Kartagener Sendromu? Situs inversus? Siliyer diskinezi? Ozet literatur taraması
Giriş:
Primer siliyer diskinezi, immotil siliya sendromu veya Kartagener sendromu adları ile de bilinir. Nadir, otozomal resesif gecişli siliyopatik bir hastalıktır. Semptom ve bulguları siliyer hareket bozukluğuna bağlıdır. Siliyalar alt ve ust solunum yollarının mukozasınında, orta kulaklar ve ostaki borusunda, tubalarda bulunan hareketli, tuysu yapılardır. Solunum yollarındaki siliyalar senkron bir şekilde saniyede 7-22 kez supurme şekline hareket ederek mukusun dışarı atılmasına yardımcı olurlar. Siliyalar gorunuşte tuye benzer olsalar da yapıları tamamen farklı hucresel organelleridir. Siliyer harekette bozulma mukusun dışa akışının bozulması ve solunum işlevinde bozulmalara yol acar. Siliyalar ayrıca nitrik oksit uretimi gibi bazı kimyasal sureclerde etkindirler. Bu konu halen onlarca calışma tarafından araştırılmaktadır. Siliyaların yapısı ve işlevi daha iyi anlaşıldıkca primer siliyer diskinezi hastalık sureci daha iyi anlaşılacaktır.
Sınıflaması:
İmmotil siliya sendromu ismi genelde siliyalar hareketli olduğundan terkedilmiştir. Asıl sorun hareketin niteliğindedir. Bazen bu hareket işlevsel olarak etkin olmamakta bazen ise hareketin senkronizasyonu sorunludur. Siliyer diskinezi situs inversus, sinuzit ve bronşiektazi ile beraber seyrettiğinde Kartagener sendromu olarak adlandırılır. Primer siliyer diskinezi hastalarının %50’si Kartagener sınıfına girmektedir.
Tarihce:
PSD ile seyreden semptomlar topluluğu ilk kez 1904’te A.K.Zievert tanımlanmıştır. Hastalığa adını veren Zurich’ten Manes Kartagener yayınını 1933 yılında yapmıştır.
İnsidansı:
Hastalığın gercek insidansı bilinmemektedir. 1/15000 ile 1/32000 arasında tahmin edilmektedir. ABD’de nadir hastalıklar kategorisinde sınıflanmaktadır.
Semptomlar ve bulgular:
Siliyer işlev bozukluğu semptomlarının bir kısmı akciğer, sinusler ve kulaktan mukus ve sekresyonların atılamamasına bağlıdır. Sinuzit, bronşit, pnomoni, otitis media bu semptomların başında gelir. Semptom ve bulguların dramatik olmasına karşın genellikle erken yaşta tanı konulması nadirdir.
Solunum sisteminde progresif hasar kronik sinuzit ve bronşiektazi şeklinde kendini gosterir. Oksuruk, nefes darlığı, superenfeksiyonlara bağlı nefes darlığı sık semptomlardır. Ağır vakalarda alt solunum yolları sıkıntıları akciğer transplantasyonu bile gerektirebilir. Erken tanı durumlarında akciğer bulgularının ilerlemesi tedavi ile başarılı bir şekilde azaltılabilir ve geciktirilebilir.
Sinus’lerde odemli mukoza, tam opasifiye sinusler, nazal polipler, hipoplastik frontal sinusler bazen azalmış koku duyusu izlenmektedir. Sinus hastalığının erken ve agresif tedavisinin gec donem kronik sinuzit oranını duşurduğu duşunulmektedir. Ancak bu oran yeterince belgelenmemiştir.
Hastalarda otitis media’ya sekonder ortaya cıkan işitme kaybı miringotomi, timpanostomi ve tup takılmasına değişken şekilde yanıt verir.
Bazı hastalarda tat ve koku alma duyuları ciddi şekilde etkilenmiş olabilir. Bu durum bazen sinuslerde aşırı mukus birikimine bağlanmaktadır. Diğer hastalarda ise tat ve koku duyuları tamamen normaldır.
