KOKLEAR İMPLANTASYON ( BİYONİK KULAK )
Koklear implantlar işitme cihazından yeterli fayda gormeyecek kadar işitme kaybı olan hastaların işitme rehabilitasyonunda kullanılan cok gelişmiş elektronik cihazlardır. Bu cihazlar ses enerjisini elektrik enerjisine cevirerek ic kulakta direkt olarak işitme sinirinin elektriksel olarak uyarılmasını ve bu şekilde kişinin yeniden duymasını sağlarlar. Koklear implantlar başlica iki kısımdan oluşur. Ameliyatla kulak icerisine yerleştirilen ic parca ve kulak arkasına tıpkı bir işitme cihazı gibi takılan dış parcadan oluşur. Dış parca ile ic parca bir mıknatıs sistemi ile temas eder.
Koklear implant ic kulaktaki işitme organının gorevini ustlenir. Bu nedenle koklear implant ameliyatının yapılabilmesi icin hastada implantın yerleştirilebileciği bir ic kulak ve sağlam bir işitme siniri olması gerekir.
İşitme dil ve lisan gelişimi icin cok onemlidir. Kişinin konuşulanları anlaması ve konuşmayı oğrenmesi icin normal bir işitme gereklidir. Bu yuzden işitme kaybı olan cocuklarda işitmenin hızlı bir şekilde rehabilitasyonu cok onemlidir.
KOKLEAR İMPLANT KİMLERE TAKILIR
Doğuştan ileri derecede işitme kaybı olanlar: doğuştan işitme kaybı olan cocuklarda işitme kaybının erken tanılanması cok onemlidir. Cunku dil ve lisan gelişimi icin cocuklarda kritik bir sure vardır. Bu surede 2 yaş civarındadır. Bu nedenle işitme kaybı ileri derecede olan bebeklerde en ideal ameliyat zamanı 1 yaş civarıdır. 1 yaşında koklear implant ameliyatı olan cocuklarda normale yakın bir işitme elde edilmesi ve dil lisan gelişiminin olma ihtimali %95 in uzerindedir. 1-2 yaş aralığında yapılan ameliyatlarda da sonuclar son derece yuz guldurucudur. 2 yaşından sonra başarı oranı azalmaya başlamaktadır. 4 yaş civarı ise kritik yaş kabul edilmektedir. Cunku doğuştan işitme kaybı olup hicbir dil gelişimi olmayan cocuklarda 4 yaştan sonra koklear implant yapıldığında başarı elde etmek pek mumkun değildir. Bu durumun tek bir istisnası vardır. Eğer cocuk 4 yaştan buyuk olmasına rağmen bir miktar dil gelişimi varsa o zaman koklear implanttan fayda gorme şansı olabilir.
Daha sonradan ortaya cıkan işitme kayıpları: yetişkin kişilerde ve dil lisan gelişimini tamamlamış cocuklarda ortaya cıkan ileri derecede işitme kayıplarında da koklear implant ameliyatları yapılır. Aslında bu gurup koklear implanttan en iyi fayda goren guruptur. Eğer işitme kaybı oluştuktan kısa bir sure sonra ameliyat yapılırsa bu kişiler daha cihazın ilk kullanımından itibaren işitmelerine kavuşur ve genellikle konuşulanları anlarlar. Ancak aradan uzun yıllar gecmesi implant başarısını azaltacaktır. Eğer işitme kaybının oluşmasından 10 yıldan uzun bir sure gecmişse bu kişilerinde implanttan fayda gorme şansı cok azalır. Bu nedenle ameliyatların mumkun olduğunca kısa surede yapılması gerekir.
İŞİTME KAYIPLI BİR BEBEKTE KOKLEAR İMPLANTASYON SURECİ NASILDIR
Ulkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından ulusal yenidoğan işitme taraması yapılmaktadır. Butun doğan bebekler ilk bir ay icerisinde işitme taramasından gecmektedirler. Bu tarama sırasında işitme kaybı şuphesi olan bebekler ileri tetkiklerin yapılarak işitme kaybının tanısının kesinleşmesi icin uygun merkezlere gonderilir. Bu merkezlerde detaylı incelemeler sonrasında işitme kaybı tanısı kesinleştirilir. Bundan sonra bebek hemen işitme cihazı kullanımına ve eğitim programına başlatılır. Bebek koklear implantasyon programına alınır ve takip edilir. 1 yaş civarında bebeğin işitme cihazından yeterli oranda istifade etmediği anlaşılırsa bebek ameliyat edilerek koklear implant yerleştirilir. Ameliyattan yaklaşık 1 ay sonra dış parca takılarak cihaz aktive edilir ve ayarları yapılır. Bu cocukların dil ve lisan gelişimi icin ozel eğitim almaları gerekir.
