Her turlu tedaviyi denemeye rağmen sperm tahlillerinde olgun hucre cıkmayan ve kanal tıkanıklığı bulunmayan azoospermik erkeklerin yaklaşık yarısında mikroTESE ile testisler ameliyat edildiğinde tup bebek icin yeterli sayıda ve kalitede olgun hucre bulunabilir. Ama ya bulunamazsa?
Daha once bir kez TESE yapılmış ama sperm bulunamamış erkeklerde kanıtlanmış ve herkes tarafından kabul edilen bir tedavi şeması yoktur. Ama calışmalar yoğun şekilde devam etmekte. Dunyanın değişik merkezlerinde farklı tedavi alternatifleri uygulanmakta olup, başarılı sonuclar alındığı da bildirilmiştir. Bunlarda varsa varikoselin duzeltilmesi, hormonal değerlerin durumuna gore FSH ya da hCG hormonları ile testislerin uyarılması ya da testosteron/ostrojen oranını duzeltmeye yonelik tedaviler ile sperm cıktığını ve gebelik sağlandığını gosteren calışmalar var.
Eğer ilk TESE’de olgun sperm hucresi, yani spermatozoa bulunamamışsa, yukarıda saydığımız tedaviler yapılırken her ay erkeğin hormonal durumu değerlendirilir. Ozellikle FSH, LH, Testosteron ve Estradiol hormonları yakından takip edilmelidir. 2 ay aralıklarla da sperm muayenesi yapılır. Ancak buradaki sperm incelemesi standart sperm testine benzemez. Tam olgunlaşmamış sperm serisi hucreler arandığı icin, bazı ozel tekniklerle analiz edilmesi gerekir. Cunku incelemede yuvarlak ya da elonge spermatid dediğimiz tam olgunlaşmamış sperm serisi hucreler gorulurse, bunlarda TESE ile olgun sperm hucresi spermatozoa bulma şansının da olduğu anlaşılır (Yeung 2007, Koscinski 2005, Amer 2001, Ezeh 1998).
Ornek vermek gerekirse; daha once TESE ile olgun sperm hucresi bulunmayan ve sperm gelişimi duraklamış olan secilmiş azospermi olgularında 6 ay sureyle FSH ve hCG hormonları ile kontrollu stimulasyon yapıldığında, ikinci TESE’de %22’sinde olgun sperm cıktığı, bunların %27’sinde de gebelik sağlandığı bildirilmiştir (Selman 2006). Benzer şekilde biz de bir grup secilmiş nonobstruktif azoospermi olgusunda 3 ay FSH tedavisinin mikroTESE sonucunda sperm elde etme oranlarını %33’den %64’e cıkardığını gosterdik (Aydos 2003).
Testislerin hormonla uyarımı konusunda bir diğer yontem olarak, ilk TESE’de sperm bulunamayan ama arkasından 3-6 ay hCG hormon tedavisi verilip TESE’nin tekrarlanması durumunda erkeklerin %21’inde olgun sperm hucresi bulunduğu da gosterilmiştir (Shiraishi 2011). Aynı tedavi şeması ile sonuc alındığı başka otorlerce de onaylanmıştır (Zhang 2007, Schlegel 2009). Butun bu sonuclar, tedavi ile testislerde olgun sperm hucresinin bulunması durumunda soz konusudur. Bir de olgun spermin bulunmadığı olgular vardır.
Olgunlaşmasını tamamlamamış ama son evreye gelmiş sperm hucresine spermatid denilir. Bunların da en gelişmişi elonge spermatiddir. Daha erken evre olanı ise yuvarlak spermatid olarak bilinir. Aşağıda bu durumda yapılan uygulamalar konusuna değineceğiz.