Patofizyoloji
Primer siliyer diskinezi genetik bir hastalıktır. Siliyalar hucre dışına uzanım gosteren 5-10 mikron uzunluğunda tuysu yapılardır. Vucutta iki .eşit siliya bulunmaktadır. Motil siliya ve immotil veya primer siliya. Motil siliyalar salınım hareketi yapan nanomakinelerdir, immotil siliyalar daha cok duyu organlarında işlev yaparlar. Bu yazıda aksı belirtilmedikce siliya kelimesinden motil siliya kastedilmektedir. Siliyer diskinezide motil siliyaları ortaya cıkaran yapılardan ic ve dış dynein kolları, santral bolum, radial uzantılar vs. vs. bozuk veya yapısal olarak eksiktir. Bu nedenle siliyadaki aksonem yapısı duzgun hareket yetisinden yoksundur. Siliyaların bireydeki gorevlerini, organizmanın gelişimi, ekstraselluler sıvıların hareketi, hucre hareketi ve reproduksiyon şeklinde ozetleyebiliriz.
Siliyer yapı bir birinden farklı yaklaşık 250-600 proteinden oluşmaktadır. Siliya merkezde olan bir birine protein kopru ile bağlı ikili tubulun ve bunun etrafında bulunan 9 cift tubul’den oluşur. Aksonemler siliya ve flajellaların merkezinde bulunan yapılardır. Periferdeki her cift A ve B tubulunden komşu tubul’e uzanan bir cift dynein kolu bulunmaktadır. İcerideki ic dynein kolu, dıştaki dış dynein kolu olarak adlandırılır. Nexin periferdeki cif tubulleri birbirine bağlar. Işınsal uzantılar merkezdeki cift tubul yapısını periferdeki tubullere bağlar ve yapıya sağlamlık kazandırır. Işınsal uzanımlar baş ve radial uzantı kısımlardan oluşmaktadır. Yapının tamamı plasma membranı tarafından sarılmıştır. Siliyayı hucreye bağlayan kok kısmı yapısal olarak farklıdır. Bu kısım santral cift olmaksızın 9 periferik triplet’ten oluşmaktadır.
Yapının sağlam olmasına karşın siliya hareketini olumsuz etkileyen biyokimyasal ve ultrastrukturel surecler bulunabilir. Bazı proteinler or. dynein kolları, ışınsal uzantılar, santral tubuller eksik veya bozuk olabilir. Siliyalarda yapısal bozukluklar bulunabilir. Orn. dev kokleri olan sentrioller, siliyada icsel yapılrdan birinin tamamen bulunmaması, normal uzunluktan farklı uzunlukta (orn 2 kat uzun) siliyalar. Siliyalardaki işlev bozukluğunu ise hipo ve hiper motilite, duzensiz dizilim, duzensiz ritmde salınım ve duzensiz yonlerde salınım olarak ozetleyebiliriz.
Siliyalar’ın gorevi mukus ve sıvının bulundukları yuzeyde hareket ettirmektir. Kronolojik olarak ilk bozukluklar embriyonal yaşamın erken doneminden itibaren etkisini gosterebilir. Embriyonal donemdeki bozukluğun merkezinde ozelleşmiş monosiliyer yapılar bulunmaktadır. Bu yapılarda normal siliyalarda bulunan merkezi cift tubul bulunmamaktadır, bu yuzden supurme hareketi yerine donme hareketi yaparlar. Bilateral simetriyi oluşturan primitif yarığın anteriyor sonunda bulunan primitif duğumde (Henson duğumu) siliyaların acısı posteriyora doğrudur. Bu siliyaların hareketi embriyonal disk yuzeyinde bulunan Sonic Hedgehog (Shh) proteininin sola hareketine sebep olur. Bu da organizmada sağ ve solun asimetrik gelişmesine yol acar. Hedghog yolu dışında siliyaların embiyogenezde Wnt yolu uzerinde etkileri bulunmaktadır.
