir. Chamberline hattı odontoid proces 2.5 mm fazla gecmemelidir. Foramen magnum effektif sagital capı 19 mm den az olduğunda norolojik defisitler gorulmektedir. Baziler invaginasyonla birlikte beyincik sarkması sık gorulur. Genc adelosanlarda 12-14 yaşları arasındakilerde reduktabil kraniovertebral birleşke anomali vardır. İrreduktabl baziler invaginasyonla birlikte beyincik sarkmasında ilk defa ağız yoluyla dekompresyonuyla ameliyat edilmiştir. Ancak bu ameliyat yapılmadan posterior yolla dekompresyon yapılan hastalarda iyileşme yerine ilave yeni norolojik defisitler ortaya cıkmıştır. Bu nedenle oncelikle ventral baskı kaldırıldıktan sonra posterior fossa dekompresyonu ve BOS dolanımı duzeltilmelidir. Paget hastalığı birlikte baziler impresyonun birlikte gorulme oranı oldukca yuksektir ve genellikle 40 yaşında sonra şikayet vermektedirler.
Romatoid artit hastalarda lateral atlanto-aksiel eklemlerin kafa tası icerisine doğru kayması sonrası oksipito atlanto aksiel insitabiteye neden olmaktadır. Burada odontoid proces yukarı doğru vertikal olarak kaymaktadır. Bundan başka nedenler arasında psoriazis, sistemik lupus eritamatozis, spazmatik tortikolis, kronik travmalar sayılmaktadır.


Teşhis
Kranio-servikal birleşkenin değerlendirilmesinde oncelikle servikal MR onemli bir test yontemidir. Ancak bu bolge kemik yapılarının değerlendirilmesinde MR yetersiz kalmaktadır. Servikal bolgenin fleksion, ekstansion gibi dianamik grafileri yapılmalıdır. Boyun kemikleri reduksiyonunda MR uyumlu halo cihazları ile boyun traksion omurgaların dizilimini duzeltmede oldukca onemlidir. Ozellikle 3 boyutlu ince kesitli boyun bolgesinin Bigisayarlı Tomografi testi teşhisde onemlidir.
Tedavi
Kranioservikal vertebraların anomalilerin tedavi prensipleri redukte olabilen lezyonları reduksiyonu ve stabilizasyonu yapılmalıdır. Redukte olmayan lezyonlarda ise normal dokuların dekompresyonu ve oluşacak institabilite icin stabilizasyon yapılmalıdır. Akut travmatik atlanto aksiel dislokasyonlarda, ligamen yırtıklarında ve post enflamatuar bağlı insitabiltelerde sadece immobilizasyon yeterlidir. Traksiyon veya halo traksiyon kullanılır bu şekilde immobilizasyonla 2-3 ay icerisinde fuzyon oluşursa ileri tedaviye gerek yoktur ancak fuzyon oluşmayanlarda ise posterior yolla cerrahi planlanmalıdır.
Onden bası olan hastalarda transoral ve transfarengeal yaklaşım etkili bir yoldur. Boyle bir ameliyat yapılan hastaların coğunda posterior oksipito servikal fuzyon ameliyatları gerekmektedir. Romatoid artritli hastada odontoid proces foramen magnum icerisine 20 mm den fazla herniye olursa servikal traksionla kraniovertebral birleşke omurgaların dizilimi duzeltilmesi başarısız olacağından narkoz eşliğinde halo iskelet traksiyonla oncelikle omurganın reduksiyonu yapılmalıdır.
Sonuc olarak
kraniovertebral birleşke anomalileri oldukca kompleks hastalıklardır. Bunların oncelikle doğuştan veya sonradan gelişen hastalıkları cok iyi ayır etmek gereklidir. Kemik basılarını yonu ve tipi cok iyi elimine eilmelidir. Klinik şikayet verip vermemesine gore her bir hasta cok detaylı incelenmeli ve karar verilmedir. Eğer yeterli tetkik ve ediklmeden yapılan hasta değerlendirmeleri yetersiz olacaktır. Şikayet veren baziler invaginasyonlar tedavi edilmelidirler.

[h=2]İstanbul Beyin Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]