KOKLEAR İMPLANT AMELİYATI KİMLERE YAPILMAZ
İşitme kaybı olmasına rağmen işitme cihazından yeterli fayda goren kişilere yapılmaz.
İc kulak yapısı ileri derecede bozuk olan ve/veya işitme siniri olmayan kişilere yapılmaz ( Bu hastalara beyin sapı implantı yapılır ).
Doğuştan işitme kayıplı olup 5-6 yaştan buyuk olan ve hicbir dil gelişimi olmayan cocuklara yapılmaz
Erişkin donemde işitme kaybı gelişen ve uzerinden 10-15 yıldan fazla gecmiş kişilere yapılmaz.
KOKLEAR İMPLANT AMELİYATLARININ RİSKİ VARMIDIR
Butun cerrahi işlemlerin belirli oranda riskleri vardır. Koklear implant ameliyatınında elbette bazı riskleri mevcuttur. Bunlar:
Anesteziye bağlı riskler: cok cok ender oluşan durumlardır ve herhangi bir ameliyattaki risklerle aynı orandadır.
Yuz felci riski: yuz sinirinin cerrahi bolgeden gecmesi nedeniyle cok ender olarak yuz felci gelişebilmektedir. Bu oran %1 den daha azdır
Beyin sıvısı kacağı: ameliyat sırasında ic kulak acıldığı icin ender olarak hastalarda ameliyat sonrası beyin sıvısı kacağı olabilmektedir. Bu sorun daha cok ic kulak yapısında bozukluk olan hastalarda olmaktadır.
Menejit gelişimi. Bu hastalarda ic kulak acılması nedeniyle cok ender ameliyat sonrası menenjit gelişme riski vardır. Bu nedenle tum koklear implant hastaları ameliyattan once menejit koruması icin aşılanırlar
Cihazın bozulma riski: bu cihazlar elektronik cihazlar olması nedeniyle bazı hastalarda yıllar icerisinde cihaz bozulabilmektedir. Bu oran %1-3 civarındadır. Ancak bozulan cihaz ameliyatla sorunsuz olarak yenisi ile değiştirilebimektedir.
EK SORUNU OLAN COCUKLARDA KOKLEAR İMPLANTASYON
Gunumuzde koklear implantasyon adaylarının secimindeki odyolojik kriterler herkesin uzerinde hemfikir olduğu şekilde belirlenmiştir. Ancak bazı adaylarda ceşitli organik ya da psikolojik bozukluklar işitme kaybına eşlik etmekte ve bazen koklear implantasyon icin konraendikasyon oluşturabilmektedir. Bu gibi durumlara ek handikap adını vermekteyiz. Gallaudet universitesi ek handikap terimini şu şekilde acıklamaktadır: “ işitme kayıplı bir cocuğun eğitimini daha kompleks bir hale getiren herhangi bir fiziksel, zihinsel, duygusal ya da davranışsal bozukluk”. Dunya sağlık orgutu ise 1980 de bu alanda 3 kategoriden bahsetmektedir: 1- impairment (bozukluk, eksiklik)—psikolojik ya da anatomik yapıda herhangi bir kayıp ya da anormallik, 2- disability (sakatlık)—insanlar icin normal kabul edilen aktiviteleri gercekleştirmede kısıtlılık ya da yapamama, 3- handicap (Engel)—o kişi icin normal olması gereken bir şeyin eksiklik ya da sakatlık nedeniyle gercekleştirilememesinden kaynaklanan dezavantaj (1).
İşitme kayıplı cocukların yaklaşık %30-40ı işitme engelinin yanı sıra ceşitli ek handikaplara sahiptir. En sık rastlanılan ek handikaplar şunlardır: Mental retardasyon, oğrenme bozuklukları, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozuklukları, gorme bozuklukları, serebral palsi, ortopedik bozukluklar ve diğer fiziksel ozurler (2). İlk yıllarda ek handikapların varlığı koklear implantasyon icin kontraendikasyon kabul edilirken, implant teknolojisindeki gelişmeler, artan cerrahi ve eğitim tecrubesi neticesinde artık bircok merkezde ek handikaplı cocuklara da koklear imlantasyon yapılmaktadır ( 2-4). Fakat buna rağmen literaturde hala ek handikaplı cocukların koklear implantasyonu ile ilgili bir konsensus yoktur. İşitme kaybının tek engel olduğu bireylerde implantasyon kararı elde edilecek fayda ile kararlaştırılmalıdır. Ancak ek handikaplılar icin sağlanacak fayda konusu tartışmalıdır. Sağlanacak fayda sadece dil ve lisan gelişimindeki başarı olarak mı ele alınmalı yoksa psikososyal gelişim ve yaşam kalitesindeki artış goz onunde bulundurulmalı mıdır? Gercekte, ek handikaplı cocuklar, dil ve lisan gelişimi konusunda işitme kaybı dışında ek problemi olmayan cocuklara gore daha duşuk skorlara sahiptir ve sadece sınırlı sayıda bir kısmı dil ve lisan gelişimi gosterebilmektedir (2). Hamzawi ve ark (3) ek handikapı olan koklear implantlı 10 cocukta EARS test bataryası sonuclarını yayınlamışlar ve cocukların buyuk kısmının duzenli implant kullanıcısı olduğunu belirtmişlerdir. Calışma sonucunda koklear implantın multi-handikaplı cocuklarda hem cocuk hem de aile icin belirli oranlarda fayda sağladığını belirtmişlerdir. Yakın zamanda Berretini ve ark (5) koklear implantasyon uyguladıkları 23 ek handikaplı cocuğun sonuclarını yayınlamışlar ve hastaların hepsinin implanttan belli olcude fayda gorduklerini belirtmişlerdir.