Bazı bireylerde sol-sağ dynein proteinini kodlayan genlerde bir mutasyon donmeyen monosiliyer yapılar oluşmasına yol acar. Henson nodunda hareket olmayınca Shh proteini rastgele dağılır. Bu bireylerin yarısında situs inversus gelişmektedir. Situs inversus dekstrokardi olmaksızın gelişebilmektedir. Bu bireylerde aynı zamanda Kartagener sendromu gelişmektedir. primer siliyer diskinezilerin bir kısmında (%6) heterotaksi (karasız situs veya) situs ambiguus gelişir. Bunlar situs inversus ve situs solitus arasında kalan hibrid durumlardır. Situs ambiguus’da polispleni ve aspleni gibi dalak anomalilerine rastlanır. Konjenital kalp anomalileri sıktır. Mide, karaciğer ve (bitişik) surennaller orta hatta bulunabilir.
Nodal monosiliya, PSD ve situs durumları arasındaki ilişki guncel araştırmaların konusudur. Ortada cok sayıda hipotez bulunmaktadır. Bu hipotezler sıklıkla değişmektedir.
Diğer hastalıklar ile ilişkisi
Genetik bilimindeki gelişmeler fenotipik olarak birbiri ile ilintisiz bilinen cok sayıdaki sendrom ve hastalığın aslında benzer genotipik kokenlere dayalı olduğunu ortaya cıkarmaktadır. Primer siliyer diskinezi siliyer bir hastalıktır. Bilinen diğer siliyopatiler icerisinde Bardet-Biedl sendromu, polikistik bobrek ve karaciğer hastalıkları, nefronoftizis, Alstrom sendromu, Meckel-Gruber sendromu ve retina dejenarasyonunun bazı tipleri, erken fetal olumun bir kısmı, bulunmaktadır.
Genetiği
Primer siliyer diskinezi hastalarında farklı 9, 5 ve 7 gibi farklı genlerde mutasyon tanımlanmıştır. Siliyalar yaklaşık 250 proeinden oluşmaktadır, bunların bir kısmını etkileyen genler Primer siliyer diskineziye yol acabilmektedir. Bu acıdan tek bir hastalık değil heterojen bir hastalık grubudur. Ancak bu defektlerin %38’i dış dynein kolunu kodlayan DNAI1 and DNAH5 genlerinde gercekleşir. Uluslararası bir grup bu defektleri sınıflamaya calışmaktadır.


TipOMIMGenLokusCILD1244400DNAI19p21-p13CILD2606763?19q13.3-qterCILD3608644DNAH55pCILD4608646?15q13CILD5608647 ?16p12CILD6610852TXNDC37p14-p13CILD7611884DNAH117p21CILD8612274?15q24-q25CILD9612444DNAI217q25CILD10612518KTU14q21.3CILD 11612649RSPH4A6q22CILD12612650RSPH96p21CILD1361319 0LRRC5016q24.1
Tedavi:
Goğus fizyoterapisinin enfeksiyon oranını azaltmakta, bronşiektazi ilerlemesini yavaşlattığı gosterilmiştir. Mukus klirensini artırıcı onlemler, superenfeksiyonların erken tedavisi akciğer semptomlarının progresyonunu azaltmaktadır. Tedavi coğu zaman semptomatiktir.

Zivert AK (1904). "Uber einen Fall von Bronchiectasie bei einem Patienten mit situs inversus viscerum". Berliner klinische Wochenschrift. 41: 139–141.Kartagener M (1933). "Zur Pathogenese der Bronchiektasien: Bronchiektasien bei Situs viscerum inversus". Beiträge zur Klinik der Tuberkulose. 83: 489–501.
[h=2]İstanbul Radyolog uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın![/h]