Tedavi ile ister menide isterse TESE sonrası testislerde elonge spermatid dediğimiz ve olgunlaşma aşamasını tamamlamamış hucreler bulunursa bunlar da tup bebekte kullanılabilirler. Bunların tup bebek başarısı en fazla %13 ve 21 olarak bildirilmiştir (Mansour 2003, Zitizmann 2006). Coğu olguda dollenme gelişmiyor olsa da, eğer hucre secimi iyi yapılırsa, elonge spermatidlerin tup bebekte kullanılması kabul edilebilir bir uygulamadır. Zaten gunumuzde kok hucre konusunda surdurulen en onemli uğraşlardan biri de, işte boyle tam olgunlaşmamış hucrelerin alınarak, laboratuar ortamında olgunlaşmasını sağlamaktır. Ancak henuz laboratuar ortamında insan kok sperm hucrelerinin olgunlaştırılıp tup bebek yapılması başarılmış değildir. Hayvan deneyleri ise bu konuda oldukca umut verici yonde devam etmekte.
Buraya kadar anlatılanlar, ilk TESE ile sonuc alınamayan olgularda, 3-6 ay kontrollu tedavi verildikten sonra mikroTESE’nin tekrar yapılması durumunda, sperm bulma ve tup bebeğe gecme şansının devam ettiğini gostermesi bakımından onemlidir. Ancak unutulmaması gereken husus, hucre olgunlaşması ne kadar az ise, başarının da o kadar duşuk olacağıdır. Dolayısıyla coğu zor olguda tum uğraşlara rağmen bir sonuc elde edilememekte. Tedaviye başlamadan once bunların detaylı olarak aydınlatılması, ciftin beklentisi ve morali bakımından son derece onem taşır.
Azopsermi olan ve tedaviye rağmen ne menide ne de defalarca yapılan TESE ile testislerde olgun spermatozoa ya da tam olgunlaşmamış spermatid hucrelerinin bulunamadığı durumlarda bu gun hangi aşamadayız?
Bu konuda hayvan calışmaları son derece yoğun devam etmekte. Gectiğimiz sene Japonya’dan bildirilen bir calışmada (Sato 2011), fare testislerinden alınan en erken evre kok hucreleri laboratuar ortamında olgun sperm hucrelerine kadar geliştirilebilmiştir. Hatta bu hucreler ile tup bebek yapıldığında sağlıklı yavruların dunyaya geldiği de gorulmuştur.
Aynı grubun daha ilginc bir calışması ise, sperm kok hucrelerinin testisi boş olan başka bir hayvanın testisine yerleştirilmesini takiben, alıcı hayvanın testisinde sperm uretiminin başladığını ortaya koymuştur. Yine bu hucreler tup bebekte kullanılarak sağlıklı yavrular bile doğurtulabildi (Sato 2011). Bu calışmaların onemi, testislerde sperm uretiminin duraklaması durumunda, ki buna infertil olgularda cok sık rastlıyor ama ne yazı ki her zaman tedavi edemiyoruz, kok hucrelerin alınıp laboratuarda olgunlaştırılabileceği ve hatta başka sperm kok hucrelerinin testise nakledilmesi ile sperm yapımının sağlanabileceğidir.
Bu konuda en son uygulama ise bu yıl icinde bildirildi. Sperm uretimi olmayan balıkların testislerinden kok hucreler alınıp, laboratuarda bir sure beslendikten sonra yeniden aynı hayvanın derisi altına yerleştirildiğinde, aynen testiste olduğu gibi sperm uretimi devam etmekte, hatta tup bebek ile yavru bile doğabilmekteydi (Kawasaki 2012).
Gelelim insana. Yukarıdakilerin hepsi hayvan calışmaları. İlk uygulamalar olmakla birlikte testislerdeki kok hucreler kullanılarak tup bebek yapıldığında sağlıklı yavru doğabileceğini acık olarak gostermekte. Bunlara dayanılarak insan uzerinde de bazı araştırmalar yapılmakta. Burada en onemli sorun, icinde sperm bulunmayan testiste kok hucreleri ayırt edip, toplayabilmek. Oyle ya, testis icinde spermden başka da cok sayıda hucre bulunmakta. Eğer bu kok hucreleri tanıyıp, elde edebilirsek, aynen yukarıdaki hayvan deneylerinde olduğu gibi belki olgunlaştırıp, tup bebekte kullanabiliriz.