Ek handikapların varlığı cerrahi oncesi değerlendirme, cerrahi sonrası rehabilitasyon ve izlemle ilgili ozel problemleri de beraberinde getirmektedir. Multidisipliner bir yaklaşım uygulanmalı, ozellikle norolojik ve noropsikiatrik değerlendirmenin itina ile yapılması gereklidir. Buna rağmen oğrenme bozukluğu, mental retardasyon, otizm gibi hastalıkların cok genc yaştaki cocuklarda tanılanması guc olabilir ya da henuz bulgu vermeyebilir. İmplant yaşının giderek daha da kuculduğu goz onune alınırsa cerrahi oncesi değerlendirmenin ve aileyi bu konuda bilgilendirmenin onemi daha iyi anlaşılacaktır. Aileye işitme kayıplı cocukların yaklaşık ucte birinde ek handikaplar bulunduğu ve bunun cocuk belirli bir yaşa gelene kadar bulgu vermeyebileceği belitilmelidir. Bunun yanı sıra ek handikapların varlığının koklear implant başarısını etkileyebileceği de belirtilmelidir(5).
Bilişsel gerilik ve oğrenme zorluğu ile ilgili ek handikaplar:
Litearurdeki genel kanı hafif ve orta derecedeki mental retardasyonu olan cocukların koklear implanttan fayda goreceği yonundedir. Daneshi ve Hassanzadeh’ in (2) yaptı bir calışmada hastaların implant oncesi ve sonrası işitsel algı skorları karşılaştırılmış ve hafif derecede mental retardasyonu olan 8 hastada implant oncesi 2.75 olan işitsel algı skoru implant sonrası 45 e cıkmış, orta derecede mental retardasyonu olan 5 hastada ise implant oncesi 2.8 olan işitsel algı skoru implant sonrası 37.2 ye cıkmıştır.
Yakın zamanda Holt ve Kirk (6) prelingual işitme kayıplı 69 koklear implantlı cocuk uzerindeki calışmalarını yayınladılar. Bu calışmadaki cocukların 19 u bilişsel gecikmesi olan ve diğerleri ek handikapı olmayan cocuklardan oluşmaktaydı. Tum takip suresi boyunca her iki guruptaki cocuklarda dil ve lisan gelişiminde belirgin ilerleme tespit edilmiştir. Ancak bilişsel gecikmesi olan gurupla diğer sağlıklı cocuklar arasında gerek alıcı dil gelişimi gerekse ifade edici dil gelişimi acısından belirgin bir farklılık izlenmiştir. Bilişsel gecikmesi olan gurubun skorları daha duşuk elde edilmiştir. Calışmacılar bu calışma sonucunda hafif derecede bilişsel gecikmesi olan cocukların koklear implanttan fayda gorduklerini ancak bu faydanın sağlıklı cocuklara gore daha duşuk oranda olduğunu belirtmişler ve bu cocuklara implant yapmanın uygun olacağı sonucuna varmışlardır. Benzer şekilde Berrettini ve ark (5) da mental retardasyonu olan 10 koklear implantlı cocuğun değerlendirilmesinde sonucların tatminkar olduğunu bildirmişlerdir. Tum cocukların implantı surekli olarak kullandıklarını ve hastaların yarısının acık-uclu algılama yeteneği geliştirdiklerini belirtmişlerdir. Sadece 2 hastanın konuşarak iletişim kurmayı başarmasına rağmen tum hastaların iletişim becerilerinde fayda sağlandığını tespit etmişlerdir.
Motor Gelişme Geriliği:
Edward ve ark (7) cocukların genel gelişim ve bilişsel gelişim duzeylerinin implant sonrası dil ve lisan gelişim duzeyinin en onemli belirleyicisi olduğunu bildirmişlerdir. Belirgin gelişme geriliği olan hastalarda sonuclar cok kotu iken hafif geriliği olan hastalarda sonuclar yuz guldurucu olmaktadır. Amirsalari ve ark (8) 2011 yılında yayınladıkları calışmada hafif ve orta derecede motor gelişim geriliği olan prelingual işitme kayıplı 28 cocuk ile gelişim geriliği olmayan prelingual işitme kayıplı 234 cocuğun koklear implant sonrası dil ve lisan gelişimini karşılaştırmışlardır. Her iki gurup arasında CAP (categories of auditory perception scales) ve SIR (Speech Intelligibility Rating) skorları acısından bir fark tespit edilememiştir. Bu nedenle calışmacılar hafif ve orta derecede motor gelişim geriliği olan cocuklara koklear implantasyon yapılabileceğini ve sonucların sağlıklı cocuklara benzer olduğu sonucuna varmışlardır.
Serebral Palsi:
Serebral palsi hareket ve postur bozukluklarını iceren ve genellikle mental retardasyon, konuşma ve beslenme problemleri, gorme ve işitme bozuklukları gibi problemlerle birlikte seyreden kalıcı bir hastalık gurubudur. Serebral palsili hastalarda işitme kaybı gorulme oranı %4-15 dir. Bacciu ve ark (9) yakın zamanda serabral palsili 5 koklear implantasyon olgusunun sonuclarını yayınlamışlardır. Olguların hepside erken tanı almış ve implantasyon oncesi donemde işitme cihazı kullanmış ve sozel iletişimi kullanan olgulardır. İmplantasyon sonrasında olguların hepsinde dil ve lisan gelişiminde belirgin bir artış izlenmiştir. Calışmacılar serebral palsinin tek başına koklear implantasyon icin bir kontraendikasyon oluşturmayacağı sonucuna varmışlardır.
Otistik Spektrum Hastalıkları:
Otistik spektrumdaki hastalıkları olan normal işitmeye sahip cocuklarda dahi ceşitli derecede iletişim bozuklukları ve konuşma guclukleri olmaktadır. Bu nedenle otistik hastalar genel olarak koklear implantasyon icin kontraendike olarak duşunulmuşlerdir. Bu hastalık gurubunda dikkat edilmesi gereken diğer bir hususda implant yaşının erkene cekilmesi nedeniyle implantasyon sonrası bu tanıyı alabilecek hastaların olduğudur. Gunumuz literaturune baktığımızda sınırlı sayıda hastaya koklear implantasyon uygulandığını gormekteyiz. Ancak bu hastaların fayda gorme oranı cok sınırlı kalmıştır (1,2).
Gorme bozuklukları:
Bu guruptaki hastaları 3 kategoride incelemek gerekir: 1- doğuştan gorme kaybı olup daha sonraki yıllarda işitme kaybı gelişen hastalar. 2- doğuştan işitme kaybı olan daha sonraki yıllarda gorme kaybı gelişen hastalar (genellikle Usher sendromlu hastalar bu guruptadır). 3- doğuştan işitme ve gorme kaybı olan hastalar. İlk 2 gurup icin koklear implantasyon sonucları oldukca başarıdır (10). 3. Gurup ise oldukca problemli bir guruptur. Bu cocukların implant sonrası eğitimleride diğer cocuklara gore daha zorludur. Yakın zamanda Dammeyer (11) doğuştan işitme ve gorme engelli 5 hastanın koklear implantasyon sonuclarını yayınlamıştır. Hastaların implantasyon yaşı 2.2 ile 4.2 arasındadır. İmplantasyon sonrası hastaların hicbirisi belirgin bir konuşma dili gelişimi gosterememişlerdir. Ancak butun hastaların iletişim becerilerine koklear implantın cok buyuk faydası olmuş ve aileler tarafından da aynı duşunce belirtilmiştir.
Sonuc olarak gunumuzde ek handikaplı cocukların implantlanması konusunda belirgin bir goruş birlikteliği yoktur. Ancak mevcut literatur koklear implantasyon uygulaması sonrası ek handikaplı cocukların belirgin bir gelişme gosterdiğini, ancak bu gelişmenin ek handikapı olmayan cocuklara gore daha yavaş ve daha duşuk duzeyde olduğunu gostermektedir. Bu cocukların bir kısmı hicbir zaman acık uclu algılama yeteneği gosterememekte ve konuşarak iletişim kurma duzeyine ulaşamamaktadırlar. Ancak bu hastalarda bile gunluk yaşam aktivitelerinin idamesinde ve yaşam kalitesinde koklear implantın cok onemli duzeyde faydası olmaktadır (5).





[h=2]Ankara Kulak Burun Boğaz uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]