İnsan testisinde sperm kok hucrelerinin detaylı şekilde tanınıp, ayırt edilebilmesi ancak bu yıl icinde başarılabildi. Sperm uretiminin hic olmadığı testis dokuları alınıp, laboratuarda bazı enzimlerle parcalandıktan sonra, manyetik ortamda yuzeyel markırlarına gore ayrıştırıldı (Zupping 2012). Boylece sperm kok hucreleri elde edilebildi. Bundan sonra sıra, bu kok hucrelerinin laboratuarda olgunlaştırılmasına geldi.
Bundan sonraki aşama, yukarıda da anlattığımız teknikle secilip testislerden alınan kok sperm hucrelerinin klinikte kullanılması. Konuyla ilgili kısıtlı sayıda da olsa calışma mevcut. İşte, testislerin calışmamasına bağlı azospermisi olan bir grup erkekte testisten kok hucreler alınıp laboratuarda bir sure beslendiğinde, tam olmasa da bir seviyeye kadar gelmiş sperm hucreleri elde edilebildi. Daha sonra bunlarla tup bebek yapıldı. Embriyo oluştu ama ne yazık ki bu embriyo fazla ilerleyemedi (Hum Reprod 2005).
Netice olarak, insanda TESE ile olgun sperm hucresi bulunamaması durumunda tesislerden olgunlaşmamış kok hucrelerin alınıp, laboratuar ortamında olgunlaştırılması ve bundan da tup bebek yapılması konusunda deneysel anlamda oldukca sevindirici ilerlemeler kaydedildi ama henuz klinikte uygulama başlamış değil.
Testisinde kok hucrenin bile bulunmadığı olgularda durum nasıl? İnsan vucudunda pluripotent dediğimiz bazı kok hucreler vardır ki, bunlar uygun ortamlarda beslendiklerinde değişik organlara farklılaşabilirler. İşte, bu uygulama acaba azoospermik erkelerde de bir sonuc verir mi umidiyle son yıllarda embriyonik kok hucre adı altında calışmalar başladı. İcinde bulunduğumuz yılda bunun guzel bir orneğine şahit olduk. Yine farelerde sinir kok hucresi alınıp laboratuarda bir sure beslendiğinde sperm serisi hucrelere farklılaştığı goruldu. Hatta bu hucreler hayvanın derisi altına yerleştirildiğinde ilerlemesine devam bile etti (Yang 2012). Bunlar değişik calışmalarda tup bebekte de kullanıldılar.
Gelelim insana. Acaba vucudumuzun testis dışında herhangi bir hucresi alınıp, kok hucre olarak kullanılsa, bundan sperm yapabilir miyiz? Gectiğimiz sene bu konuda guzel bir araştırma bildirildi (Panula 2011). Henuz birkac gunluk insan embriyosundan secilerek alınan kok hucreler laboratuar ortamında beslendiğinde spermatid aşamasına kadar olgunlaşabildiler. Daha da ilginci, vucudun bağ dokusundan alınan hucrelerin icine, virusler aracılığı ile bazı genler yerleştirildiğinde (viral vektor gen programı) ve ortama konulan BMI gibi aracılarla uyarıldığında da benzer olgunlaşma sağlanarak, spermatide kadar geliştirilebildiler. Artık sıra bunların tup bebekte kullanılmasına geldi.
İşte kok hucre konusunda gelinen en son aşama bu. Sırada, bir dereceye kadar olgunlaştırılması başarılmış sperm hucrelerinin klinikte kullanılıp, sağlıklı cocukların doğduğunun gosterilmesi. Ne zaman mı? Belki yarın belki de goremeyeceğimiz kadar uzak bir zamanda!

[h=2]Ankara Urolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]